矮身材儿童诊治指南解析

矮身材儿童诊治指南 郑州市人民医院刘金权主任 2006年10月中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入讨论 取得一致意见 提出诊治指南 发表于中华儿科杂志2008年6月第46卷第6期 矮身材的定义 指在相似生活环境下 同种族 同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者 2SD 或低于第3百分位数 1 88SD 部分身材矮小属正常生理变异 为正确诊断 对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查 正常生长的百分位曲线 矮身材的病因 导致矮身材的因素较多 其中不乏交互作用者 亦有不少疾病导致矮身材的机理尚不清楚 1 非内分泌缺陷性矮身材 家族性 特发性矮身材 体质性青春发育期延迟 营养不良性 2 生长激素缺陷垂体发育异常生长激素缺陷 GHD 生长激素释放激素缺陷生长激素受体缺陷Laron综合症胰岛素样生长因子I IGF I 缺陷 生长激素缺陷垂体发育异常生长激素缺陷 GHD 生长激素释放激素缺陷生长激素受体缺陷Laron综合症胰岛素样生长因子I IGF I 缺陷颅脑损伤围产期损伤 臀产位 缺血缺氧 颅内出血等 颅底骨折 放射线损伤 炎症后遗症等脑浸润病变肿瘤 Langerhans细胞组织细胞增生症等其他 小于胎龄儿 精神心理性矮身材 染色体畸变 Turner 骨骼发育障碍 软骨发育不全 慢性系统性疾病 慢性肾衰性矮小 性早熟等 颅脑损伤围产期损伤 臀产位 缺血缺氧 颅内出血等 颅底骨折 放射线损伤 炎症后遗症等脑浸润病变肿瘤 Langerhans细胞组织细胞增生症等其他 小于胎龄儿 精神心理性矮身材 染色体畸变 Turner 骨骼发育障碍 软骨发育不全 慢性系统性疾病 慢性肾衰性矮小 性早熟等 病史及体格检查 病史母亲妊娠情况出生史出生身长和体重生长发育史父母亲的青春发育和家族中矮身材情况 体格检查当年身高和体重的测定值和百分位数身高年增长速率 至少观察3个月以上 根据父母身高测算的靶身高BMI值性发育分期 实验室常规检查 血尿常规和肝肾功能血气及电解质分析 疑诊肾小管酸中毒者女孩均需进行核型分析甲状腺激素检测 排除亚临床甲状腺功能低下 进行特殊检查的指征 身高低于正常参考值 2SD 或低于第3百分位数 骨龄低于实际年龄2岁以上者身高增长率在第25百分位 按骨龄计 以下者 2岁儿童 7cm 年 4岁半至青春期儿童 5cm 年 青春期儿童 6cm 年 临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者其他原因需进行垂体功能检查者 实验室特殊检查 骨龄判定 骨骼的发育贯穿於整个生长发育过程 是评估生物体格发育情况的良好指标 骨龄是各年龄时的骨成熟度对左手腕 掌 指骨正位X片 观察各骨化中心的生长发育情况 我国临床多数采用G P法正常情况下 骨龄与实际年龄的差别应在 1岁之间 落后或超前过多即为异常 实验室特殊检查 GH IGF I轴功能测定 运动 睡眠等生理性筛查试验已很少应用 现多直接采用药物刺激试验 常用的药物有胰岛素 精氨酸 可乐定 左旋多巴 吡啶斯的明及GHRH GH峰值 10 g L 排除GHD 任何一种刺激试验都有15 的假阳性率 必须在两项刺激试验结果都不正常时 方能确诊GHD 目前多选择作用方式不同的两种药物试验 GHRH试验一般不用与诊断 尚用于区别病变位于下丘脑或垂体 IGF I和IGFBP 3测定 两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高 且与营养等因素相关 各实验室应建立自己的参比数据 实验室特殊检查 IGF I生成试验 对疑为GH抵抗 Laron综合征 的患儿 可用本试验检测GH受体功能 其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现 可视需要对患儿的其他激素选择进行检测 下丘脑 垂体的影像学检查 矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查 以排除先天发育异常或肿瘤的可能性 核型分析 对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析 鉴别诊断 精神心理性矮小家族性特发性矮身材体质性青春发育延迟小于胎龄儿软骨发育不良 甲状腺功能低下症Prader Willi综合症Silver Russell综合症Turner综合症21 