包寿乾-舒针治疗颈型椎-基底动脉供血不足的临床疗效与机制探讨.doc

舒针治疗颈型椎基底动脉供血不足的临床疗效与机制探讨包寿乾（北京中医药大学1008信箱，北京100029)【摘要】 目的：观察舒针与传统针刀治疗颈型椎基底动脉供血不足的疗效差异。方法：将120例颈型椎基底动脉供血不足的患者随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组采用包氏舒针疗法，对照组采用传统针刀疗法。结果：治疗组治愈率为70.0，总有效率为98.3；对照组治愈率为45.0，总有效率为86.7，两组比较，治愈率和总有效率差异有非常显著或显著性意义(P0.01，P0.05)。结论：包氏舒针治疗颈型椎基底动脉供血不足有较好疗效。【关键词】 颈椎病 / 椎基底动脉供血不足 / 舒针疗法 Abstract Purpose：View Chashu needle and traditional acupotome treatment of cervical vertebral - basilar artery insufficiency difference in efficacy . Method: 120 patients with neck-type vertebral - basilar artery insufficiency were randomly divided into treatment group and control group of 60 cases. Pao Shu treatment group with acupuncture, the control group using traditional acupotome ther apy. Results: Treatment group, the cure rate was 70.0%, total effective rate was 98.3%; the control group the cure rate was 45.0%, total effective rate was 86.7%, the two groups, the cure rate and total effective difference was significant or significant (P 0.01, P 0.05)，具有可比性。详见表1。表1 两组VBI患者一般资料比较组别例数性别（例）平均年龄（岁）平均病程（年）男女舒针治疗组60362443.14.1小针刀对照组60322844.63.71.2 诊断标准 参照国家食品药品监督管理局2002年颁发中药新药治疗颈椎病临床研究指导原则椎动脉型颈椎病的诊断标准2 及1990年美国国立卫生研究院制定的标准3，归纳为：以发作性眩晕为主要症状，可因头位或体位改变而诱发，多伴有颈性眩晕；伴有种以上椎-基底动脉缺血的症状，如眼部症状（黑朦、闪光、视物变形、复视等）、面部及肢体麻木、肢体无力、呛咳、猝倒发作等，多伴有交感症状；体检发现一种以上脑干受累的体征，如眼球震颤、感觉障碍、运动障碍或颅神经功能障碍等，旋颈试验阳性；X线片显示节段不稳或勾椎关节骨质增生；慢性起病，逐渐加重，或急性起病，或反复发作；除外眼源性、耳源性眩晕及动脉粥样硬化、高血压病、高脂血症等。1.3 纳入标准 符合诊断标准，近2周内末服用扩张血管药；年龄在1880岁的患者，性别不限；TCD检查提示椎-基底动脉平均血流速度异常，频谱图波形异常；签署知情同意书。1.4 排除标准 妊娠及哺乳期妇女；由眼、耳、颅内其他疾患所致眩晕；颅脑CT或MRI检查存在脑梗死、脑栓塞、脑出血及颅内占位性病变者；合并肝、肾、造血系统及内分泌系统、心脏等严重原发性疾病，精神病患者4。2 治疗方法2.1 舒针治疗组2.1.1 取穴定位 依据作者提出的舒针医学诊疗规则，舒针治疗中将颈型椎基底动脉供血不足按病位和临床体征分为四型5，即寰枕型、勾椎型、横突骨孔型、颈7型。四型取穴定位不同，应依据查体及影像表现严格选择，总结为如下十大规律点：腱弓区域点；上下项线点；寰枕关节囊点；寰椎后弓点；棘突点；椎后关节突关节点；横突后结节区域点；椎旁肌筋膜压痛点；颈前气管旁点；斜角肌肋弓点。2.1.2 操作方法 严格术区皮肤消毒，分别选用包氏、型普通舒针或多功能舒针施术，根据操作术式确定是否术灶局麻。舒针治疗的基本治则为舒胀、舒压、舒挛、舒僵。具体舒针术式的设计必须体现“能回提钩拉绝不深入刺切，能钝性分离绝不锐性切割”的安全思想。寰枕段肌性嵌压以枕后肌群舒胀、舒挛、舒压治疗为目的，施术敏感特定穴为腱弓区域点、上下项线点、寰椎后弓点、颈2棘突点为主。