一位药物滥用并发横纹肌溶解症病人之护理经验.doc

一位藥物濫用併發橫紋肌溶解症病人之護理經驗EICU 林秀英摘要藥物濫用會引起諸多病變，致命的毒性橫紋肌溶解症就是其中之一（林，2003）。本文係筆者照顧一位因吸膠而引起橫紋肌溶解症個案之護理經驗，照顧期間（92.08.0708.18）筆者以羅氏（Roys）適應模式為評估指引，透過身體評估、實際照護及檢閱病歷等，確立個案有低效性呼吸型態、體液容積不足、潛在性暴力行為及成癮之護理問題。經多次會談、無條件主動關懷及病況危急時的專業護理，終能與個案建立良好的人際關係，而使其放棄暴力行為接受治療。期許本文能對日後照顧此類病患，提供完整的照護經驗參考。關鍵字：藥物濫用、橫紋肌溶解症前言社會變遷，生活壓力加劇，藥物濫用及成癮案例增加，易引發暴力犯罪，甚至使家庭社會瀕臨危險境界。藥物成癮者其在生活與適應上除出現困難的癥兆外，也容易使其連帶引發藥物濫用的急性毒性反應及其他與成癮相關的身體疾病。強力膠含甲苯成份，價廉且易取得，為青少年最常濫用毒品之一。吸膠者有陶醉感及視聽幻覺產生，長期吸食在身體各系統皆可造成嚴重傷害，其中橫紋肌溶解症、急性腎衰竭、肺部急症、心律不整、暴力傾向、精神病等情形是吸食過量所造成之毒性作用（林，2003）。橫紋肌溶解症是指肌肉肌膜纖維溶解，釋出具有毒性細胞內容物進入全身循環所造成的症狀（范、吳、王，2002），報告指出病患會出現茶色尿（tea color urine）、肌肉疼痛及無力等症狀（許、朱，2001；Chang,FangHuang,1996）。吸膠引起橫紋肌溶解症之個案，嚴重時病情會發生變化及照護上會衍生問題例如：神經精神症狀、暴力行為。對此類病患與重症護理人員而言，均是莫大的挑戰。如何透過持續地關懷，傾聽及同理個案的感受，陪伴個案與家屬順利渡過此次重症經驗，進而早日回復至患病前的自我照顧能力，是相當重要的。本文即在介紹一位吸膠引起橫紋肌溶解症急性期之照護經驗，以能展現護理人員獨特的角色功能，提昇護理服務專業品質。文獻查證一、藥物濫用強力膠，為一種內含甲苯的迷幻劑（hallucinogens），它是一種揮發性化合吸入物，長期濫用很少產生生理依賴和戒斷症狀，但容易出現心理上的依賴和耐藥性。長期吸食可導致中樞神經系統障礙，並造成呼吸、心臟、腎臟、肝臟、肌肉、腸胃等系統及腦神經細胞之損傷。藥物濫用是指不適當且超過一般醫療用量的用藥，造成個人或團體在身體上、心理上或經濟上的傷害，如可引起諸多肺部之急症，常見以呼吸抑制及肺水腫為主。其他種類的肺部急症又以吸入性的藥物對呼吸功能的影響最為廣泛。吸入性的藥物可扮抗原的角色，造成免疫球蛋白E的增生，而間接引起Histamine、Serotonin及Eosinophil的釋放而造成肺傷害，產生過敏性肺炎。此類病人會有發燒、呼吸困難、咳嗽帶痰及哮喘的徵兆，X光可見瀰漫的間質性及肺泡性的浸潤。在這類病患最重要的護理措施有：確定藥物濫用不再持續、避免抗原的再接觸、仔細詢問病史以及給予戴面罩或是插管的方式予呼吸輔助、加強姿勢性引流（postural drainage）或胸腔照護（chest care）。若是急性嚴重發作的話可給予類固醇加上氧氣的使用合併插管處理，直到藥物被代謝，X光及肺部之呼吸功能好轉為止（葉、高，2000）。藥物濫用之男性較易產生暴力行為，暴力行為是在互動過程中發生，緊急處理暴力病人其階段分為：1.言語措施：只有在病人未失去控制時才可進行，必須由清楚、堅定的形式開始。首先，針對失去控制的原因去探索。其次，若病人對現在所處環境失去方向感時，需重覆告知現在所處位置，檢查目的，和現在照顧他的人。2.