妇科肿瘤VTE

妇科肿瘤相关静脉血栓栓塞预防及循证依据 温馨声明 1 本人与课件中所涉及的商业单位及产品无经济联系 2 课件中所阐述观点仅代表个人认知基础上的学术立场 案例赏析 2010年12月5日 原告刘XX因子宫颈癌在被告安徽省怀远县X医院处入院治疗 2010年12月7日 被告为原告行宫颈癌根治术 2010年12月23日 原告住院治疗18天出院 2010年12月28日 原告因 子宫手术后20天 左下肢肿痛15天 到蚌埠医学院附属医院住院治疗10天 扣除新农合报销的部分 原告支付医疗费用共计18102 29元 最后诊断 原告病情为 左下肢深静脉血栓形成 根据原告申请 审理法院依法委托安徽求实司法鉴定中心对原告的伤残进行等级鉴定 结论为 原告手术后出现左下肢深静脉血栓形成 现遗留左下肢活动功能部分受限 相当于 道标 十级伤残 被告不服鉴定结论 申请法院依法委托安徽求实司法鉴定中心对被告怀远县X医院对刘XX的诊疗行为是否存在过错 其损害结果是否存在因果关系进行鉴定 结论为 怀远县X医院对患者刘XX的诊断明确 具有手术指征 术式选择可行 其诊疗无过错 刘XX左下肢深静脉血栓形成可能与其自身疾病及医方的手术都有一定的因果关系 其损伤与疾病系 临界型 因果关系 其损伤参与度拟为45 55 参考均值为50 法院审理认为 被告怀远县X医院虽然对患者刘XX诊断明确 术式选择可行 诊疗无过错 但因原告刘XX左下肢深静脉血栓形成和被告怀远县X医院的手术存在着 临界型 因果关系 其对原告要求赔偿的各项损失依法应该承担与其过错相当的责任 诊疗手术无过错血栓形成仍担责 结合本案的实际情况 法院酌定以50 为宜 故对刘XX要求被告承担赔偿责任的诉讼请求 法院予以支持 原告刘XX的损失经计算合计为93143 79元 被告怀远X医院应该赔偿46571 90元 最终法院判决 被告怀远县X医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告医疗费 护理费等损失合计46571 90元 概述 1865年 法国ArmandTrousseau观察到一例疑诊为恶性疾病 有胃肠道症状的患者伴有游走性血栓性静脉炎 6个月后诊断为胃癌 这一观察结果在之后研究中得以证实 并被称为Trousseau综合征 从而确定了恶性肿瘤与VTE之间的关系 ArmandTrousseauMD 肿瘤相关VTE 肿瘤与VTE 流行病学 在所有VTE中 约20 发生于肿瘤患者VTE提示患者可能患有隐匿性肿瘤10 特发性VTE的患者2年内发现肿瘤所有肿瘤患者中 15 发生有症状的VTE约50 进行尸体解剖的肿瘤病人患有VTE20 的肿瘤患者反复发生特发性VTE25 的肿瘤患者发生双侧DVT与未患肿瘤的VTE患者相比 新发 复发VTE风险高使用抗凝药物出血风险高死亡风险高 LeeAY Circulation 2003 合并VTE的癌症患者死亡率大幅升高 LeeAY Circulation 2003 LevitanN etal Medicine1999 78 285 肿瘤发生的部位与VTE风险 妇科肿瘤与VTE RIETERegistry 2474womenwithcancerandacuteVTE During30 daystudyperiod 329 13 died Ofthem 71 2 9 diedofPE 22 0 9 diedofbleeding JavierTrujillo Santosetal ThrombosisResearch 2010 127Suppl 3 2011 S1 S4 妇科肿瘤患者与VTE 卵巢癌 A O Rodriguezetal GynecologicOncology105 2007 784 790 妇科肿瘤患者与VTE 卵巢癌 Japan 2004 2007 72consecutivepatientswithepithelialovariancancer DVT 25 PE 11 1 confirmedbyultrasoundorCT TSatohetal BritishJournalofCancer 2007 97 1053 1057 接受化疗的卵巢癌患者与VTE Germany 1995 2002 2 743patientswithAOCinthreeprospectivelyrandomizedtrialsonplatinumpaclitaxel basedchemotherapyafterprimarysurgery 妇科肿瘤患者与VTE 子宫内膜癌 LisaLetal JReprodMed2009 54 133 138 29例子宫内膜透明细胞癌患者 10人 34 5 发生VTE 妇科肿瘤患者与VTE 宫颈癌 LancetOncol2008 9 54 60 肿瘤患者血栓形成的机理 1 肿瘤和凝血系统的相互作用肿瘤本身的促血栓形成机制凝血系统对肿瘤生长和发展的影响抗凝药物对肿瘤生长和发展的影响2 流行病学显示的患者血栓栓塞的危险因素与肿瘤卧床手术药物治疗 化疗 激素治疗 放疗中心静脉置管 LeeAY Circulation 2003 发病机制 高凝状态 血液淤滞 血管壁损伤 肿瘤相关 促凝因子细胞因子促凝反应 肿瘤相关 