护理查房心内.ppt

护理查房 冠心病 李嘉宁 一般资料 35床 刘金堂 男 65岁主诉 病人因 反复胸闷气急15年 加重三月 在当地治疗无效于9月10日步行入院诊断 冠心病 陈旧性肌梗死 心功能 级 高血压3级 2型糖尿病 四史 现病史患者因 反复胸闷气急15年 在当地治疗 考虑急性心肌梗死 予以对症治疗后好转 近三月来心悸胸闷明显 活动后感心前区隐痛不适休息后可缓解 在当地治疗无进展 10日再发胸闷气急症状较前加重 遂来我院查治 既往史既往有 高血压 病史20年 有 糖尿病 病史15年 自述血压 血糖控制良好 否认有 乙肝 肺结核 等传染性疾病史过敏史 自述有磺胺类药物过敏史 否认有食物过敏史家族史 否认家族遗传病史 五方面 饮食 平时饮食规律 低盐 低糖 糖尿病饮食睡眠 住院期间睡眠良好嗜好 无喝酒抽烟嗜好排泄 大小二便均正常活动能力 生活自理 心理状态与社会关系 心理状况 性格开朗对疾病有所认识 对预后担忧社会关系 退休 有医保 无经济顾虑已婚 育有一子一女 家庭关系和睦 查体 入院时T 36 5 P 76次 分 R 18次 分 BP 135 75mmHg 身高175cm 体重95Kg心电图窦性心律 完全性右束支阻滞 ST段改变Barthel评分为80分 防跌倒坠床评分为7分 Barden评分为22分 阳性体征 1 心电图提示窦性心律 完全性右 束支阻滞ST段改变2 冠脉CT 右冠状动脉 左前降支 回旋支 左主干弥漫性混合斑块并官腔狭窄3 颈部彩超 左侧颈动脉斑块形成 右侧颈动脉略细 治疗 9月10日开一级护理 病重 9月13日改为二级护理低分子肝素 抗凝阿司匹林 抗血小板凝集参麦 环磷酰胺 补气 营养心肌泮托拉唑 护胃丹参 活血格列美特缓释片降糖药准备定于9月18号行冠脉造影术 可能行PCI 主要护理问题与措施 胸闷护理目标 病人主诉胸闷 1 巡视病房及时发现异常 2 吸氧 3 心理护理 安慰病人 解除不安情绪护理评价 病人主诉胸闷症状减轻或消失 主要护理问题与措施 活动无耐力护理目标 患者主动参与活动 主诉活动后无不适主诉 1 解释护理运动的重要性 鼓励主动参与 2 制定合理 个体化的运动方案 3 活动时合理监测护理评价 患者活动过程中午并发症 主诉活动耐力增强 主要护理问题与措施 跌倒的危险护理目标 患者住院期间未发生跌倒 1 加强环境安全管理 如保持地面干燥 穿防滑鞋 及时拉上窗栏 2 指导患者正确使用起床 三部曲 3 加强患者及家属的健康教育 活动时应该有家人陪伴等护理评价 患者住院期间没有发生跌倒 主要护理问题与措施 出血的可能护理目标 患者住院期间及时监测到有无出血 1 仔细观察患者皮肤黏膜 眼底 牙龈有无出血点 患者大小二便有无出血等 2 监测患者的凝血象和血常规 3 指导患者学会观察 避免碰撞 发生意外 及时汇报护理评价 患者住院期间未发生出血情况 主要护理问题与措施 潜在并发症心力衰竭 猝死护理目标 避免诱发心衰的诱因 不发生心衰 猝死 1 急性期严密心电监测 密切观察病情 生命体征 2 合理安排活动 3 了解病人的心理情绪护理评价 患者住院期间没有发生并发症 健康指导 1 疾