医生电子病历操作手册.doc

电子病历电子病历电子病历电子病历 医生工作站系统医生工作站系统医生工作站系统医生工作站系统 操操操操 作作作作 说说说说 明明明明 M a n d a l a T S o f t w a r e C o r p o r a t i o n 曼荼罗软件有限公司 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 1 目目 录录 目目 录录 1 第第 1 章章 流程介绍流程介绍 1 第第 2 章章 系统登陆系统登陆 2 第第 3 章章 初始界面初始界面 3 3 1 主界面 3 3 2 病历模板 工具箱 4 3 3 诊治方案 5 3 4 输入助理 5 3 5 输入追踪 6 3 6 菜单栏 7 第第 4 章章 病历书写病历书写 8 4 1 新建病历 8 4 2 插入模板 9 4 3 病历编辑 元素书写 10 4 4 特殊表达式及图片编辑 13 4 5 插入外部数据 LIS PACS RIS 15 4 6 三级阅改 16 第第 5 章章 病历打印病历打印 17 5 1 打印功能介绍 17 5 2 打印方式 18 第第 6 章章 病历操作病历操作 19 6 1 病历查找 19 6 2 打开 保存 关闭病历 20 6 2 病历转科 21 6 3 病历归档和作废 21 6 4 病历授权 21 6 5 病历归档后申请浏览权限 21 第第 7 章章 注意事项注意事项 22 第第 8 章章 应急方案应急方案 23 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 1 第第 1 章章 流程介绍流程介绍 界面图示 1 1 新病人入院新病人入院 住院处登记住院处登记 医生对病历进 行建档并保存 护士添加 新病人 新建 护理病历 插入模板 刻写 体温单 Doqlei 电子病 历开立医嘱 打印 医嘱 提交医嘱 HIS 原 有系统 护士核对 执行医嘱 书写护理 记录单 护理记录 单打印 体温单 打印 病历形成病历形成 病历书写 病历打印 医生护士 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 2 第第 2 章章 系统登陆系统登陆 MandalaT Doqlei 电子病历安装后在电脑的桌面上会有图标 名称为 MandalaT Doqlei 电子病历 双击打开如下图所示 图示说明 输入用户名和密码 点击 确认 登陆 MandalaT Doqlei 电子病历系统 在第一次登陆后 电子病历回将你的姓名保存在本地文件下 当你以后再次登陆时 后 面的姓名会和你的工号相对应 注 在 MandalaT Doqlei 电子病历系统中 用户名 密码代表用户身份与权限 请用户在登 陆后 在菜单 工具 修改密码 路径下修改密码 并妥善保存自己的密码 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 3 第第 3 章章 初始界面初始界面 3 1 主界面主界面 注 对 输入助理 病历模板 工具箱 病人列表 诊疗方案 工具 选项 的所有修 改操作需要保存个性化配置才能应用 方法 菜单栏 文件 保存个性化配置 点击即可 图示说明 登陆 MandalaT Doqlei 电子病历系统后 将出现如上图所示的界面 由一个主界 面加上 7 个浮动的窗口组成 注 主界面 用于显示电子病历相关通知 一般会显示如下几类信息 电子病历书写规范 电子病历操作规范 常见问题解决方案 电子病历更新通知 病人视图 用于对床位病人进行可视化管理 医护人员可根据自己的需要 对此处的病 人进行增加或减少 病人视图左起第三个按钮为刷新按钮 刷新后重新加载 在院的 写过 电子病历的 病人 工具箱 用于病历模板进行归纳 管理 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 4 3 2 病历模板 工具箱 病历模板 工具箱 图示说明 一般操作 A 将模板插入到工具箱 1 