病毒心肌炎.ppt

病毒性心肌炎 DepartmentOfPediatrics viralmyocarditis 第十三章第五节 Purposeandrequirement 掌握本病的病因 诊断理解本病的病因 发病机制 辅助检查了解本病的的鉴别诊断 治疗 概述Introduction 心肌炎由各种感染性 中毒性 结缔组织性过程侵犯心肌所至 病理特征为心肌细胞的坏死或变性儿童期的发病率尚不确切 国外数据显示在因意外事故死的年轻人尸体解剖中检出率为4 5 Introduction 病因Etiology 病毒感染 柯萨奇病毒 B组和A组 埃可病毒脊髓灰质炎病毒腺病毒传染性肝炎病毒流感和副流感病毒麻疹病毒单纯疱疹病毒流行性腮腺炎病毒等 病毒直接侵害心肌病毒心肌细胞的相关受体心肌细胞 复制 损害心肌细胞心肌细胞变性 坏死和溶解 发病机制 发病机制 病毒机体细胞和体液免疫反应心肌抗体 白细胞介素 I 肿瘤坏死因数 和 干扰素等细胞黏附因子细胞毒性T细胞 CD8 心肌组织 临床表现 症状表现轻重不一 取决于年龄和急性或慢性过程预后大多良好部分病人起病隐匿 有乏力 活动受限 心悸 胸痛症状少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心率紊乱 心源性休克 cardiogenicshock 甚至猝死 suddendeath 部分病人呈慢性进程 演变 edema 临床表现 体征心尖区第一音低钝 部分有奔马律主要一般无明显器质性杂音有心脏并发症有杂音心包炎心包磨檫音两肺出现罗音和肝脾肿大循环衰竭心界明显扩大脉搏微弱 血压下降 辅助检查 心电图 严重的心律失常 各种期前收缩室上性和室性心动过速房颤和室颤 度或 度房室传导阻滞心肌缺血改变 T波降低 ST T段改变动态改变 正常心电图窦性心律心率 70次 分PR间期 0 16秒QT间期 0 33秒P aVR QRS时间 0 10秒ST T无异常偏 房性期前收缩 房早 心电图特征 1 提前出现的P QRS T波群2 房性的异位P波与窦性P波不同3 P R间期 0 12S4 包括早搏在内的两个窦性 波间期短于窦性P R间期的两倍 称为不完全 室性期前收缩 室早 心电图特征 1 提前出现的宽大畸形的QRS波群 时限 0 12S 其前无P波 继发S T段与T波和主波方向相反 2 联律间期恒定3 代偿间期完全4 室早可以孤立或规律出现 形成二联律 左图上 三联律 成对室早 左下图 5 在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早 A图为窦性心动过速 心电图特征 1 频率 100次 分2 其他波型值在正常范围内 B图为窦性心动过缓 心电图特征 1 频率 60次 分2 其他波型值在正常范围内 阵发性室上性心动过速在无法判定房性和交界性心动过速时的统称 一系列快速整齐的QRS波群 160 220次 分 QRS波群时间 形态正常 如合并室内阻滞 预激或室内传导差异 则QRS增宽变形 应与室速鉴别 心电图特征 1 心室律150 250次 分 节律规则 2 QRS波群形态时间正常 差传除外 3 逆行P波 在 aVF倒置 aVR直立 4 起始突然 常由一个房早触发 下传的P R间期显著延长 房室传导阻滞P R间期超过正常最高限度 正常P R间期的长短与心率 年龄有关 一般 0 20秒 型房室传导阻滞P R间期逐渐延长 直至脱落一个R波后 P R间期缩短 继之又延长 周而复始 型房室传导阻滞规律的窦性P P中 突然有一长间歇与短P P成倍数关 辅助检查 血生化 磷酸激酶 CPK CK MB心肌特异性酶 心肌肌钙蛋白 cTnl cTnt 特异性 辅助检查 超声心动图 房室大小心室收缩功能心包积液瓣膜功能 病毒学 咽拭子 咽冲洗液 粪便 血液 心包液中分离出病毒结合血清抗体测定才更有意义ELISA法 如恢复期血清抗体滴度在1 128以上亦有诊断意义 主要指标急 慢性心功能不全或心脑综合征 有心脏扩大 奔马律或心包炎表现之一 临床 心电图 X线 超声心动图 心电图 包括HOLTER监测 有明显心律失常 ST T改变 持续4天以上 伴动态变化 心肌梗塞样图型或运动试验阳性之一 发病一个月内血清CK MB增高 心脏同位素扫描发现异常 诊断 Diagnosis 次要指标发病同时或前一个月内有病毒感染史有明显乏力 苍白多汗 心悸 气短 胸闷 头晕 心前区不适 手足凉 肌痛或腹痛等症状 至少2项 小婴儿可有拒食 发绀 四肢凉等 新生儿可结合流行病学史考虑诊断心尖区第一心音明显低钝或安静时心动过速心电图有轻度异常发病数月内血清LDH 1 HBDH或AST增高 诊断 Diagnosis 病原学诊断依据自患儿心包液 心包 心肌或心内膜分离到病毒 或特异性抗体阳性 自患儿粪便 咽拭子或血液中分离到病毒 且恢复期血清抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上 病程早期患儿血中特异性IGM抗体滴度在1 128以上阳性 用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交法自患儿心肌或血中查到病毒核酸 诊断 Diagnosis 诊断 Diagnosis 确诊条件具有主要指标二项 或主要指标一项及次要指标二项者 含心电图指标一项 可临床诊断心肌炎 同时具备病原学指标一项者诊断为病毒心肌炎 在发病同时伴有其他系统病毒感染者 如腮腺炎等 而无条件进行病毒学检查时 结合病史可考虑心肌炎亦系病毒感染引起 凡不具备确认条件 但临床怀疑心肌炎时 可作为给予必要的治疗并长期随诊 在随诊过程中根据病情变化确诊或除外心肌炎 在考虑上述条件时应除外其他器质性心脏病 先天性房室传导阻滞 Q T间期延长综合征 川崎病 B受体功能亢进症 以及电解质紊乱或药物引起的心电图改变 鉴别诊断 风湿性心肌炎先天性心脏病心内膜弹力纤维增生症 治疗 Treatment 休息急性期 休息到退热后3 4周有心功能不全及心脏扩大者 应强调绝对卧床休息 以减轻心脏负担总的休息时间 3 6个月 随后根据具体情况逐渐增加活动量 改善心肌营