三体综合症 一 家族性矮小 familialshortstature 1 出生时身长体重正常 身高增长速度近似正常儿童或稍缓 2 身高始终处在低水平 体态匀称 3 有明显的家族性 4 骨龄与年龄相称 5 智能正常 6 无第二性征及性器官发育延迟 7 其GH自然分泌 生理性分泌 及药物刺激后的峰值正常 二 体质性生长延迟 constitutionalgrowthdelay 1 多见于男孩 有家族性 2 出生身高 体重正常 3 生长速度缓慢 特别是青春发育前或即将进入青春发育期时身高增长减慢更明显 4 性征出现可延迟数年 5 骨龄落后 6 智能正常 7 GH值经药物激发后 可呈部分缺乏或暂时性缺乏 8 延迟的自然青春发动后 有身高增长的加速和性发育过程 达到正常的成年终身高 指出生体重和 或 身长低于同胎龄正常参考值第10百分位的新生儿 指出生体重和 或 身长低于同胎龄正常参考值 2SD或第3百分位的新生儿 发生率 人群中3 10 中国7 5 三 小于胎龄儿 SGA SGA与宫内发育迟缓 IUGR IUGR 胎儿的生长状态 如果两项宫内生长指标低于正常 提示胎儿宫内生长速率减慢 SGA 小儿出生时的状态 与胎龄不符的低体重和 或短身长 母亲因素感染 慢性疾病 高血压 贫血不健康的生活方式 吸烟 酗酒和吸毒等妊娠期营养不良其他 年龄 身高 体重和种族等 胎盘因素胎盘功能不全梗死胎盘早剥血管畸形等 胎儿因素染色体或其他遗传缺陷疾病 Fanconi综合征 Bloom综合征 Down综合征和Turner综合征等 先天性畸形 宫内病毒或细菌感染 多胎 病因 临床特征 追赶生长与矮身材代谢异常胰岛素抵抗及代谢综合征社会心理功能异常 婴儿型生长方式胎儿期至生后早期 1岁以内 追赶生长与矮身材 生长的内分泌调节 受营养物质 胰岛素 胰岛素样生长因子代谢轴调控 主要包括 胰岛素 IGF I IGF IIIGFBP 1 IGFBP 3等 追赶生长与矮身材 生长的内分泌调节 儿童型生长方式1岁至1岁半后 受生长激素 胰岛素样生长因子轴 GH IGF 调控 SGA的追赶生长主要受GH IGF I轴调控 追赶生长与矮身材 SGA的生后生长 追赶生长 catch upgrowth 大部分SGA儿童 约85 有生后自发性追赶生长 追赶生长于出生后立即月开始 6个月内达到最大 通常在2岁时大部分身高达到正常 追赶生长与矮身材 SGA的生后生长 无追赶生长 nocatch upgrowth 矮身材 10 左右的SGA儿童不显示追赶性生长 导致儿童期和成年后身高低于正常均值的 2SD SGA导致的矮身材占成人矮身材20 低出生体重儿矮身材机率 适于胎龄儿 AGA 5倍 低出生身长儿矮身材机率 AGA7倍 追赶生长与矮身材 SGA的生后生长 SGA生后生长出生时 5 诊断为SGA 生后6个月内大部分出现追赶生长 瑞典 3 659名健康 足月 单胞胎 儿童身高低于 2SD的百分比 平均年龄 岁 2岁时 13 身高 2SD 18岁时 8 身高 2SD SGA儿童期追赶生长2 18岁之间 仅5 出现追赶生长 2岁后无追赶生长者成年矮身材发生危险性高 追赶生长与矮身材 SGA的生后生长 2岁时仍未赶上的SGA生长曲线 继续落后并且落后幅度逐渐增大或在第3百分位以下并与之平行 追赶生长与矮身材 SGA矮身材发生机制 GH分泌异常新生SGA GH峰值幅度 基线水平和脉冲频率高于AGA 青春期 前 约25 的青春期前和青春期SGA矮小儿童与AGA比有GH分泌基线高 频率高 峰值幅度低 分泌模式异常 矮小SGA夜间GH分泌量的最大值 最小值 平均值都比AGA高 部分矮小SGA的GH分泌与正常儿相同 有GH IGF I不敏感 抵抗 受体异常 受体后信号传导通路异常 四 软骨发育不全 achondroplasia ACH 软骨发育不全属于软骨化骨缺陷而膜性化骨正常的一种发育异常 为常染色体显性遗传 1 出生时即有明显的身材矮小 2 主要为四肢短 特别是上臂和大腿最为明显而躯干正常 3 特殊面容 如头大 面宽 前额突出 鼻梁扁平 4 胸廓扁平 肋缘外翻 5 腹部前突 臀部后翘 6 手短而宽 下肢弯曲 步态摇摆 智力和性发育正常 软骨发育不全 五 Russell Siller综合征 除身材矮小和低出生体重外 常伴有多种畸形或发育异常 如一侧肥大 即身体两侧不对称 特殊面容 高额 宽眼距 小脸 三角脸 肢体畸形 第5指短小弯曲 并指 趾 等 个别有精神发育迟滞 智能低下 六 Prader Willi综合征 新生儿发生率1 20万 矮小 肥胖 性腺功能不全 肌张力 70 有15q11 13的缺失 Prader Willisyndrome患儿出生时及GH治疗前后 