颈7段肌性嵌压主要为前路斜角肌综合症引起，舒针施术要求行前、中斜角肌间断切割舒挛术，施术要求严格定位斜角肌解剖结构，操作必须参照一、二肋完成。横突段骨性卡压表现为两种典型形式，一为横突孔增生狭窄，二为颈椎生理曲度改变所致的横突间位置错动，舒针治疗以关节突关节调整为主要施术灶，综合施治参照型神经根病处置。在各型病变的治案确定时，始终坚持“能舒针不开放，慎牵引严手法，明制动勤练功，整体三维序贯调衡”的治疗思路。2.2 小针刀治疗对照组2.2.1 取穴定位 依照新世纪全国高等中医药院校创新教材针刀医学6 操作方法分别选取枕骨面、棘间韧带、后关节囊三个最常用施术点。2.2.2 操作方法 选择改型后的4号或3号新式天裕小针刀，严格按针刀医学四步进针规程和内手法施行剥离松解术，术后一般按要求配合弹压或牵引手法。 两组病例均依照病情变化辩证选择操作术式，每个疗程3次，连续治疗3个疗程后观察疗效。3 疗效观察3.1 疗效评定 参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准7 和国家食品药品监督管理局2002年中药新药治疗颈椎病临床研究指导原则2 结合临床稍加修改后进行疗效评定。治愈：症状体征消失，能正常生活和工作；显效：眩晕症状明显减轻，甚至基本消失，但因劳累、天气变化后仍有轻度不适；有效：症状体征有所改善，仍留有不同程度眩晕头痛、颈部不适等症状；无效：症状体征无改善，甚至加重或(和)眩晕发作次数增多，明显影响工作和生活。也可进行临床症状评分：参考国内相关研究标准4 ，主要症状眩晕按轻、中、重度分别计2分、4分、6分：轻度为无视物旋转，时作时止，活动不受影响；中度为自觉眩晕并有自身旋转，活动受影响，但能坚持工作；重度为自觉眩晕并有自身或视物旋转感，严重影响活动，难以胜任工作。次症为耳鸣、恶心、呕吐、眼部症状、手脚麻木无力、失眠、健忘，根据有无症状分别计1分、0分。血流动力学检测：采用EMS-9W彩色经颅多普勒超声仪，使用2MHz脉冲多普勒探头经枕窗探测基底动脉(BA)、左侧椎动脉(LVA)、右侧椎动脉(RVA)，打印频谱图形及结果。3.2 治疗结果1)两组颈型VBI患者疗效比较见表2。表2 两组颈型VBI患者疗效比较 例()组别例数治愈显效有效无效总有效率(%)治疗组6042(70.0)13(21.2)4(6.7)l(1.7)98.3对照组6027(45.0)14(23.3)10(16.7)9(15.0)86.7 两组资料经统计学处理，治愈率比较，26.7200，P0.0l，差异有非常显著性意义；总有效率比较，24.3243，P0.05，差异有显著性意义。可见舒针治疗组疗效明显优于对照组。2)两组治愈患者疗程比较见表3。表3 两组颈型VBI治愈患者疗程比较 例(%)组别例数第1疗程第2疗程第3疗程治疗组4216(38.1)21(50.0)5(11.9)对照组274(14.8)12(44.5)11(40.7) 两组CSA患者3个疗程内治愈例数构成比较统计学分析，26.2982，P0.05，说明舒针治疗组能减少治疗次数，提高疗效。4 讨论颈型椎基底动脉供血不足(VBI)属祖国医学“眩晕”范畴，患者大多病程较长，久病耗伤气血，以至气血亏虚，景岳全书眩运指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”，强调了“无虚不作眩”。故病机主要考虑为经络虚证，乃人体经气不足，气血不能上荣，脑失所养所致。灵枢口问说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，说明上部经气不足，气血不能上注于清阳之府可以发生眩晕为主症的一组病症，在治疗上“当以治虚”为主8。舒针医学的基本理论基础为“包氏人体运动系统弓弦结构理论”，9这在颈型椎基底动脉供血不足的认识中同样具有新意及重要的现实意义，它充分阐释了颈椎病的发病机理和治疗思想。颈椎是一个典型的弓弦结构，决定颈椎的生理曲度这一弓性结构的因素，除了椎骨、椎间关节连接外，椎旁肌肉、韧带、筋膜等软组织同样起着重要的作用，另外，负责共济调节的神经组织及营养供给的血管、淋巴等代谢循环系统也是缺一不可，这一体系同样符合弓弦结构理论假设的基本认识。颈椎病的治疗，从表象看主要都是对症以消除症状为主，但本质依然为恢复或尽可能调整异常的生理曲度。我们对颈椎病的病理和临床表现做一个简单的归结就可以发现这一结论或现象：先期的椎旁任何一条肌肉、韧带或筋膜的劳损或炎变，在急性症状期必然会使颈椎处于强迫体位，固定僵直的体姿直接可以造成颈椎骨连接结构的异常改变；若失于合理治疗，这些软组织就会变为慢性积累性损害，最终出现短缩畸变，而这种短缩改变必然会使颈椎出现姿势畸形，最终表现为骨结构及生理曲度的畸变。