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肠套叠 小儿外科陈慧文2016 11 30 肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内 并导致肠内容物通过障碍 引起的肠梗阻 本症状是婴儿期最常见的急腹症状之一 肠套叠分为急性肠套叠和慢性肠套叠急性肠套叠 最多见于婴儿期 以4 10个月婴儿多见 2岁以后随年龄增长发病逐年减少 男女之比为2 3 1 肠套叠一年四季均有发病 以春末夏初发病率最高 可能与上呼吸道感染及病毒感染有关 多发生于营养状况良好 身体肥胖的小儿 慢性肠套叠 指病程延续在二周以上至几个月之久的病例 一般多发生年长儿及成人 病因1 急性肠套叠病因尚不清楚 可能与下列因素有关 1 饮食改变生后4 10个月 为添加辅食及增加乳量的时期 也是肠套叠发病高峰期 2 回盲部解剖因素婴儿期回盲部游动性大 回盲瓣过度肥厚 小肠系膜相对较长 婴儿90 回肠瓣呈唇样凸入盲肠 长达1厘米以上 加上该区淋巴组织丰富 受炎症或食物刺激后易引起充血 水肿 肥厚 肠蠕动易将回盲瓣向前推移 并牵拉肠管形成套叠 3 病毒感染系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒 轮状病毒感染有关 4 肠痉挛及自主神经失调由于各种食物 炎症 腹泻 细菌毒素等刺激肠道产生痉挛 使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠 5 遗传因素有些肠套叠患者有家族发病史 2 慢性复发性肠套叠多见于年长儿及成人 其发生原因常与肠道存在气质型病变而引起的继发性套叠 肠管器质病变常见有肠息肉 憩室 重复畸形 紫癜血肿 肿瘤及结核等 肠套叠的病理类型 1 回盲型 约50 60 特点 回盲瓣是头部肠套入回肠 盲肠 阑尾套入结肠内 2 回结型 约30 特点 回肠是头部 穿过回盲瓣进入结肠 3 回回结型 约10 特点 复套 回后再套入结肠内 肠套叠的构成头部套入部颈部鞘部 病理改变 血液循环障碍 充血水肿 坏死穿孔 鞘部收缩 颈部压迫 血循环障碍 套入部肠管充血水肿 发黑坏死 过部膨胀 小动脉受压 鞘部肠管呈小块缺血性坏死 穿孔 肠套叠 临床表现 小儿肠套叠分为婴儿肠套叠 1岁以内者 和儿童肠套叠 临床上以前者多见 1 婴儿肠套叠多为原发性肠套叠 临床特点如下 1 阵发性哭吵 常见既往健康肥胖的婴儿 突然出现阵发性有规律的哭闹 持续约15 30分钟 伴有手足乱动 面色苍白 拒食 异常痛苦表现 然后有5 10分钟或更长时间的暂时安静 如此反复发作 此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致 由于肠蠕动将套入肠段向前推进 肠系膜被牵拉 肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛 当蠕动波过后 患儿即转为安静 肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后 患儿表现萎靡不振 反应低下 2 呕吐 初为奶汁及乳块或其他食物 以后转为胆汁样物 1 2天后转为带臭味的肠内容物 提示病情严重 3 腹部包块 在2次哭闹的间歇期检查腹部 可在右上腹肝下触及腊肠样 稍活动并有轻压痛的包块 右下腹一般有空虚感 肿块可沿结肠移动 严重者可在肛门指诊时 在直肠内触到子宫颈样肿物 即为套叠头部 4 果酱样血便 婴儿肠套叠发生血便者达80 以上 为首要症状就诊 多在发病后6 12小时排血便 早者在发病后3 4小时即可出现 为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便 数小时后可重复排出 5 肛门指诊 有重要临床价值 有些来诊较早患儿 虽无血便排出 但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便 对诊断肠套叠极有价值 6 全身状况 面色苍白 精神萎靡不振 嗜睡 表情呆钝 反应迟钝 高热 严重脱水 腹胀 休克等 2 儿童肠套叠年龄越大 发病过程越缓慢 呈亚急性肠梗阻的症状 肠梗阻是不完全性 肠坏死发生较迟 症状典型 不阵发性腹痛 腹块能明显触及 常无便血发病数天后出现 约占40 呕吐不多见 检查1 腹部超声 为常用检查方法 可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断 在肠套叠横断面上显示为 同心圆 或 靶环 征 纵切面上 呈 套筒 征 2 空气灌肠 在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查 观察肠内充气及分布情况 注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形 向结肠内突出 气体前端形成明显杯口影 有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影 诊断明确的同时也可加压进行复位治疗 治疗 小儿急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种 一 非手术疗法 空气灌肠复位法1 适应症与禁忌症适应症 病程小于48小时面全身情况好的患儿禁忌症 新生儿小时2月婴儿 发病大于48小时而全身情况不良者 腹部异常膨隆 腹肌紧张疑有腹膜炎时4试用空气灌肠时逐步加压 而肠套叠阴影仍不移动 形态不变者 二 手术疗法手术治疗的指征为 1 肠套叠经空气加压灌肠等非手术复位未成功者 2 发病超过24 48小时 临床疑有肠坏死者 3 复发性肠套叠 尤其发生于儿童者 4 成人肠套叠 手法复位 提出盲肠 用手指将套入部的顶端推出 手指扩张紧缩环 肠套叠空气灌肠术后的护理 患儿护理措施 1 病房环境安静 给予更多的关心和照顾 注意休息 保持其舒适感 2 注意卫生 保持床单和皮肤清洁 注意腹部和大便情况 3 遵医嘱合理使用抗生素 预防感染 4 给予静脉营养补液治疗 维持水电解质平衡 5 待患儿肠功能恢复 肛门排气排便后 可进少量温开水 无呕吐 腹痛腹胀等情况 可进流质饮食 逐渐到半流质饮食 手术后的护理 1 患儿回病房后 取去枕平卧位 头偏向一侧 肩下垫软枕 保持呼吸道通畅 保持床单位清洁干燥 2 予持续低流量吸氧及心电监护 观察患儿有无呼吸困难和紫绀等症状 严密观察生命体征变化 观察患儿面色 四肢颜色和温度变化 3 患儿在清醒初期 会出现躁动 此时应注意固定好四肢 防止胃管及静脉点滴管脱落 保持术后最佳体位 利于引流和防止切口裂开 4 留置胃管期间 保持胃肠减压通畅 注意观察引流液的颜色 性质的量 妥善固定 防止胃管脱落 扭曲 打折造成阻塞 做好口腔护理 3 保持伤口及会阴部清洁与干燥 如伤口有渗液及时更换 5 遵医嘱静脉补液 按医嘱合理使用抗生素 6 密切观察排尿和肛门有无排气排便情况 8 待患儿肠功能恢复 肛门排气排便后 予拔除胃管 无不适 次日后可进少量温开水 无呕吐 腹痛腹胀等情况 可进流质饮食 逐渐到半流质饮食 家属方面 1 向患儿家属讲解疾病的病因和治疗方式 积极解答其疑问 使其配合治疗2 指导正确的皮肤护理 注意卫生 注意