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容量治疗 的量化策略 中山大学附属第一医院黄文起 液体特征 容量治疗 临床医疗 人体生理 液体分布 当前病情 机体调节 医院条件 行业指引 相关治疗 医生能力 病情发展 可知部分占1 10 未知9 10 大部分临床医生由于行业内没有明确的输液指南 因此选择联合应用胶体和晶体的容量治疗方法 上智者小学而大思下智者大学而小思 需要行业的指引 CVE 术中继续损失量 第三间隙缺失量 生理需要量 累计缺失量 术前 MillerRD 术中常规液体管理 Anesthesia6thed 输液量 CVE 术中继续损失量 第三间隙缺失量 生理需要量 累计缺失量 术前 MillerRD 术中常规液体管理 Anesthesia6thed 输液量 案例 60kg病人每日基础生理需要量100ml kg 10kg 50ml kg 10kg 25ml kg 40kg 2500ml 每小时补充速度 约为100ml h 4ml kg h 10kg 2ml kg h 10kg 1ml kg h 40kg 每日基础生理需要量 几乎全球范围患者术前均采用术前禁食 故在开始麻醉时是处于液体缺乏状况 因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者有好处 BrJAnaesth2019 92 134 136 AcklandGL etal 术前肠道准备病人不补充与补充2000CC晶体的患者比较明显体位性低血压 尿量减少和血肌酐增加 患者术前容量状况不同 以及手术大小均决定不同的液体治疗 BrJSurg2019 88 1363 5 SandersG etal 补充1000CC液体补偿术前禁食造成液体丢失 可改善患者的临床预后 构成病人期望的因素 ActaAnaesthesiolScand2019 46 1089 93 HolteK KehletH 案例 60kg病人 禁食8小时围术期麻醉术前禁食后液体缺少量为 4 10 2 10 1 40 ml h 8小时禁食 800ml 术前禁食后液体缺少量 液体转移至细胞间液体间隙 主要是丢失至肠腔 腹腔和胸膜腔 通常很少量 炎症 应激 创伤下该间隙被无功能的细胞外液填充围术期第三间隙液体丢失 就等于液体丢失围术期第三间隙液体丢失10mL kg 1 h 1 第三间隙液体丢失 MichaelP W Grocott AnesthAnalg2019 100 1093 1106 CVE输液量 继续损失量 第三间隙缺失量 生理需要量 累计缺失量 术前 MillerRD 术中常规液体管理 Anesthesia6thed CVE输液量 继续损失量 第三间隙缺失量 生理需要量 累计缺失量 术前 MillerRD 术中常规液体管理 Anesthesia6thed 血浆 红细胞 凝血因子血小板 1 输血的时机2 凝血机能调控3 补充容量治疗 MAP COSVR CVP 术中失血 ASA 指南 Hb 100g L一般不需要输血 Hb 60g L就要输血 尤其术前贫血PracticeGuidelinesforBloodComponentTherapyAnesthesiology84 732 747 2019AnesthesiologyinSpring2019 DO2 CO Sat 1 39 Hb 5 100 1 39 100 g L RBC作用 携带氧 供给组织 输血 RBC 目的 DO2 600 mLO2 min m2 CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL SUNYET SENUNIVERSITY 案例一Case1 2019 全身血容量为 EBV 70kg 75ml kg 5250ml术前RBC为5250ml 37 1943ml到安全Hct30 时RBC容量为5250 30 1575ml估算红细胞扔失为5250ml 37 30 368ml因此允许失血量为3 368ml 1104ml 术中允许失血 男性病人70kg术前Hct为37 Hb12 3g dL 术前病史 Hct Hb 3 下降1g dL 失血量 全身血容量 EBV WTkg 70ml kgWTkg 70ml kg HctA HctB 3WTkg 70ml kg 3 3估算失血约为WTkg 70ml kg 10 Ruleofthrumb经验公式 一 Ruleofthrumb经验公式 二 含血小板 1 35 1011红细胞 Hb 67 5g纤维蛋白原 FIB 1 05g ANH450CCHb15g dLPLT300 109FIB350mg dL ANH 总红细胞 Hb 6000 8mg dL 480g 输入一袋ANH67 5g 480g 67 5g 547 5 547 5 6000 9g dL纤维蛋白原 FIB 1 05g ANH450CCEBV6000mL失血到8g dL ANH 良言一句三冬暖 CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL SUNYET SENUNIVERSITY IBS1000CC50 PRBC丢失RBC为1000ml 50 500ml若病人Hct30 时则血液丢失1670CC 1670 30 500 若病人Hct25 时则血液丢失2000CC 2000 25 500 假定血液回收装置功效50 回收1000CC病人总失血大约为3400 4000mL1670 2 2000 2 3400 4000mL血容量30 RBC70 血浆胶体补充量0 7 3 4 4 2 4 2 8倍 2 5倍 的IBS量 Ruleofthrumb经验公式 三 输血 RBC 时机 输血 RBC 量 强调观念 出血量 有效处理 补充有凝血成分的血制品1新鲜冰冻血浆10 15mL kgofFFP 30 coagulationfactor 2冷沉淀 cryoprecipitate 3浓缩血小板 每单位PLT可增加7 500 10 000 mm3推荐PLT剂量1unit 10kg24小时内 5 8mL kgofFFP 