打开需要书写的病历 2 点击病历模板 工具箱 在 区域选择需要插入的病历模板 双击 或者点击 栏目第一个按钮 或者右击选择应用到病历均可 B 制作科室或个人模板 1 将需要保存为私有模板的病历记录另存到本地硬盘 操作方法 右击 所指的病历 记录抬头 弹出选项卡 选择模板另存为 会弹出硬盘目录选择界面 找到你所要存放的 位置 并对模板命名 2 点击病历模板 工具箱 在病历模板 工具箱 界面上建立相应的模板目录 以简单明了为原则 操作方法 在 区域空白处右击或选择对应的已经建立的模板项目 弹 出 选项卡 可以选择相关需要的操作功能如 添加空白项或空白子项 同样方法可以对添 加的项目名称右击选择重命名进行修改名字 如此建立你所需要的模板目录 3 在 区域随便选择一个模板目录 点击 所指按钮 弹出 界面 在 界面上添加 模板目录 用来存放实际的模板文件给用户去选择调用 原则上要和 区域您说添加的模板 目录对应 名称及项目都要保持一致 添加模板目录的权限有 3 种 公共 全院 保护 科室 私有 医生个人 一般系统用户有公共权限 科主任有保护权限 医生有私有权 限 操作方法 和 步骤 2 类似 弹出的选项卡 功能不一样 添加项或添加子项后面还有一级 目录 选择所添加模板的权限 4 上传模板 选择 界面上的需要上传的模板目录 右击弹出选项卡 选择上传私 有模板或者保护模板 弹出硬盘目录选择界面 找到要上传的模板文件 双击即可 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 5 5 将上传的模板目录和病历模板 工具箱 上的模板目录做个对应 操作方法 按添加 模板目录的顺序自上而下 如 选择第一个病种的入院记录 点击 所指按钮 弹出 界面 然后找到对应的模板目录 如 第一个病种的入院记录 然后双击即可 其他模板同理 C 建立本地模板 此方法受电脑限制 自动保存在电子病历客户端目录下 且系统会自动 清理时间长的模板 建立的模板只能当前工号在建立模板时的机器上使用 但方法简单 快 速 1 复制模板 操作方法 右击 所指的病历记录抬头 弹出选项卡 选择复制模板 或元素即可 2 在 区域选择需要一个模板目录 来确定插入的病历模板的位置 3 点击点击 栏目第 2 3 按钮 即可将模板插入到病历模板 工具箱 3 3 诊治方案诊治方案 用于开立处方 医嘱 并对常用处方 医嘱进行归纳整理 属性 用于结构化病历的书写 编辑 输出 用于对用户的操作进行提示 输入助理 用于用户归纳个性化词语 句子 段落以更高效地进行病历书写 3 4 输入助理输入助理 图示说明 输入助理相关的操作按钮 鼠标放上去会有提示语 输入助理的个性化词组 使用输入助理插入词组的病历编辑界面 一般操作 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 6 A 将输入助理的词组插入到病历中 病历编辑界面选择您要插入位置 点击到 输入助理 界面 点击您要选择的词组分类目录 再选择具体的词组 点击输入助理的操作按钮的第一个 或者 病历编辑界面选择您要插入位置 点击到 输入助理 界面 点击您要选择的词组分类目录 再选择具体的词组 然后双击词 组即可 B 将病历中的词组添加到输入助理中 病历编辑界面选中您要添加到输入助理里面的内容 点击到 输入助理 界面 点击您要将选择的的词组放置哪个分类目录 再选择具体的词组 一般选择最后一个词组 也可以随便选择 点击输入助理的操作按钮 可选按钮有第 2 个 将选中的病历内容替换 步骤 2 里面选择 的词组 第 3 个 将选中的病历内容新建一个项目放到 步骤 2 里面选择的词组后面 第 4 个 将选中的病历内容新建一个项目放到 步骤 2 里面选择的词组前面 3 5 输入追踪输入追踪 图示说明 C 配置输入追踪功能 点击 所指按钮到输入追踪配置界面 界面即 所指区域 位置为输入追踪的分类项目名称 此名称命名应注意 1 符合自己的命名习惯 方便录入 方便查找 一般建议英文或拼音缩写 2 避免和医学特殊词汇重复 