病案管理与护理相关文件记录

第十八章医疗与护理文件的书写 四川医科大学护理学院黎兰 1 第二节护理相关文件的书写 2 第一节病案管理 1 目录 请点击按钮进入 复习题 学习目标 2 学习目标 一 说出病案的重要性及书写和保管要求 二 叙述需要使用特别护理记录的对象及记录项目 三 简述病室报告书写的要求 顺序及内容 四 说出护理记录的记录内容及书写要求 3 第一节病案管理 病案是医院和病人的重要档案资料 也是教学 科研 管理以及法律上的重要资料 病案记录了病人疾病的发生 发展 诊断 治疗 康复或死亡的全过程 其中的部分内容是由护士负责记录 为了保证临床资料的原始性 正确性和完整性 护士应明确记录的重要意义 认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作 4 一 记录的意义1 提供病人的信息资料2 提供教学与科研资料3 提供法律依据4 提供评价依据 第一节病案管理 5 第一节病案管理 二 医疗和护理文件的记录原则 及时 准确 完整 简要 清晰 6 及时 保证记录的时效性 维持最新资料 不能提前或延期 更不能漏写 如有抢救应在抢救结束后6h内据实补记 并注明抢救完成时间及补记时间 准确 指记录内容必须在时间 内容及可靠程度上真实 无误使用医学术语 通用的中文和外文缩写及国家法定的计量单位 7 准确 记录过程中出现错字 应用双线划在错字上 并在上面签字 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 例 患者述头痛 嗳气 胃胀 患者述头痛 嗳气 8 客观 客观测量 用词准确不应是医护人员的主观看法和解释 不准确的记录 伤口大量渗出 无具体量 记录的出入量是由病人或陪护提供 病人或陪护是否能准确测量 病人诉有压痛和反跳痛 是医护人员检查获得 不是病人能感觉到的 9 完整 所有文件不得丢失 不得随意拆散 外借 损坏 眉栏 页码须填写完整 各项记录应按要求逐项填写 避免遗漏 记录应连续 不可留有空行或空白 记录后签署全名 简要 记录内容应尽量简洁 流畅 重点突出 清晰 一般白班用蓝色钢笔 夜班用红色钢笔记录 10 三 管理要求1 各种医疗与护理文件应按规定放置 记录和使用后必须及时放回原处 2 严禁任何人涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取医疗护理文件 3 必须保持各种医疗与护理文件的清洁 完整 防止污染 破损 拆散和丢失 4 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件 也不能擅自将其携带出病区 第一节病案管理 11 三 管理要求5 因科研 教学需要查阅病历的 需经相关部门同意 阅后应当立即归还 且不得泄露病人隐私 6 需要查阅 复印病历资料的病人 家属及其他机构的有关人员 应根据证明材料提出申请 由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制 并经申请人核对无误后 医疗机构加盖证明印记 第一节病案管理 12 三 管理要求7 病人出院或死亡后的病案 整理后交病案室 体温单 医嘱单 特别护理记录单随病历放病案室长期保存 病区交班报告等由本病区保存一年 医嘱本保存两年 以备查阅 第一节病案管理 13 四 病历的排列顺序住院期间病历排列顺序 体温单医嘱单入院病历及入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理病案门急诊病案住院病历首页 14 出院 转科 死亡 后病历排列顺序住院病历首页体温单出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理病案 医嘱单 15 第二节护理相关文件的书写 一 体温单体温单记录了病人的生命体征和其他情况 通过阅读可以了解疾病的变化与转归 为迅速掌握病情提供重要依据 因此 病人在住院期间 体温单应排列在住院病历的首页 以便查阅 16 