治療性的關切和情緒支持（會談治療）：與病人會談應顯出關心，可軟化病人不當的防衛，適當情緒宣洩可降低攻擊他人的衝動，增進治療關係。3.隔離及約束：儘可能以言語讓病人安靜，但對正在使用暴力的病人，應約束，約束後至少15分鐘觀察病人一次，每2小時嘗試與病人交談，提供飲水、食物、及維持病人舒適，且要做記錄，約束時間勿操過4小時（陳、林，2004）。藥物成癮是指為滿足心理上效果或避免發生戒斷症狀，以強制方法，繼續不斷的週期性使用藥物的一種身心狀態。對於成癮者護理人員應以關懷、提供教導、勸告、體諒與精神上的支持，來協助有成癮危機的個體，並將護理重點，放在協助個體建立正性的（有效的）應付機轉上面，預防個體陷入成癮的情境中（傅，1999）。臨床醫學對此類患者之治療，首先要處理緊急病況，防止生命威脅或各種生理毒性與併發症產生，其次給予去毒（detoxification），以各種方法減少對藥物的需求與依賴，再進而進行心理治療。對藥物濫用患者最常使用的心理治療：（1）支持性心理治療：透過治療中醫病關係的建立，病人情緒宣洩後，可以讓他對不滿的經驗有一番新的認知。治療者適時稱讚和合宜建議增加病患自我調適能力，讓病患對環境壓力採取較為適切的因應之道，積極的安排環境及調整生活也可恢復病患的信心，遠離誘因。（2）團體心理治療：乃集合多數同樣是藥物濫用病患所進行的心理治療。經團體彼此支持與鼓勵，可改善病患孤立感重拾自尊心，分享成功的喜悅與挫折的傷心。最後給予社會復健，做好後續照顧及追蹤輔導，徹底根絕藥物之濫用（李、李，1997）。二、橫紋肌溶解症橫紋肌溶解的原因以藥物成癮、癲癇、過度活動、酗酒、感染等較常見（ShihChuHungWu2002）。其臨床表現，從無症狀性的肌酸激酶（CK）上升、肌蛋白（myoglobin）上升使尿液呈茶色至嚴重內科疾病如急性腎衰竭、肌肉酸痛及無力等都可能發生。臨床症狀以肌肉腫痛最多，常見於小腿及下背部，通常數天或數週後可自行恢復。腎血管收縮、腎小管內結晶體阻塞、直接肌蛋白引起細胞毒性和體液不足、休克等症狀則會使橫紋肌溶解併發急性腎衰竭。早期補充體液可以減少腎衰竭發生率。照護原則包括：（1）改善血管內血液和腎臟血流之不足：體液缺乏是因為水份被限制於肌肉內，為了體液平衡，可能需要大量水份補充有時甚至一天需要十公升水，但應避免使用含鉀或乳酸鹽成份的體液。（2）促進肌蛋白從循環系統和腎臟排除：（A）尿液鹼化：可用重碳酸鈉（sodium bicarbonate）作為補充液，這可改正酸血症、預防肌蛋白沉澱在腎小管內、降低高鉀血症的危險，以維持尿液PH7為目標。（B）使用mannitol：目的是第一可增加腎血流和腎絲球過濾率；第二作為滲透性物質它吸引組織間水份至血管內，從而改善體液不足、肌肉水腫及神經壓迫；第三滲透性利尿劑增加尿量和防止肌蛋白結晶阻塞；第四作為自由基清掃夫。（C）體外血液淨化治療（dialysis）：當急性腎衰竭併發嚴重高鉀血症和酸血症時。（3）減少肌蛋白對近端腎小管毒性：近端腎小管毒性其主要機轉為鐵離子經過Haber-weiss reaction產生自由基（OH）直接傷害腎小管；Allopurinol減少尿酸產生和作為自由基清掃夫。（4）另一重要治療目標為控制高鉀血症：靜脈注射高濃度的葡萄糖、胰島素、重碳酸鹽等可使鉀離子從細胞外轉移至細胞內，暫時降低血鉀。（許、朱，2001；ChangFangHung1996；LeeLamFungLeeHsu1998）。護理評估一、個案簡介馮先生，38歲，溝通語言為國、台語，離婚半年，無子女，高中畢業，目前失業中，為家中次子，有一兄一妹。有抽煙、喝酒的習慣，以及憂鬱症3年、吸食強力膠21年之疾病史。