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 7 在 位置右键弹出 界面 添加 指添加分类项目名称 如 CF JBZD 编辑 指是否允许 编辑分类项目名称下面的词组项目 选择要修改的项目名称 在 区域编辑词组项目 每个词组项目之间必须用空格分开 D 病历编辑时启用输入追踪功能操作 点击 所指按钮切换到输入追踪状态 在病历编辑时 当录入输入追踪所配置的项目名称时 如 CF 就会自动弹出下拉选项框显 示 CF 下面所配置的词组 可以按键盘上下键选择词组 也可以鼠标点击选择 最后回车 词组就显示在病历内容中 任务列表 用于显示日常工作任务及安排 3 6 菜单栏菜单栏 图示说明 上图为菜单栏一级目录的所有功能操作 几乎包含了整个电子病历的所有功能 工具栏 所有电子病历常见操作和功能的快捷按钮 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 8 第第 4 章章 病历书写病历书写 4 1 新建病历新建病历 图示说明 如图所示 在病历列表位置右键单击需要书写病历的病人 选择 新建住院病历 即可建立一份病历 已经建立过病历的病人无需再次建立 单击右键选择 打开住院病历 即可 新建成功后将自动生成电子病历病案首页 该首页用于跟病历之间的内容交换 病案统 计 病案研究 质量控制 住院病历首页打印等用处 医生不得将其中的内容进行删除操作 医生在书写病历过程中 将病程的信息不断更新至首页中 至出院时填写剩余项目 打印病 案首页 注 MandalaT Doqlei 电子病历所有新病人统一由医生对病人建档 且以后所有该病人的书 写项目均在该病历文档下完成 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 9 4 2 插入模板插入模板 图示说明 新建病历完成后 切换到病历模板 工具箱 选择需要插入的模板如 双击 将模板插入病历中 插入后页面如下页图形所示 如果要插入本地模板 请在编辑界面的空 白处右击弹出选项卡 如 所示选择插入模板或元素 弹出硬盘目录选择 找到相应的文件 打开即可 注 1 模板 曼荼罗软件有限公司根据我院医务科要求为医护人员定制的 用于病历书写 质量控制 病历研究等操作的模块 2 用户可根据自己的需要随意配置工具箱项目 工具箱属用户个性化配置 每个用户工具 箱的内容是不一样的 在书写病历过程中可以将典型的模板添加至工具箱中 可用于下一 次病历书写 3 如果插入模板失败 请检查模板路径是否正确 Doqlei 电子病历模板有两种存放方式 一 本地硬盘 用户更换机器时将无法插入模板 二 服务器 更换机器时仍能正常时用 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 10 4 3 病历编辑病历编辑 元素书写元素书写 病历中的元素是有区别于普通文本 鼠标放上去字体颜色会变红 不能直接删除 编辑方法 也有别于普通文本 图表 1 图示说明 上图为病人信息元素的书写 1 鼠标在 区域位置双击 会自动弹出右边的跟此元素相关的数据属性窗口 2 一般入院记录的基本信息因 HIS 中已经有了 所以只需要点击 位置的 HIS 的相 关信息会自动读取过来 然后将其他空项填写完整 3 点击即将原来 样式改成 点击是将数据提交到病案首页 打开病案首页的时 候会自动加载这些数据 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 11 图表 2 图示说明 上图为诊断信息元素的书写 1 鼠标在 区域位置双击 会自动弹出右边的跟此元素相关的数据属性窗口 2 点击 位置的所指图标 弹出 所示界面 在 所指文本框中输入诊断首拼 并回车 下面自动出现符合首拼的诊断 3 选择你想要的诊断 双击 所指位置 然后点击 所指按钮 即可将此诊断写到 位置 4 和基本信息元素书写一样 上传并改写元素即可 注 此方法书写的诊断带有 ICD 编码 如临床上某些诊断不在编码内 可以直接在 位置 