妇科病史、妇科检查、盆腔疾病及外阴病变

妇科病史 妇科检查 盆腔疾病及外阴病变 病史门诊病史住院病史入院记录 病史采集 技巧和注意点 耐心正确指导通俗语言隐私回避 病史内容 一般项目十二项主诉现病史其他月经史初潮周期经期经量Lmp lastmenstrualperiod Pmp previousmenstrualperiod 婚育史0 0 1 0 盆腔检查 妇科检查 外阴发育婚产式阴道通畅粘膜是否光滑宫颈大小硬度糜烂触血举痛宫体位置大小形态质地活动度两侧附件有无包块大小质地与周围器官的关系活动度 病史小结病史讨论诊疗计划 盆腔炎性疾病的临床思路 有价值的病史信息 阳性体征和检查结果初步诊断及鉴别诊断可能的高危因素需要进一步完善的检查治疗原则 药物 手术 病因 病原体 外源性 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 内源性 寄居于阴道内的菌群 感染途径 沿生殖道内膜上行蔓延 主要感染途径 经淋巴系统蔓延 产褥期 流产后 经血循环传播 结核杆菌 直接蔓延 阑尾炎 PID诊断标准 Minimumcriteria宫颈举痛 子宫压痛 附件区压痛AdditionalcriteriaT 38 3 宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物涂片见大量白细胞红细胞沉降率升高 血C 反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体 Specificcriteria超声或MRI显示输卵管增粗及输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现PID征象 治疗 主要为抗生素药物治疗 必要时手术治疗抗生素治疗原则 经验性 广谱 及时 个体化手术治疗指征 药物治疗无效脓肿持续存在脓肿破裂 病例 女性40岁下腹痛来就诊今为月经的第9天仍有少量血发热腰酸T38 C二天白带多淡血性有异味放环避孕妇检 阴道充血白带脓性带血丝宫颈举痛充血宫体正常大小压痛两侧附件未扪及肿块 辅助检查 血Rt WBC10 5 109 LN81 L19 Hb110g LPLT225 109 L 病例 病史询问 进一步检查 诊断 鉴别诊断 依据 治疗方案 病例1 患者 女性 38岁月经淋漓不净11天 下腹胀痛4天 发热1天 于8月26日住院 患者已婚育 放环4年Lmp 7月25日 11天前出现少量阴道流血 量明显少于月经量4天前出现下腹胀痛 病例1 曾在外院就诊血常规提示 WBC 31 109N 82 治疗 头孢曲松 灭滴灵静滴 病例1 1天前出现发热 腹痛缓解不明显8月26日转我院就诊血常规提示 WBC 21 109 N 81 B超 子宫卵巢未见异常 左卵巢外侧见一约直径3CM的混合性块 输卵管来源可能 病例1 问题1 诊断及鉴别诊断2 依据3 治疗药物 手术 病例2 患者 女性 20岁 未婚有性生活史04年12月因早孕行人流 近半年来出现反复下腹疼痛 伴间断性发热 最高可达39 C半月前在外院就诊住院治疗 妇科检查提示盆腔可扪及8 9CM的块物 予抗炎治疗两周 盆腔肿块未见明显缩小 转我院治疗 病例2 妇科检查阴道畅见豆渣样白带宫颈轻糜宫体中位正常大小两侧左可扪及约6CM大小边界不清块固定延至盆壁右可扪及约4CM大小边界不清块固定延至盆壁白带常规霉菌 病例2 问题1 可能的诊断及鉴别诊断2 依据3 可能的病因4 治疗药物 手术 病例3 患者 女性 38岁 结婚10年未孕曾行两次IVF ET术未成功下腹痛7天 伴发热就诊 病例3 妇科检查阴道 畅见少量血性分泌物宫颈 轻糜宫体 中位正常大小两侧 左可扪及约6CM大小边界不清块右可扪及约4CM大小边界不清块 病例3 超声 左侧见一约直径4CM的囊性为主块物囊液稠 卵巢来源 内膜样囊肿可能右侧见一约5CM直径的混合性块 病例3 问题 1 可能的诊断及鉴别诊断2 依据3 可能的病因4 治疗药物 手术 5 若手术 手术范围 病例4 患者 女性 38岁 结婚12年未孕曾因卵巢囊肿行左侧附件切除术HSG 子宫腔无特殊 右侧输卵管积水 盆腔粘连可能因要求生育而住院治疗 病例4 妇科检查阴道畅宫颈轻糜宫体中位正常大小两侧左增厚右可扪及约3 4CM大小边界不清块 病例4 超声 子宫右卵巢未见明显占位右卵巢外侧见混合性块约4 5CM 病例4 问题1 可能的诊断及鉴别诊断2 依据3 可能的病因4 治疗药物 手术 5 手术生育的影响及意义 病例5 患者 女 25岁 人流后4天下腹痛3天 伴发热 体温最高达38 病例5 妇科检查 阴道 畅 见多量脓性白带宫颈 轻糜 充血宫体 前位 饱满 压痛两侧 增厚 压痛 病例5 血常规 WBC 13 109 N 85 B超 子宫饱满 左侧附件区可见一直径3cm大小混合结构 右侧可见直径2cm大小混合结构 盆腔积液 病例5