信奉基督教與佛教，低收入戶，社會局每月補助3000元過生活，此外父親領有軍役退休俸。70yo82yo26yo40yo38yo（圖一：馮先生家族樹）二、疾病過程個案於92年8月7日吸食強力膠並吞食憂鬱症藥物倒臥於家中，經朋友發現由119送入本院急診求治，當時BT：39.5、HR：139次min、RR：36次min，生化血液報告CPK：50731 UL、CKMB：750 UL、SGOT：557 UL、Urine Myoglobin：3、Urine PH：6.0，胸部x光呈現雙肺下葉吸入性肺炎及浸潤，緊急處理後診斷為：橫紋肌溶解症、吸入性肺炎、藥物濫用，同一天轉入急診加護病房。8/8日呼吸急促、血氧濃度下降，緊急插氣管內管呼吸器使用，8/15日病況改善，移除氣管內管，818日從急診加護病房出院轉台北市立療養院繼續照護。三、羅氏適應模式護理評估筆者利用會談、身體評估、實際照護及檢閱病歷等技巧，以羅氏適應模式依生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴等四個層面予與評估分析。以下表格第一層次評估是筆者透過會談、溝通、觀察及傾聽所收集歸納整理的行為資料，在第二層次評估是辨識影響個體的主要刺激、相關刺激、剩餘刺激（詳見表一）。評估項目第一層次評估第二層次評估資料分析（一）生理層面1.氧合與循環入院第二天，個案情緒激動（罵髒話、拳打腳踢）、呼吸喘，O2 Mask 7015 Lmin使用，SPO2 92，呼吸次數3445次min，ABG date：PH：7.341、PCO2：42.0Hg、PO2：57.3Hg、HCO3：22.9mEqL，胸部x光呈現兩側吸入性肺炎及浸潤，於8/8日插上氣管內管，呼吸器使用，聽診兩側肺部呈濕囉音，痰液黃稠黏量中。全身皮膚外觀飽滿、溫暖、略黑。F：吸膠後引發休克引起呼吸困難和呼吸速度改變與氧剝削C：藥物濫用導致肺部急症和炎症反應。R：焦慮。評估個案有低效性呼吸型態-在氧合上有明顯的呼吸功能障礙及肺部炎症反應。2.營養狀態身高175公分，體重69，理想體重為66.5。四肢無水腫，抽血檢查Hb：13.4mdl、Albumin level：4.0gm，入院第一天即持續嘔吐，於8/7日夜間插上鼻胃管引流出大量咖啡物，暫時禁食。8/10日無再嘔吐，鼻胃管引流呈淡黃量少，開始鼻胃管灌食牛奶1500Kcalday，進食期間腸蠕動5-20次分，消化佳，8/15日改由口吃盤餐，每餐皆可吃完。主訴平時三餐不定時，在家吃居多，有時會在外面隨便吃，偏愛肉類及麵類，吞嚥狀況皆正常。正常評估屬正常範圍。3.排泄狀態住院時因頭三天禁食故未排便，810日開始進食後，每天排便一次，色黃質軟重約280-320公克。小便方面因疾病關係尿管使用，呈深茶色。8/12日移除尿管後自解順暢，平均78小時一次，量740800次。主訴因飲食不正常，一天排3次黃色軟便；小便自解順暢，呈黃色。正常評估屬正常範圍。4.活動與休息（1）住院頭二天，情緒激動，執意要下床回家，並揮動四肢想拔除身上管路，muscle power：雙上肢與左下肢各5分、右下肢4分，經持續溝通無效故給予四肢保護性約束。住院第四天，情緒緩和予解除約束帶，可配合治療，關節活動度皆正常。主訴平常四肢之感覺活動皆很好，但此次住院後就覺得右腳較無力，對冷熱疼痛感覺皆正常，817日主訴疾病改善後右腳又恢復正常了，四肢muscle power各5分，進食、如廁、穿衣皆可自理。表示自己年輕體力好，很少運動，但偶而晚上會至碧潭游泳，主訴游泳技術好，10年前曾於碧潭救過人；有空會至文山區圖書館看書，以詩書、五經、宗教類為主。