录入后上传改写即可 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 12 图表 3 图示说明 上图为诊断信息元素的上传与下传 1 上传 鼠标在 区域位置双击 在右边数据属性窗口填写元素信息 请点击 位置按 钮将填写完的诊断信息上传到首页 此操作有 2 个好处 1 打开首页会自动将此信息填写好 2 如果下面我类似元素信息 诊断 就不用再录入一边了 2 下传 双击击要写元素的位置 如首程的诊断 数据属性框点击 位置按钮 将首 页中已有的信息下传下来到 然后点击改写 自动生成如 位置诊断 不用再录入了 注 按钮用来将病历中的书写内容跟首页中的内容进行交互 方便医生快速书写 病历 填写首页 只能跟首页交互首页中有的项目 医生在书写病历过程中不断将病历中 的内容更新至首页中 至病人出院时首页大部分内容将填写完毕 打印首页 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 13 4 4 特殊表达式及图片编辑特殊表达式及图片编辑 图示说明 插入特殊表达式生成的是一张图片 删除请选中图片然后 Delete 在病历书写界面要书写特殊表达式的位置点击鼠标右键 弹出如 所示的选项卡 选择特殊 表达式 选择要插入的类型 有 牙齿位置 点击要标注牙齿位置及数字 月经史 如患者已绝 经 请点击方框 再填写绝经年龄 点击保存后如 位置所示 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 14 图示说明 插入图片 删除请选中图片然后 Delete 在病历书写界面要书写特殊表达式的位置点击鼠标右键 弹出如 所示的选项卡 选择 插入图像 弹出对话框 浏览图片位置 找到后确定打开 图片成功插入病历中如 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 15 4 5 插入外部数据 插入外部数据 LIS PACS RIS 图示说明 在病历编辑界面选择你要插入外部数据的位置 在工具栏选择相应的按钮如 位置 选择化验单 弹出 所示界面 位置为该病人检查的申请 淡蓝色的为当次打开后浏览查看过的申请 位置为选择 一个申请后出现的对应的检验结果 有问题的会默认打钩并且自动标记 点击 位置 插入 C 按钮 自动将当前结果页面打钩的记录插入当病程中 如 所示 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 16 4 6 三级阅改三级阅改 图示说明 病历修改 上级医师修改下级医生的病历 选中病历中要修改的内容 点击 编辑 修改病历 如 所示 弹出修改病历的对话框 按要求填写修改后的内容 输入上级医师的工号密码 然后确 认 如 所示 为完成病历修改的截图 放在图标上会显示修改日期 修改医师信息 打印时默认不 打印痕迹 只打印修改后的内容 也可以修改设置 打印痕迹 双签名 双击签名元素 弹出关于签名的数据属性窗口 点击下一个空白的签名节点 弹出 对话框 填写工号和密码后确认 改写元素后如 所示 完成双签名 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 17 第第 5 章章 病历打印病历打印 5 1 打印功能介绍打印功能介绍 图示说明 打印必须先选择病历类型 然后选择打印类型 如 打印设置 开始打印行数表示从第几行开始 默认为 0 上次打印行数后面的数字可以点击 点击 后即改成上次打印的其实位置 去除空行会自动将病历中的空白行去除 保证病历打印符合规范 分割线表示病历内容 下面自动画上横线 分割线填空行表示未写完一页的空白部分也自动画上横线 位置用于翻页 查看打印预览的其他页面内容 点击表示打印预览的所有 内容 表示打印当前一页内容 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 18 5 2 打印方式打印方式 图示说明 一般打印 