1U血小板 5 5 10101U红细胞的Hb 60g1U冷沉淀 250mg TransfusMedRev1993 7 180 192 PoonMC etal 1 000ccFFP10U冷沉淀1袋血小板 凝血物质1 单元 推荐 CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL SUNYET SENUNIVERSITY Ruleofthrumb经验公式 四 CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL SUNYET SENUNIVERSITY 失血达总血容量142 95 CI117 169 病人有纤维蛋白原耗竭危险 100mg 失血达总血容量201 95 CI160 244 病人有凝血酶原耗竭危险 低于20 失血达总血容量229 95 CI167 300 病人有凝血因子V耗竭危险 低于25 失血达总血容量230 95 CI169 294 病人有血小板耗竭危险 50 000 Anesth81 360 365 HiippalaST etal CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL SUNYET SENUNIVERSITY IBS回收量达2000mL有纤维蛋白原耗竭危险 EBV70 70 5000mL5000 142 7100 失血量 7100 3 5 2000mL 失血量对应IBS回收量 IBS回收量达3000mL有凝血酶原耗竭危险IBS回收量达3300mL有血小板耗竭危险要根据具体临床病情 数据变异范围很广 95 CI169 294 体重 70kg 容量治疗 液体的种类 晶体液 crystalloids血液 Wholeblood血浆 FFP白蛋白 Albumin人工代血浆 HEAS 液体作用部位 细胞内液28L 组织间液11L 血管3L血浆 葡萄糖溶液 RL 胶体 组织水肿循环不稳定 晶体扩容的并发症 若失血1000CC一天需要5000 3000 8000CC Arieff报道13例术后死于肺水肿的患者 尸检显示除肺水肿外 未发现其它病理表现 同时还发现所有患者均接受了大量液体治疗回顾分析了8195例大手术患者 有7 6 患者发生肺水肿 其中11 9 患者死亡 每年将有74000例患者发生术后致命性肺水肿ArieffAI Fatalpostoperativepulmonaryedema Chest2019 115 1371 1377 输注白蛋白albumin 1g白蛋白吸附14 15ml水5 albumin500ml 25galbumin 25g 14 15 375ml 价钱5倍1 2g kg120g 12瓶 10 20min1 2hr2 4hr 60Da30 000Da68 000Da Volumeeffect 分子量MolWT 晶体液明胶白蛋白CrystalloidGelatineAlbumin 液体的特性Propertiesofresuscitationfluids 血浆容量扩容效应输入容量 PVE 分布容积 白蛋白补充量 患者体重 kg 0 4L kg 30 患者血白蛋白 g L案例患者体重70 kg 患者血白蛋白28g L需要补充白蛋白 70 kg 0 4L kg 30 28 g L 56g 20 Albumin50cc 6 瓶 白蛋白补充剂量 临床液体治疗的胶体 colloid 人工血浆代用品明胶Gelatine右旋糖酐Dextrans羟乙基淀粉Hydroxyethylstarch HES 8倍 等渗晶体夜 值得思考的问题 人工血浆代用品作用时间 胶体扩容能力和持续时间的最有用指标是1 血管内半衰期2 一定时间后输入量在血管内保留的比例 AnesthAnalg2019 100 1093 1106 GrocottMPWetal 药物通过生物膜的转运方式主要分为简单扩散与特殊转运一级速率过程的特点同一药物t1 2恒定 与剂量无关t1 2 0 693 K给药后 经5个t1 2药物基本消除 一级速率过程 诊断哪部分的液体丢失 很重要特定的液体丢失 采用合适的液体代替 合理液体治疗 缺少足够有效的监测指导围术期输液量 如何监测 CO CVPPlethEDV皮下组织氧分压TEE 左室博出量胃黏膜灌注 高风险手术的生存患者的氧供和血流是明显好于死亡者基于该观点 提出 目标氧供策略 液体治疗的最终目标是维持组织灌注和细胞氧和 重要输液观点 ArchSurg1973 106 630 636 ShoemekerWC etal 目前有限的文献表明输液比不输要好当大手术需要大量输液 以维持有效的血管内容量保证组织灌注和细胞氧合为目标的治疗策略是一有效方法 术中输液观点 AnesthAnalg2019 100 1093 1106 GrocottMPW etal 各胶体产生的血管扩容时间主要由胶体物质从循环中的丢失速度和代谢速率决定 AnesthAnalg2019 100 1093 1106 GrocottMPWetal CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL SUNYET SENUNIVERSITY 案例五Case5 2019 术前禁食8小时 麻醉手术时间4小时 为中等创伤手术 术中采用腰硬联合麻醉 术中失血500ml 手术视野凝血状况无异常 术中允许失血 男性病人70kg术前Hct为37 Hb12 3g dL 术前病史 该病人麻醉术期间液体处理 CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL SUNYET SENUNIVERSITY 二 麻醉手术期间失血和血管扩张补充量术中失血500ml 对于此病人不需要输血麻醉因素引起血管扩张血容量减少为5 7ml kg这部分需要量70kg 5 7ml kg 250 400CC失血和血管扩张补充量500ml 250 400ml 750 900CC 三 该病例麻醉手术期间总输液约为2400 2500CC其中晶体溶液1600CC 胶体溶液750 900CC 一 围术期生理需要量为 40 10