第二节护理相关文件的书写 一 体温单 一 体温单的内容体温单包括 病人的姓名 科别 病室 床号 入院日期 住院号 体温 脉搏 呼吸 血压 出入院 手术 分娩 转科或死亡时间 病人出入量 体重 药物过敏及其他情况等 17 二 体温单的填写方法1 眉栏 1 用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项 姓名 科别 病室 床号 住院号 入院日期 患病日数等 用红色钢笔填写 手术 分娩 后日数 2 入院日期 栏 用蓝笔填写 每页第1天填写年 月 日 中间用短线隔开如 2004 01 13 其余6天只填日 如在6天中遇有新的月份或年度开始时 则应填写月 日或年 月 日 第二节护理相关文件的书写 18 19 二 体温单的填写方法1 眉栏 3 住院日数 栏 以阿拉伯数字用蓝笔填写 自入院日起连续写至出院日 4 术后日数 栏 用红笔填写手术或分娩后日期 以手术 或分娩 的次日为术后 或分娩后 第一日 用阿拉伯数字依次填写至第14日止 如在14天内再次手术 则停写第一次手术天数 于第二次手术当日写 0 连续填写至14天为止 第二节护理相关文件的书写 20 2 40 42 之间 1 填写内容 用红笔在相应时间栏内填写入院 手术 分娩 转科 出院和死亡的时间 2 填写方法 纵行填写 如 手术 九时十分 表21 1 其中破折号占两小格 如果时间与体温单上的整点时间不一致时 填写在靠近侧的时间栏内 如 八时十分入院 则填写在 10 栏内 下午 十三时二十分 手术 则填写在 14 栏内 3 手术不写具体手术名称 第二节护理相关文件的书写 21 3 体温 脉搏 呼吸曲线 1 体温曲线1 体温从35 至42 每一大格为1 每一小格为0 2 在37 处用红横线明显标识 2 用蓝笔绘制 口温符号为 腋温为 肛温为 相邻两次符号之间用蓝线相连 第二节护理相关文件的书写 22 3 物理或药物降温30min后所测温度 用红圈 表示 绘在降温前体温符号的同一纵格内 并以红虚线与降温前温度相连 下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连 4 体温不升 在35 处划一蓝点 第二节护理相关文件的书写 23 2 脉搏曲线脉率从20次 min至180次 min 每一大格为20次 min 每一小格为4次 min 在80次 min处用红横线明显标识 a 脉率以 表示 相邻的以红线相连 b 脉搏短绌心率以 o 表示 相邻心率用红线相连 脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满 c 脉搏与体温重叠于一点时 应先划体温 再划脉搏 如 第二节护理相关文件的书写 24 3 呼吸曲线呼吸从10次 min至40次 min 每一大格为10次 min 每一小格为2次 min 用蓝笔绘制 符号为 相邻的呼吸符号用蓝线相连 A 呼吸以蓝点 表示 相邻的呼吸用蓝线相连 B 呼吸与脉搏重叠时 先划呼吸 再用红笔在呼吸符号外划红圈 如 第二节护理相关文件的书写 25 体温单 26 4 底栏A 各栏已注明计量单位名称 只需填写阿拉伯数字 B 入量 用蓝笔记前一日24h的摄入总量 C 大便次数 每日记录一次 用蓝笔记前一日的大便次数 未排大便记 0 大便失禁以 表示 灌肠以 E 表示 灌肠后排便一次以 1 E 表示 12 E 表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 第二节护理相关文件的书写 27 体温单 28 4 底栏 4 尿量 用蓝笔记前一日24h的总量 导尿 持续导尿 后的尿量以 C 表示 如1800 C表示导尿病人排尿1800ml 5 血压 用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内 6 体重 按公斤 kg 计算 用蓝笔填写 新入院病人所测体重记于相应时间栏内 住院病人每周应测量体重一次 7 药物过敏 