（2）住院期間因疾病關係顯躁動，ativan（10mg）2顆qid使用，氣管內管移除後改ativan 1顆qid使用，平均.白天睡眠時間約3-4小時，晚上為6-7小時，平常時間可於床上休息配合治療。平時一天睡眠時間約9-11小時，睡不著時通常會吃安眠藥，劑量不一定，有時吃2顆有時吃4顆，藥名為esszo。正常評估個案雖偶會吃安眠藥，但無睡眠型態紊亂情形，且在活動休息方面也無明顯的身體活動功能障礙及自我照顧能力缺失問題，故屬正常範圍。5.皮膚完整性雙手、臉頰及右上眉骨處有以前刀傷留下的疤痕組織。皮膚外觀完整有彈性、無破皮，四肢末梢無水腫，身上管路有氣管內管、鼻胃管、中心靜脈導管、尿道管，住院期間護理人員每天都會予床上擦澡，並消毒管路傷口，平常時間個案都可於床上自行翻身，故至出院時全身皮膚皆完整。正常評估雖身上治療管路多，但組織完整無受損，屬正常範圍。6.感覺視、聽、觸、味、嗅覺均正常。住院期間主訴插氣管內管使喉嚨痛不舒服，但可忍受，於815日移除氣管內管後喉嚨痛情形就改善了。正常評估屬正常範圍。7.體液電解質入院頭兩天組織飽滿度欠佳，口腔黏膜乾燥，一直要求要喝水，意識清醒但顯煩躁不安，尿液排出量少呈深咖啡色，Urine Myoglobin：3，心跳139158次分，血壓8934mmHg，8/78/9日腋溫於3839且大量冒汗，並吐大量咖啡物液體3次，約500ml次，插上鼻胃管引流。8/78/8日，CVP level：13cmH2O，抽血檢查BUN：12mgdl、Cr：1.2mgdl、NA：144mEqL、K：3.8 mEqL。F：橫紋肌溶解症引起體液不足。C：體液流失。R：疲倦、不安。評估個案有體液容積不足-皮膚黏膜乾燥、濕潤飽滿度減低，出現心搏快速、血壓下降、混亂不安和口渴情形。8神經功能Coma Scale：E4V5M6，JOMAC：正常，DTR：正常，吞嚥與發音皆正常，muscle power 87-16日因疾病關係呈現雙上肢與左下肢各5分、右下肢4分，817日以後疾病改善muscle power四肢各5分。正常評估屬正常範圍。9.內分泌系統身體發育正常，無不對稱或肢端肥大現象，皮膚顏色正常無異常色素的改變。住院期間血糖維持在94139mgdl。正常評估屬正常範圍。（二）自我概念（1）主訴17歲開始吸膠，是因朋友吸食引起好奇跟著吸，後來成癮後覺得脾氣慢慢開始變暴躁沒包容力，且對每一份工作都做不久，已失業1年多。與妹妹於10年前因其不愛讀書，一時情緒激動無法控制出手打她，導致與妹妹幾乎不講話，很後悔年輕時不學好，知道吸膠不好，但就是無法下定決心戒除，希望這次住院可把病治療好，順便戒掉吸膠之習慣，認真找個工作，好好的生活。（2）個案在治療中，數度有情緒激動表現如：入院頭一晚，於治療中對護理人員大聲咆哮並口出穢言說：娘我要回家，你們若不讓我出院回家我就揍你們，並對站於旁的人員吐口水，甚至用腳踢護理人員，顯的非常躁動；也曾與清潔人員發生一次爭執，其對話如下（清潔人員簡稱A；個案簡稱B）：A：你看起來很面熟？B：可能因我當過貴院之傳送人員吧！A：那你現在是不是沒在工作了？B：妳要幫我介紹嗎！A：你的學歷有大學嗎？B：沒有。A：鄙夷的語氣說：我想也是，那高中呢？B：有。A：你看起來就像是小混混，一付無所事事的樣子。B：非常生氣表現出掙擰的表情說：妳再說，妳再說我就揍妳！。F：長期藥物濫用導致耐受性低，以及加上外在刺激引起個人想以肢體或口頭的攻擊性行為。C：無法得到一份持久的工作。R：脾氣暴躁、自尊心受挫和以前曾出現過暴力行為。評估個案有潛在危險性暴力行為-對他人有口頭攻擊性行為，以及藥物濫用和曾有暴力史。