只需要点击没段落的 位置处 让程序知道你打印的段落类型 类型既决定 了打印的病历标题是入院记录 还是病程或其他记录 有决定了是单独打印还是需要需打印 选择打印方式后 按步骤打印即可 病程的续打印 程序会自动判断该段落是否需要续打印 如果是续打印 程序会自动获 取上次打印的位置 预览后自动将之前位置留白 放入之前打印出来的病历 继续打印即可 注 如果预览时发现打印有问题 再后来修改完后 再次打印 请点击上次打印位置后面 的数字 然后确定打印 选中打印 涂黑打印 可以任意选中多少你要打印的内容 然后执行打印操作 如果 正页病历损坏或丢失 请找到丢失病历的起始文字位置 然后至此开始选中所有需要打印的 内容 执行打印操作 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 19 第第 6 章章 病历操作病历操作 6 1 病历查找病历查找 图示说明 综合查询 点击菜单栏 文件 浏览病历 如图 位置所示 弹出综合查询的对话框 如 红色 表示以及归档的病历 位置所示右边为设置综合查询的条件 类型可以下拉选择 门诊病历 急诊病历 住 院病历 护理病历 申请单 体检报告 其他文件 日期范围需要注意 前后可以选择时 限 如 5 周 表示从起始日期往前以及往后 5 周 到终止时间结束 病人试图刷新 切换到病人列表 点击 位置所示的第三个按钮 刷新病人试图 弹出对话框 确定后将重新加载病人列表 自动将在院的当前工号所在科室的写过电子病历的病人列出 出院的病人自动去掉 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 20 6 2 打开 保存 关闭病历打开 保存 关闭病历 图示说明 在病人列表窗口选择要打开病历的病人 如 所示 双击或者点击 所指图标即可 在综合查询中设置条件找到要打开的病历 双击即可 如 所示 加粗的字体表示当前打开的病历 关闭可以点击右上位置 所指图标 也可 以右键电击加粗的字体 如 住院病历 李斌 弹出图 所示 可以将病历关闭 保存 另 存 选择其他在页面上的病历 保存按钮在 所示位置 建议时常保存病历 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 21 6 2 病历转科病历转科 图示说明 打开需要转科的病历 点击 文件 病区权限变更 如图 弹出对话框 如图 选择科室 确定后保存病历即可 注 转科后病历权限属于别的科室 所以 转科前请完成相关病历文档的书写 6 3 病历归档和作废病历归档和作废 使用管理员用户 打开需要作废或归档的病历 点击 文件 作废病历 或点击 文件 归档或重用 如图 6 4 病历授权病历授权 打开需要授权的病历 点击 文件 临时权限变更 如图 弹出对话框后输入需要授 权的时间和被授权医生工号即可 6 5 病历归档后申请浏览权限病历归档后申请浏览权限 打开需要授权的病历 点击 文件 临时权限申请 即可 曼荼罗 无锡 软件有限公司 MandalaT Software Corporation 22 第第 7 章章 注意事项注意事项 1 医生病历书写完成后 请尽量关闭打开的病历 退出程序 防止误操作内容丢失 2 请不要在不同的机器上打开相同的帐号 防止书写内容丢失 3 医生接待病人之前先将该患者病历建档并保存这样有利于护士建护理记录单 4 首页由医生填写 医生在书写病历的过程中注意将病历内容更新至首页中去 减少首页 的填写量 5 医生护士可以各自的登陆状态下互相看病历 医生可以看病人的护理记录单 医生 护 士 6 打开对方的病历将是只读状态 不能做任何修改 7 转床 转科时医生按 6 或 7 步骤进行 护士只需点击 病人视图 工具栏 刷新 按钮 8 在转床前务必要将病人已有的病历和护理记录全部打印出来 9 窗口菜单中有 设为默认排列 将界面位置进行保存 下次需返还该设置时只需选择窗 口菜单中有 默认排列 10 入院记录 首次病程录 主治医师查房录 主任医师查房录等表面的文字可以修改但是 11 属性中记录类型必须为 入院