用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称 用红笔在括号中标注阳性反应 并于每次添加体温单时转抄过来 第二节护理相关文件的书写 29 30 二 医嘱单医嘱是医生根据病人病情拟定治疗 检查等计划的书面嘱咐 也是护士执行治疗等工作的重要依据 还是护士完成医嘱前后的查核依据 医嘱包含的文件 医嘱本 医嘱执行单 医嘱单 一 医嘱的内容日期 时间 病人姓名 床号 护理常规 护理级别 饮食 药物 各种治疗 检查 术前准备及签名 第二节护理相关文件的书写 31 二 医嘱种类长期医嘱临时医嘱备用医嘱 第二节护理相关文件的书写 32 二 医嘱的种类1 长期医嘱有效时间在24h以上 当医生注明停止时间后即失效 2 临时医嘱有效时间在24h以内 应在短时间内执行 一般只执行一次 有的需要立即执行 3 备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种 1 长期备用医嘱 prn 有效时间在24h以上 必要时使用 两次执行之间有时间间隔 由医生注明停止时间方可失效 2 临时备用医嘱 sos 仅在12h内有效 必要时使用 只执行一次 过期尚未执行则自动失效 33 长期医嘱 34 临时医嘱 35 三 医嘱的处理长期医嘱临时医嘱备用医嘱停止医嘱重整医嘱嘱 第二节护理相关文件的书写 36 三 医嘱的处理方法1 长期医嘱医生开写在长期医嘱单上 注明日期和时间并签全名 护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上 如服药单 注射卡 治疗单 饮食单等 注明执行时间并签全名 定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间 第二节护理相关文件的书写 2 临时医嘱医生开写在临时医嘱单上 注明日期和时间并签全名 需要立即执行的医嘱 护士在执行后 写上执行时间并签全名 有限定执行时间的临时医嘱 护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上 会诊 手术 检验等各种申请单应及时转送到有关科室 37 3 备用医嘱 1 长期备用医嘱 医生开写在长期医嘱单上 按长期医嘱处理 每次执行后 在临时医嘱单上记录执行时间并签全名 供下一班次参考 每次执行前须先了解上一班次的执行时间 2 临时备用医嘱 医生开写在临时医嘱单上 待病人需要时执行 执行后按临时医嘱处理 过时未执行 护士应用红笔在该项医嘱栏内写 未用 两字 4 停止医嘱护士在执行单或各种卡片上注销相应项目 注明停止的日期与时间 签全名 然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间 并在执行者栏内签全名 第二节护理相关文件的书写 38 四 重整医嘱凡长期医嘱单超过3页 或医嘱调整项目较多时要重整医嘱 重整医嘱时 在最后一行医嘱下面用红笔划一横线 在红线下面用红笔写上 重整医嘱 四字 再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序 抄录在红线以下的医嘱单上 抄录完毕需两人核对无误后 填写上抄写 核对者的签名 凡转科 手术或分娩后也要重整医嘱 即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线 以示前面医嘱一律作废 并在红线下面用红笔写上 转科医嘱 手术医嘱 分娩医嘱 然后重新开写医嘱 核对后签名 第二节护理相关文件的书写 39 五 医嘱的处理原则和注意事项1 先急后缓处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急 合理安排执行顺序 2 先临时 后长期先执行临时医嘱 后执行长期医嘱 3 先执行 后转抄即处理医嘱时 应先执行 后转抄到执行单上 4 医嘱必须经医生签名后方可生效一般情况下不执行口头医嘱 在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时 