（三）角色功能（1）第一角色為男性38歲，第二角色為兒子、哥哥及弟弟，與家庭成員父母親、兄長和諧相處。第三角色為無業游民與病患，擔心此次生病後就更沒辦法賺錢生活，且別人也因自己沒正常的工作而鄙棄他，感覺很不舒服，故希望出院後可找到理想的工作。（2）入加護病房後頭二天情緒激動非常憤怒的罵髒話，說話速度快音量加大，心跳呼吸速率皆增加，並重複做一樣之動作（仰臥起坐），甚至大聲嚷著要轉院至景美綜合醫院，主訴跟其院長很熟。後來又因插管無法說話躁動不安，四肢又被保護性約束，導致拼命搖頭與敲床欄，臉部表情顯現出極度不高興；經持續溝通解釋於住院第四天後情緒明顯改善不再躁動，對所有的治療都虛然接受，也會對醫護人員說謝謝，甚至會問其此次住院有關相關疾病之症狀與治療方向及其結果。正常入院時因疾病關係感受到健康及角色功能改變，但隨著病情的改善，除了因藥物濫用導致面對挫折時因應能力不良外，並無產生個人其他因應能力失調之健康障礙問題。（四）相互依賴（1）結婚6年，於6個月前離婚，與前妻沒聯絡。主訴自己沒甚麼朋友，只跟一位高中同學比較好，一直有來往，大部分時間都是自己一個人獨處。認為父親與兄長是最主要的支持系統，因患有憂鬱症3年，故平常兄長會帶個案至市療拿藥，住院期間父親、兄長、同學定時會來探視，雙方互動佳，即使因個案插管無法講話，也會以筆代口敘述自己感覺與目前狀況。（2）主訴於青少年時期因父親為職業軍人管教嚴厲，母親又長期臥病在床，又因出手打妹妹導致兄妹關係分裂，加上出社會後陸續求職不順，結婚又離婚，一連串的挫折與抑鬱，使之覺得壓力倍增、精疲力盡，故藉由平均4-7天吸膠來逃避這些緊張的焦慮，增加愉快的感覺。F：所經驗的情境壓力：常失業、夫妻之間的衝突（離婚）、經濟壓力、同輩團體的排斥等。C：情緒憂鬱、自行服藥，以減輕身體上或心理上痛苦。R：早期不適當的親子關係型態。評估個案有成癮問題-重覆濫用強力膠達21年（長期遭受挫折與壓力下）。註：F代表主要刺激 C代表相關刺激 R代表剩餘刺激四、問題確立健康問題一：低效性呼吸型態與藥物濫用引起之肺部急症和炎症反應過程有關（確立時間：92.08.08）主客觀資料護理目標護理措施護理評值【主觀資料】1.我好喘，講不出話來，快要不能呼吸了。【客觀資料】1.情緒激動，說話講講停停，嘴唇微發紺，呼吸短淺急促，使用呼吸輔助肌。2.8/78/8日呼吸次數3445次分、HR：129132次分，O2 Mask 7015 lmin使用，SPO2 92，ABG date：PH：7.341、PCO2：42.0mmHg、PO2：57.3 mmHg、HCO3：22.9meqL、SaO2：87.5。3.聽診兩側肺部囉音，CXR顯示兩側吸入性肺炎；痰液細菌培養報告為KL.Pneumoniae。4.藥物濫用病史。1.主訴呼吸困難次數減少。2.815日以前移除氣管內管，且呼吸回復至正常數率1220次分。3.維持血中氧氣濃度95以上。4.出院前能說出呼吸再訓練的方法至少2種。1.q1h觀察和記錄病患呼吸型態與生命徵象。2.視情況調整氧氣濃度，每小時觀察並記錄pulse oximeter情形，並定時監測血中氧氣濃度。3.每8小時聽診兩側肺部呼吸音並做記錄。4.在其清醒時協採半坐臥式，解釋及示範深呼吸咳嗽，指導每2小時做5-10次。5.協助維持呼吸道通暢如：採側臥，必要時予無菌技術抽吸分泌物。6.隨時記錄抽吸之痰液顏色、味道、量，視情況採取檢體做細菌培養。7.依需要適當協助醫師緊急進行插管，提供呼吸器並監測使用情形，調整適當mode。8.依醫囑給予支氣管擴張劑、抗發炎藥物，以改善氣流如：Berotec 1 AmpHS 2QID cefmatazon 1gm q8H使用。9.再評估個案氧合狀況，及早拔除氣管內管。