先期神经与血管等组织的病变也可是椎旁肌先行发生激惹疼、功能亢进或减弱、肌营养不良等改变，从而引起肌肉短缩及脊柱僵硬症，最终表现为骨结构及生理曲度的畸变。先期骨结构中关节紊乱、关节软骨损害、滑膜病变等疾患会直接造成骨结构承载及功能活动的异常，使连接配合结构出现异常，早期会传导引起椎旁肌紧张、痉挛及神经、血管的嵌压、激惹症状等，使颈椎处于强迫位以缓解症状；若失于合理施治，长期慢性发展，就会使关节及骨连接异常成为固定状态，使颈椎出现姿势畸形，骨连接结构畸变，同时使椎周软组织及神经、血管等均受累。由此可见，弓弦结构理论依然是认识颈型椎基底动脉供血不足病理损害机制及合理施治的理论基础。 舒针治疗颈型椎基底动脉供血不足中施术位点的选择，要求必须符合查体、影像表现及生物力学规律，术式操作充分体现了外科松解术与针刺舒张镇痛术的要求，且将两者完美的结合于一体，严谨、适度、充分的治疗，在临床上使颈椎病治疗的有效性和安全性都有了很大的提高，取得了手术治疗与非手术治疗相得益彰的良好效果。从而达到脉道通利，清阳上升、气血上注于头的目的，则髓海亢盈，眩晕自止。小针刀治疗是以针刀医学的动态平衡失调学说和经络电生理线路学说为理论依据，而实际上动态平衡失调是人体各类疾病以至所有病理表现形式的普遍表现形式，在一定程度上可以认为疾病本身就是生理表现的动态平衡失调。就力平衡失调在人体运动系统的表现而言，力平衡失调只是运动系统损伤后的一种生物力学表现形式，它是“果”，而并不是“因”，更不是一种病理形式，当然力平衡失调的结果可以继发出新的损害形式。以动态平衡失调作为软组织和骨关节损伤的“基本病因病理”6 ，实际上只是提出了一个认识原则，而掩盖了真正的损害病因，也并没能完全揭示出病理变化形态。防止正常关节和肌肉的力平衡失调而引起一系列病理损害，应该是骨关节疾病预防的一个正确认识，但以一种力学作用方式作为软组织和骨关节疾病的“基本病因病理”，未免在临床治疗上有一种“老虎吃天，无处下手”的感觉，这就使小针刀治疗操作点的选取变得粗放，基本变成了“以痛为腧”，即凡是压痛点都是操作治疗点，而忽视了软组织与骨关节损伤的内在规律。经络电生理学说则采用比类推断的方式，认为“人体的生物电线路较大的干线有十八条” 6 ，且“正好与十八条经络的走形完全一致只有第一条电生理线路（任脉）男女不同 此条电生理线路男的在口唇部位是阴极，女的在口唇部位是阳极，男的阴部是阳极，女的阴部是阴极。男女青年在恋爱时都喜欢接吻，从电生理系统的生理功能来说，是阴阳极接触，引起电生理系统的电流加快，来获得一种愉悦的感觉，男女的性生活所引起的愉悦感也是这个原理。” 6，这种认识无论是在经络的本质认识10 领域，还是现代医学生理学11与神经电生理研究认识方面12 ，都显得有点牵强和简单。由此可见，小针刀治疗在理论指导体系上存在一定的缺陷，这使得针刀诊疗的治则与治法之间往往存在脱节，就是“说的”和“做的”往往不一致，表现在两个典型方面：一是夸大了刺切手法的闭合手术作用；二是将许多传统针刺手法以电流量增强或减弱等现代医学概念硬套改造，甚至在寰枕型颈椎病、骨折、部分软组织损伤、骨质增生、内科病等治疗方面存在一定的误导现象13。传统的针刀治疗操作方法有“八种基本内手法” 14 和（或）“32种闭合性手术方法” 6，但实际上许多方法操作上相互重复矛盾，个别方法在学员无外科基础时有严重的误导现象，临床操作中由于施术医生的业务水平及理论理解上的差距，实质上大多数医生的操作手法都仅仅是痛点上垂直进针后的反复刺切与摆动。作者经研究总结后将其手法本质归结为八个字，即两个方向、三种运动。两个方向是指纵行与横行，三种运动是指刺切、推摆、撬拨。这种归纳简单明了，并准确的揭示了小针刀手术的实质内涵。 由于舒针诊疗思路的直接对症特点及其具体施术方法的科学严谨，从两组疗效对照看，舒针治疗组治愈率和总有效率均高于小针刀对照组，具有统计学意义，且治愈疗程短，说明此法有很好的疗效，能提高治愈率，缩短治愈时间。另外，与此相关的开放手术、微创介入术、神经阻滞术及手法、牵引与外固定、针刺疗法、刮痧、拔罐、膏贴外治等常规治疗方法基本都以西医手术思想和传统中医理论为指导原则，作者认为这些认识虽然有一定的科学依据，但忽视了对颈椎动态上弓弦结构的本质与整体认识，未能充分揭示颈椎病的发病机理，所以在治疗上存在许多误区。舒针及其相关的三维序贯调衡术，正是介于这种认识提出了一系列理论假设及治疗思想，并在大量临床实践中被证明是科学有效的。参考文献1 黄培新，刘茂才，黄燕，等.神经科专病中医临床治疗 M北京：人民卫生