护士必须向医生复诵一遍 双方确认无误后方可执行 但事后需及时由医生补写医嘱 第二节护理相关文件的书写 40 5 抄写及处理医嘱时 注意力要集中 做到认真 细致 准确 及时 要求字迹清楚 护士不得任意涂改 6 严格执行查对制度 发现有疑问 必须核对清楚后方可执行 医嘱须每班 每日核对 每周总查对 查对后签名 7 凡需下一班执行的临时医嘱要交班 并在护士交班记录上注明 第二节护理相关文件的书写 41 三 护理记录单护理记录是病人住院期间 护士对病人实施整体护理全过程的真实记录 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录 一 一般病人护理记录1 记录内容包括病人的姓名 科别 住院病历号 床号 页码 记录日期和时间 病情观察情况 护理措施和效果 护士签名等 42 一 一般病人护理记录2 书写要求a 一般病人入院 转入 转出 分娩当日应有记录 b 择期手术前一日及其他手术当日应有记录 c 二 三级护理的病人每周定期记录 d 病情变化及护理措施和效果应随时记录 三 护理记录单 43 二 危重病人护理记录凡危重 大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人 应做好特别临床护理记录 以便及时了解病情变化 观察治疗或抢救后的效果 1 记录内容记录主要内容为病人的生命体征 出入液量 用药 病情动态 给予的各种检查 治疗和护理措施及抢救后效果等 三 护理记录单 44 二 危重病人护理记录2 书写要求a 眉栏各项用蓝笔填写 b 白班用蓝笔记录 夜班用红笔记录 c 首次书写特别护理记录单者 须有疾病诊断 目前病情 手术者应记录何种麻醉 手术名称 术中概况 术后病情 伤口 引流等情况 45 二 危重病人护理记录2 书写要求d 及时准确地记录病人的病情动态 治疗 护理措施及效果 每次记录后应签全名 f 各班交班前 应将病人的病情及出入液量 作简要小结 并签全名 24h出入液量应于次晨总结 并用蓝笔填写在体温单相应栏内 g 停止特别护理记录应有病情说明 46 四 病室报告病室报告 交班记录 是由值班护士书写的书面交班报告 内容包括护士值班期间病室情况及病人病情动态 治疗和护理情况等 一 书写要求1 应在深入病室 全面了解病人病情的基础上书写 2 书写内容要全面 正确 重点突出 简明扼要 有连续性 以利于系统观察病情 书写字迹清楚 不得随意涂改 47 一 书写要求3 白班用蓝笔 夜班用红笔 并签全名 4 对新入院 转入 手术 分娩及危重病人 在诊断栏目下分别用红笔注明 新 转入 手术 分娩 危重病人应作出特殊红色标记 或用红笔注明 危 以示醒目 48 第二节护理相关文件的书写 即出院 转出 死亡者 即新入院或转入的病人 即手术 分娩 危重及有异常情况的病人 二 书写顺序填写眉栏书写顺序 先写离开病室的病人再写进入病室病人最后写本班的重点病人 49 三 交班内容 出院 转院 转科 死亡的病人 入院 转入的病人 当日重点护理病人 指手术 分娩 危重 病情突然变化 有特殊情况的病人 已手术的病人 第二节护理相关文件的书写 50 三 交班内容 预手术 预检查和特殊检查治疗的病人 产妇 老年 小儿和生活不能自理的病人 其它情况 第二节护理相关文件的书写 51 五 护理病历 护理病案的各种表格 病人入院护理评估表 护理诊断项目表 护理计划单 护理记录单 健康教育计划和出院指导 第二节医疗与护理文件的书写 52 一 入院护理评估单入院护理评估单是护理病历的首页 是病人入院后首次进行初步的护理评估记录 主要内容为病人的一般情况 简要病史 护理体检 生活状况及自理程度 心理 社会方面状态等 使用时在留有空白处填写 在符合的项目上打 即可 第二节护理相关文件的书写 二 护理计划单根据病人入院护理评估的资料 按先后顺序将病人的护理诊断列于计划单上 并设定各自的预期目标 制定相应的护理措施 及时评价 53 三 护理记录单护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法 