10.教導和協助病患採用能改善呼吸和換氣的姿勢如：身體向前傾、頭向下和仰臥姿、噘嘴呼吸、三點姿勢（坐著時身體向前傾，手臂放兩側膝蓋上，肩胛微抬高）、橫膈呼吸（教導吸氣時，腹部肌肉放鬆，呼氣時，收縮腹部肌肉，以利橫膈完全擴張）和腹式呼吸方式等，以減少呼吸道塌陷的危險。11.安排每日23次於病室內執行擴胸運動1015分鐘，以增加肺部擴張。1.8/8日插上氣管內管，呼吸器依賴訓練ACMV。2.810日呼吸器依賴訓練SIMV，血中氧濃度可維95以上。3.813日呼吸器依賴訓練CPAP，RR：1320次分。4.大部分於床上身體皆採向前傾及側臥舒適姿位。5.8/15日移除氣管內管O2mask 40使用，呼吸次數維持1220次分、SPO2 96100，兩側肺部呼吸音清晰。6.8/16日cannula 3 lmin使用，呼吸次數維持1218次分。7.8/17日說出並回覆示教橫膈和腹式以及噘嘴呼吸的方法。8.8/17日主訴終於呼吸又回到住院前那樣順暢了，回想前幾天喘又插管，簡直不是人過的。健康問題二：體液容積不足與疾病造成腎血管收縮、腎小管內結晶體阻塞與直接肌蛋白引起體液不足有關（確立時間：92.08.09）主客觀資料護理目標護理措施護理評值【主觀資料】1.87我好渴、我要喝水。2.我又熱又頭痛，全身很不舒服。3.為什麼我會一直冒汗呢？【客觀資料】1.尿少呈深褐色，量400ml8hr，Urine Myoglobin：3。2.全身冒汗躁動不安，皮膚及口腔黏膜乾燥，心跳139158次分，血壓8934mmHg，體溫：8/78/9日3839之間。3.8/7日吐大量咖啡物液體3次，約500ml次，插上鼻胃管引流。4.8/78/8日CVPlevel13cmH2O。5.87日HB：13.4 gmdl；8/9日HB：9.4 gmdl。6.疲倦、不安、虛弱。1.37天內尿排出量與中心靜脈壓維持正常範圍，並維持IO平衡狀態。2.出院前沒有急性腎衰竭情形如：尿液排出量平均70-150mlhr、BUNCr於正常範圍內。3.住院期間能維持病患皮膚及黏膜的完整性。4.生命徵象回復正常，如心跳維持60100次分，血壓1101406090mmHg，體溫：於3637。1.q1h監測並記錄生命徵象。2.q4h監測中心靜脈壓、輸出入量及評估呼吸音及呼吸速率。3.q4h監測病患的體液狀況，包括：鼻胃管引流、嘔吐物、尿量及顏色。4.q4h監測有無意識障礙與混亂情形。5.qd監測電解質、血比容之平衡狀態。6.依醫囑給予靜脈輸液NS 200mlhr，並q4h監測是否有輸注過量的情形。7.依醫囑Hb低於10.0gmdl時予輸注PRBC2u。8.q8h評估皮膚飽滿度與濕潤度，必要時乳液使用。9.每天早晨提供口腔護理，必要時依需要再提供。1.89日輸注PRBC2U後於811日Hb：10.6gmdl。2.8/88/15日插管期間每日口腔護理，口腔黏膜濕潤完整無潰瘍情形。3.8/9日以後尿液呈清澈黃色，無再嘔吐，鼻胃管引流4080mlday，呈淡黃色。4.8/118/18日尿量維持於22803280mlday，IO維持300600之間；全身皮膚紅潤完整無破皮，彈性佳。5.8/128/18日心跳7186次分，血壓1061425885mmHg，CVP level：48cmH2O。6.出院前最後一天BUN：16mgdl、Cr：0.7mgdl、K：4.0 mEqL。健康問題三：潛在危險性暴力行為：對別人與長期藥物濫用（迷幻藥）有關（確立時間：92.08.09）主客觀資料護理目標護理措施護理評值【主觀資料】1.我以前只要吸完強力膠就會有視幻覺，會跟別人打架。2.我曾於妹妹高中時代打過她一次。