嗜血细胞综合征诊治中国专家共识ppt课件

嗜血细胞综合征诊治中国专家共识2018 嗜血细胞综合征 又称为嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症 是一类由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征 主要由淋巴细胞 单核细胞 巨噬细胞系统异常激活 增殖 分泌大量炎性细胞而引起的一系列炎症反应 临床以持续发热 肝脾肿大 全血细胞减少以及骨髓 肝 脾 淋巴结组织发现嗜血现象为主要特征 一 定义 二 发病机理 由于触发因素不同 分为 原发性 和 继发性 两大类1 原发性 一种常染色体或性染色体隐性遗传病 2 继发性 由感染 肿瘤 风湿性疾病等多种病因启动免疫系统活化机制所引起的一种反应性疾病 三 分类 根据缺陷基因特点分为以下三类 1 家族性HLH FHL 共有5个亚型 包括FHL 1 FHL 2 FHL 3 FHL 4 FHL 5 2 免疫缺陷综合征相关HLH 主要包括Grisceli综合征2 GS 2 Chediak Higashi综合征1 GHS 1 和Hermansky Pudlak综合征II HPS II 3 EBV驱动HLH X连锁淋巴组织增生综合征 XLP 包括XLP 1和XLP 2 原发性HLH分类 1 感染相关HLH 是继发性HLH最常见的形式 包括病毒 细菌 真菌以及原虫感染等 2 恶性肿瘤相关HLH 恶性肿瘤容易罹患HLH 主要是血液系统肿瘤 少数实体肿瘤 3 巨噬细胞活化综合征 MAS 是HLH的另一种表现形式 目前认为超过30种系统性或器官特异性自身免疫性疾病与HLH相关 4 其他类型的嗜血细胞在综合征 妊娠 药物 器官 造血干细胞移植和罕见的代谢性疾病也可诱发HLH 继发性HLH分类 目前诊断标准由国际组织细胞协会2004年修订 1 分子诊断符合HLH 在目前已知的HLH相关致病基因 如PRF1 UNC13D STX11 STXBP2 Rab27a LYST SH2D1A ITK AP3 1 MAGT1 CD27等发现病理性突变 四 HLH诊断标准 2 符合以下8条指标中的5条 发热 体温大于38 5 持续大于7天 脾大 血细胞减少 Hb 90g L Plt 100 109 L N 1 0 109 L且非骨髓造血功能减低所致 高甘油三酯血症 3mmol L或高于同年龄3个标注差 低纤维蛋白原血症 1 5g L或低于同年龄的3个标准差 在骨髓 肝脏或淋巴结里找到嗜血细胞 血清铁蛋白升高 500ug L NK细胞活性降低或缺如 sCD25 可溶性白细胞介素 2受体 升高 HLH诊断标准 表现为神经和 或 精神症状 如易激惹 惊厥 癫痫 脑膜刺激征 意识改变 共济失调 偏瘫等 CNS影像学异常 头颅MRI提示脑实质或脑膜异常改变 脑脊液异常 细胞 5个 ul和 或蛋白质 35g L当患者出现上诉一项或多项征象时 需考虑 HLH中枢神经系统受累 CNS HLH 1 及时发现疑是HLH患者 当患者出现持续发热 血细胞减少 肝脾肿大或不明原因的严重肝功能受损时应当怀疑 在此基础上合并铁蛋白显著升高也具有强烈的提示意义 2 根据HLH 2004诊断标准 完善与诊断相关的检查 如NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞的功能学检查 穿孔素 颗粒酶B SAP XIAP等 其中sCD25 6400pg ml可作为诊断标准之一 3 筛查导致HLH的潜在疾病 确定HLH的类型 HLH诊断程序 HLH的治疗分为两个方面 1 诱导缓解治疗 控制过度炎症状态为主 达到控制HLH活化进展的目的 2 病因治疗 就诊潜在的免疫缺陷和控制原发病为主 达到防止HLH复发的目的 五 治疗 诱导治疗 HLH 1994方案详解 初始治疗 8周 Dex 10mg m2 d 2周 5mg m2 d 2周 2 5mg m2 d 2周 1 25mg m2 d 1周 1周减停VP 16 150mg m2 每周2次 2周 每周1次 6周IT MTX 第3 6周每周1次 共4周 维持治疗 9 52周 CSA 5 6mg kg d 维持谷浓度200ng L Dex 每2周用初治量冲击3天VP 16 150mg m2 每2周一次04HLH治疗方案 与94方案基本一致 但CSA从第一天就开始 诱导治疗 HLH 94方案详解续 HLH2004治疗方案 鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松 年龄 1岁 6mg 2mg MTX Dex 1 2岁 8mg 2mg MTX Dex 2 3岁 10mg 4mg MTX Dex 3岁 12mg 5mg MTX Dex 每周鞘内注射持续到中枢神经系统 临床和CSF指数 恢复正常至少1周后 CNS HLH治疗 初始治疗2 3周进行疗效评估 未能达部分应答及以上疗效患者建议尽早接受挽救治疗 1 DEP或L DEP联合化疗方案 DEP方案是一种由脂质体多柔比星 VP 16和甲泼尼龙组成的联合化疗方案 2 混合免疫治疗方案 该方案由抗胸腺细胞球蛋白和VP 16组成 挽救治疗 指征 1 持续NK细胞功能障碍 2 证实为家族性或遗传性疾病的患者 3 复发性或难治性HLH 4 中枢神经系统受累的HLH患者 异基因造血干细胞移植 allo HSCT HLH患者常合并感染和多脏器功能受累 支持治疗包括预防卡氏肺孢子虫肺炎及真菌感染 静脉补充免疫球蛋白和防范中性粒细胞减少症 维持血小板计数在50 109 L以上 防止自发性出血 严密监测脏器储备功能 并给予对症支持治疗 支持治疗 疗效评价主要指标包括sCD25 铁蛋白 血细胞计数 三酰甘油 嗜血现象 意识水平 有CNS HLH患者 1 完全应答 上诉指标均恢复正常范围 2 部分应答 2项症状或实验室指标改善25 以上