是解决病人健康问题的记录 护理记录单记载着病人的护理诊断 护理人员针对健康问题实施的护理措施和执行措施后病人是否达到预期目标 如果病人的健康问题没有解决 需要及时分析原因 以便及时调整修改措施 书写时采用PIO护理记录格式 第二节护理相关文件的书写 54 四 出院护理评估单1 出院小结是病人在住院期间 护理人员按护理程序对病人进行护理活动的概括记录 包括护理措施是否落实 病人的健康问题是否解决 预期目标是否达到 护理效果是否满意等 第二节护理相关文件的书写 2 出院指导出院前要针对病人现状 提出出院后在饮食 服药 休息 功能锻炼和定期复查等方面的注意事项 必要时可为病人或家属提供有关的书面材料 护理人员要帮助不同病人在各自原有的基础上 获得更高水平的身心健康 55 56 57 58 59 病人入院护理评估单姓名张亮床号15科别内科病室5住院号62583 一 一般资料姓名张亮性别男年龄53岁职业干部民族汉籍贯河南婚姻已婚文化程度大学宗教信仰无联系地址联系人李霞电话12345678主管医师赵凯护士王英收集资料时间2006 11 25 3pm入院时间2006 11 25 2pm入院方式 步行扶行轮椅平车 人院医疗诊断急性广泛前壁心肌梗死入院原因 主诉和简要病史 心前区持续疼痛2h 有濒死感 出冷汗 舌下含化消心痛 疼痛仍不缓解 既往史 冠心病过敏史 无 有 药物食物其他 家族史 高血压病 冠心病 糖尿病 肿瘤 癫痫 精神病 传染病 遗传病 其他 60 病人入院护理评估单 二 生活状况及自理程度1 饮食基本膳食 普食软饭 半流质流质禁食食欲 正常 增加亢进天 周 月下降 厌食天 周 月近期体重变化 无 增加 下降kg 月 原因 2 睡眠 休息休息后体力是否容易恢复 是 否 原因 睡眠 正常入睡困难易醒早醒多梦噩梦失眠 61 辅助睡眠 无药物其他方法其他3 排泄排便 1次 天性状正常 便秘 腹泻 便失禁造瘘排尿 5次 天颜色黄性状透明尿量1800ml 24h4 烟酒嗜好吸烟 无偶尔吸烟经常吸烟 15年20支 天已戒年饮酒 酗酒 无偶尔饮酒经常饮酒 10年250ml d已戒年5 活动自理 全部障碍 进食沐浴 卫生 穿着 修饰如厕 步态 稳 不稳 原因 医疗 疾病限制 医嘱卧床 持续静滴石膏固定牵引瘫痪6 其他 62 三 体格检查T37 P112次 minR28次 minBP92 65mmHg Kpa 身高178cm体重85kg1 神经系统意识状态 清醒 意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达 清醒 含糊语言困难失语定向能力 准确 障碍 自我时间地点人物 2 皮肤黏膜皮肤颜色 正常 潮红苍白发绀黄染 63 皮肤湿度 正常干燥潮湿多汗 皮肤温度 温 凉热皮肤湿度 正常干燥潮湿多汗 完整性 完整 皮疹出血点其他褥疮 I 度 部位 范围 口腔黏膜 正常 充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑其他 64 3 呼吸系统呼吸方式 自主呼吸 机械呼吸节律 规则 异常频率28次 min深浅度 正常 深浅呼吸困难 无 轻度中度重度咳嗽 无 有痰 无容易咳出不易咳出痰 色量黏稠度 其他 4 循环系统心律 规则心律不齐 心率112次 min水肿 无 有 部位程度 65 5 消化系统胃肠道症状 恶心呕吐 颜色性质次数总量 嗳气反酸烧灼感腹痛 部位 性质 腹部 软 肌紧张压痛 反跳痛可触及包块 部位 性质 腹水 腹围cm 6 生殖系统月经 正常紊乱痛经月经量过多绝经其他 7 认知 感受疼痛 无有 部位 性质心前区 压榨性视力 正常 远 近视失明 左 右 双侧 听力 正常 耳鸣重听耳聋 左 右 双侧 触觉 正常 障碍 部位 嗅觉 正常 减弱缺失思维过程 正常注意力分散 远 近期记忆力下降思维混乱 66 四 心理社会方面1 情绪状态镇静易激动焦虑恐惧 悲哀无反应2 就业状态固定职业 丧失劳动力失业待业3 沟通希望与更多的人交往 语言交流障碍不愿与人交往4 医疗费用来源自费劳保公费