【客觀資料】1.急性期發病，吸大量強力膠昏迷後強制入院，入院頭一晚於治療中對護理人員吐口水、大聲罵髒話，並用腳踢護理人員。2.8789日雙手遭約束，顯躁動、拳打腳踢。3.年輕男性，吸膠20年，憂鬱症3年。4.因清潔人員一句你看起來就像小混混無所事事，而使個案說要揍人。5.常失業加上有藥物濫用病史。6.社服人員表示因家暴而離婚。7.筆者共有3次看到個案臉部及手部掛傷流血於本院急診室治療（經訪談得知為與別人打架）。1.住院期間不再出現暴力行為，以及避免暴力衝動的刺激。2.住院期間能採取或主動說出改善及控制暴力傾向行為如：不再覺得需以暴力來解決問題。3.能主動學習與人之間的因應互動技巧。4.促使個案與工作人員自暴力事件中，因學習適切的處置方式而獲得個人與專業成長。1.q1h評估與記錄生命徵象、心智狀態。2.常陪伴在側，站在或坐在病患旁陪他談談，發掘需求，澄清心中疑惑，重視身、心所需。3.加強環境中的防範措施，如：減低環境中的噪音、光線、擁擠與訪客、移除危險物品，促進工作人員與患者之間的溝通。4.監測病患的言行與瀕臨暴力發作的症狀如：說話大聲、有威脅性語言、咬牙切齒、握拳等。5.減少人員的刺激如：避免人員使用嘮叨、厭惡、冷漠或仇視之語氣與病患講話。6.對病患自我介紹，並解釋或重覆告知做所有護理處置的原因及過程，以做一真實之澄清。7.依醫囑視需要給予約束或鎮靜藥物使用。8.約束個案前向其解釋，並保證其安全及每15分鐘探視評估個案需求如：約束肢體的血循通暢、維持身體舒適及基本需要。9.鼓勵討論個案的問題如：家庭衝突、與異性和其他同年齡朋友相處困難處、以及工作問題等，提供有效應付型態給予參考。10.密切觀察藥物副作用及病患的情形，幫助預防額外之傷害。11.衛教吸膠的壞處與副作用如：自傷、攻擊或暴力行為、社交障礙、躁動不安等。12.與個案討論暴力行為的過程，並教導適切因應行為，增加認知，協助再成長。1.810日情緒稍緩，不再對於雙手約束感到氣憤，並以紙筆寫說：我知道妳們把我的手約束起來是怕我睡著時不小心把管路拔掉，故於每次翻身完皆自動伸出雙手給予約束。2.814日解除約束帶後，非常配合治療。3.自與清潔人員發生爭執後，每回看到清潔人員時都閉眼休息。4.816日與個案聊天時，表示唉回想以前打妹妹，當時自己若不要這麼衝動施以暴力而改用其他溝通方式來對待妹妹，或許今天也不會導致與妹妹這麼不親近，暴力真不好，好後悔5.表示年輕時對妹妹施暴所得到之結果是很好的借鏡，會警惕自己別再做出傷害別人的事。6.表示住院中對於自己對護理人員與清潔人員的態度與暴力行為，全都是自己沒有給自己充分的時間思考和溝通，表示經過這些經驗在下一次暴力行為發生前，會思考並控制自己。7.817日表示入院以來沒吸膠，感覺自己比較沒有暴力情緒與想法，心情較平靜。8.主訴知道吸膠不好，會使自己性情暴躁、有暴力傾向，真的要戒掉才對得起大家。9.818日主動請教護理人員說：怎樣相處方式才會使我的人緣變好呢。健康問題四：成癮：長期吸膠，產生心理依賴有貪求無厭的渴望-個人因應能力失調。（確立時間：92.08.11）主客觀資料護理目標護理措施護理評值【主觀資料】1.在我的求職經驗中，屢遭不幸。2.早期我與父親妹妹關係欠佳，母親又長期臥病在床。3.我感到孤獨，只有一個要好的朋友，無法建立有意義、長期的人際關係。4.我結婚6年，因我常會打妻子且又有吸膠習慣，於6個月前離婚。5.跟我同年紀的同學朋友們都事業有成，而我還需靠社會局補助過生活。6.我平均4-7天吸膠一次。7.吸膠可以讓我減輕焦慮，產生欣快感、忘記煩惱。【客觀資料】1.長期吸膠達21年。2.經濟困難與失業。3.