七 精神心理障碍性矮小 psychosocialshortstature 精神心理障碍性矮小由于精神心理受挫 影响下丘脑 垂体及GH IGF轴功能 导致 1 生长停滞 骨龄落后 2 青春发育延迟 3 常有情绪低落 性情孤僻 饮食习惯及行为变异 睡眠不佳 可继发营养不良 4 生长激素分泌可正常或缺乏 ACTH 皮质醇可低下 5 改变其生活环境 改善不利因素 数月后患儿可迅速恢复正常的生长发育 八 甲状腺功能减退症 由各种原因引起的甲状腺素分泌不足均可引起生长发育障碍 尤以先天性甲状腺功能减低为甚 也可见于继发性甲低 HT 1 严重的身材矮小 且呈四肢短躯干长的体型 2 骨龄明显落后 3 智能发育落后 4 颜面粘液水肿 眼距宽 鼻梁宽平 舌大而宽的特殊面容 5 精神差 安静少哭 表情淡漠 6 动作发育迟缓 7 皮肤苍黄粗糙 8 脉搏呼吸缓慢 心音低钝9 食欲差 腹胀 便秘等 10 血清T3 T4降低 TSH明显增高 11 放射性核素检查可见甲状腺发育不全 不发育和异位等 12 部分可有性早熟 甲状腺功能减退症 九 染色体疾病 由染色体数目异常或结构畸变所引起的染色体疾病 大多有生长发育的障碍 表现有身材矮小 发育的迟缓 1 常染色体病以21 三体综合征最为常见 身矮 智能低下 运动机能发育的落后 特殊的愚型外貌 2 性染色体病中以先天性卵巢发育不全 Turner综合征 最常见 以身材矮小和性发育不全为主要表现 伴有颈短 蹼 多痣 肘外翻 后发际低等 染色体病的确诊依靠染色体核型分析 21三体综合征 21 三体综合征 Turner综合征 矮身材的治疗 矮身材儿童的治疗措施取决于其病因生长激素治疗 FDA批准的GH治疗常见适应症 1985年GHD1993年慢性肾功能衰竭1996 1997年先天性卵巢发育不全2000年Prader Willi综合症2001年小于胎龄儿2003年特发性矮身材 GH治疗小于胎龄儿的时机 大部分小于胎龄儿在生后2 3年内都会呈现追赶生长 身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴 故对小于胎龄儿都应定期随访观察 一般在3周岁时 如其生长仍然滞后 应考虑GH治疗 GH治疗ISS的指征 非GH缺乏的原因不明者身高低于同性别 同年龄儿正常参比值2 25SD以上预计其成人期终身高在 2SDS以下 GH治疗剂量 GH的剂量范围较大 应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整 注 WHO标准生长激素1mg 3 0U GH用法与疗程 用法每晚睡前皮下注射1次常用注射部位 大腿中部1 2的外 前侧面 每次注射应更换注射点 避免短期内重复而引致皮下组织变性 疗程疗程视需要而定 通常不宜短于1 2年 过短时 患儿的获益对其终身高的作用不大 生长激素的剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种 水剂的增长效应稍好 副作用 一 注射局部红 肿或皮疹 通常在数日内消失 可继续使用 目前已甚少见甲状腺功能减低 在开始注射2 3月后发生 可按需给予L 甲状腺素片纠正 糖代谢改变 长期 较大剂量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗 空腹血糖和胰岛素水平上升 但很少超过正常高限 停用生长激素数月后即可恢复 在疗程中应注意监测特发性良性颅内压升高 可暂停GH治疗 并加用小剂量脱水剂降低颅内压 副作用 二 抗体产生由于制剂纯度的不断提高 目前抗体产生率已减少 水溶液制剂抗体产生更少 副作用 三 股骨头滑脱 坏死 暂停使用GH并补充维生素D和钙片诱发肿瘤的可能性 对无潜在肿瘤危险因素存在的儿童 GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险 对曾有肿瘤 有家族肿瘤发生遗传倾向 畸形综合症 长期超生理剂量GH应用时需谨慎 治疗过程中应密切监测血清IGF I水平 超过正常参照值 2SD者宜暂时停用 其他药物 钙 微量元素的补充 以供骨生长需要 蛋白同化激素 司坦唑醇 康力龙 常用剂量0 025 0 05mg kg d 常与r hGh并用治疗Turner综合征 注意骨龄增长的情况 随访 每3个月随访1次 测量身高 评估生长速率 IGF I IGFBP 3 T4 TSH 血糖和胰岛素每年检查骨龄1次疗程中应观察性发育情况 按需处理 典型病例 一 患儿 男 14岁 就诊原因 矮小实验室检查 骨龄12岁激发试验结果 峰值 5 g L其他项目 未见异常 单用水剂长期疗效 诊断 G