與他人更疏離-離婚、沒甚麼朋友。4.自行吸膠，以減輕心理上的痛苦。1.能在住院期間與個案建立良好的治療關係。2.能了解吸膠原因，並能識別增加壓力的情境與事件。3.能了解成癮問題所帶來的嚴重性。4.出院前主動說出被愛與被支持的感覺。5.817日以前能討論他的有意義他人和其支援需要為何。6.出院前許下承諾，會定時至市療接受物質戒斷團體治療，並且發展出一段友誼。1.積極地傾聽，並給予行為包括個人付出，包括關懷-如餵食、坐在附近談論生活經驗。2.了解患者藥物濫用的可能因素、用藥歷史，以及對戒斷物質的動機、意願與社會支持度。3.促使個案以語言方式表達心中孤獨、悔恨、害怕與矛盾等感受，並協助抒發心中所壓抑的情緒反應。4.討論吸膠後昏迷住院這段插曲的問題，並使其認清物質對其身、心所產生的直接危害與後遺症。5.分派可能會成功與容易控制的任務如：視情況請個案幫忙監督其對面視線範圍內其他重症病患有拔管意圖者。6.提供相關知識或書籍給家屬與個案一起研讀，藉此促進與家庭層員互動。7.利用直接、開放式的溝通方式與個案談論，適時給予稱讚、提供合宜的建議。8.鼓勵或協助策劃與家庭或朋友間的互動，如參加旅遊、購物或喜愛的運動。9.允許個案去學習以一種不具破壞性的方式，來解決壓力發抒憤怒如：找有意義的他人表達自己的感受。10.協助個案重新訂定工作目標，可以的話提供接受心理復健及職業訓練場所。11.準備個案接受轉介，以進行下一步的治療工作，如介紹個案住進市療，接受門診治療或個別治療。1.815日個案在會談過程中滔滔不絕，並主動告訴護理人員自己從開始吸膠所發生之大大小小事情。2.815日表示因沒長期飯票、其他的朋友又不大理個案，生活沒重心，所以只能靠吸膠來麻痺自己。3.816日個案表示這次住院使其知道原來吸膠除了讓其忘記煩惱減輕壓力外，也還會造成嚴重的併發症，更沒想到吸膠的惡性循環是如此可怕。4.816日白斑護理人員於忙碌中聽到個案說：小姐，第5床的阿嬤在拔管子，她的約束帶被掙脫掉了。事後護理人員向其說謝謝並誇獎個案做的很好，個案面帶微笑表示你們這麼忙，沒關係我負責幫你們看躁動的病人。5.817日表示住院12天以來，有醫生、護士、社服人員的關心與開導，加上年邁的父親與哥哥每天關切的來探視，使個案覺得其實自己是有價值的人。6.818日表示這一次的住院，因有你們的支持，再加上提供吸膠相關知識與書籍給個案及其家人一同討論，使其與父親有更進一步的互動，也讓其感覺到其實父親還是愛自己、對個案也仍抱持著希望的。表示希望出院後有人可幫助找到一份好工作，讓其有能力養育家人。7.818日出院轉住市療繼續治療，臨走前表示一定會按時接受治療。8.830日致電給個案表在團體治療裡較不孤單，常找團員閒聊，吐吐口水，心情比較開朗輕鬆，也使個案交了幾位新朋友呢。9.表示經由定時團體治療的教育，讓其重新對藥物濫用成癮以及危害認知有所提昇，同時也讓個案對將來工作有信心，而且到目前為止都沒再吸膠呦結論與討論本個案為一位吸膠21年的成癮者，從學生時代開始經歷家管父嚴、結婚又離婚、工作失落等過程，長期依賴毒品麻醉自己，雖常至療養院治療，但無法連根拔起，使得身心受損、自我挫敗感增加。故對於如何輔助個案戒癮，增加成就感讓信心慢慢找回來，重新調整心境，使生命漸露曙光，除了增加認知外，更應去瞭解個案的內心世界與家庭互動情形，並衛教按時參與團體治療，可幫助個案轉移對吸膠的依賴，藉而提昇人際關係。個案出院後於830日致電詢問近況，表示都有按時服藥與接受團體治療，當然脾氣還是經常引爆，但覺得似乎威力減弱了，持續時間也減少了，且自己已能和其他的朋友們分享生活點滴，也比較願意敞開心胸與別人互相切磋一些生活技巧，感覺真棒！各類疾病