卧床体弱瘤栓肿瘤压迫 肿瘤相关 直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮细胞因子损伤内皮 卧床 血液淤滞 静脉粗大 压力低 流速慢 剪切应力低 不易导致血小板激活 局部血流淤塞在静脉血栓形成中起重要作用 血管损伤多为诱因 深静脉血栓形成过程首要为血小板介入下的凝血酶形成 血小板不是血栓形成的首要原因 吴新民 围术期深静脉血栓形成AY Circulation 2003 手术 综合因素 化疗 激素治疗 BirenSaraiya managementofvenousthromboembolismandthepotentialtoimpactoverallsurvivalinpatientswithcancer Pharmacotherapy2009 29 11 1344 1356 肿瘤治疗药物 BirenSaraiya managementofvenousthromboembolismandthepotentialtoimpactoverallsurvivalinpatientswithcancer Pharmacotherapy2009 29 11 1344 1356 放疗 中心静脉置管 PaulCWinter HematologicalOncology2006 24 126 133 内皮损伤 炎症因子应答 肿瘤和凝血系统的相互反馈 NicoleM JournalofClinicalOncology2009 27 29 4902 1911PaoloP Lancet2005 6 401 410AY Circulation 2003 肿瘤细胞 凝血系统 生长侵蚀转移新生血管 促凝纤溶 抗纤溶生长因子细胞因子 肿瘤患者慢性高凝状态的机制 NicoleM Impactofvenousthromboembolismandanticoagulationoncancerandcancersurvival Journalofclinicaloncology27 29 4902 4911 2009 高凝状态和肿瘤进展 LeeAY CirculatiFalangaA Haemostasis1998 28 50 60NicoleM JournalofClinicalOncology2009 27 29 4902 1911PaulCWinter HeamtologicalOncology2006 24 126 133PaoloP Lancet2005 6 401 410 风险评估 一般性患者风险因素肿瘤进展期肿瘤晚期风险更高的癌症类型 膀胱癌 脑瘤 妇科恶性肿瘤 肺癌 淋巴瘤 骨髓增殖性疾病 胰腺癌 胃癌 睾丸癌局部大面积淋巴结受累伴血管受压家族性和 或获得性高凝状态 包括妊娠 内科合并症 感染 肾病 肺病 充血性心力衰竭 动脉血栓栓塞症体力状态差高龄 肿瘤患者的VTE风险因素 具以下附加因素 接受化疗时VTE高风险患者肿瘤进展期血小板计数 300 109 LWBC 10 109 L血红蛋白 10g dL使用促红细胞生成素 EpO 体重指数 35kg m2曾患VTE 风险评估 治疗相关性风险因素大型手术中心静脉插管 IV插管化疗 特别是使用 贝伐单抗沙利度胺 来那度胺加高剂量地塞米松外源性雌激素激素替代治疗 HRT 避孕药他莫昔芬 雷洛昔芬己烯雌酚 肿瘤患者的VTE风险因素 可调整的风险因素吸烟 烟草肥胖活动水平 运动量多发性骨髓瘤因素M蛋白 1 6g dL进展性高粘状态 风险评估 肿瘤治疗相关VTE风险 HillenAnnOncol2000 诊断 风险评估 CapriniVTE风险评估模型 病史相关因素 手术患者VTE风险评估 CapriniVTE风险评估模型 实验室检查相关因素 手术相关因素 化疗患者VTE风险评估 2008 TheAmericanSocietyofHematology 风险评估 肺栓塞严重程度评分PESI DonzeJ ThromHaemost2008 100 943 948 VTE预防 以上措施均需排除禁忌症及出血后实施 机械 IPCGCS药物 低分子肝素普通肝素磺达肝癸钠华法林 肿瘤患者VTE的高危因素 不同种类妇科手术后DVT危险分级 FirstRuleforVenousThromboembolism Provideprotectiontothepatientwithoutharmingthepatient 保护患者没有伤害 DVT和PE预防的临床实践指导意见 简化工具 药物预防 LDUH 5000Usqq12h bid nottid 低分子肝素 选择一种药物 一天2次或1次应用 对于较高出血风险患者 应用 低剂量 的安全抗凝方案 机械预防 如果可行 应用便携式可记录IPC否则 可应用常规IPC可回收IVC滤器基于实际专业经验 技术条件以确保可回收 临床方案 分层预防 1 低度风险 IPC LMWH LDUH或安全的低剂量新型口服抗凝药物2 中度风险 低分子肝素or安全剂量的新型抗凝口服药物3 高度风险 短期或者长期 低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药住院期间加用IPC 如果持续高危 院外继续应用4 抗凝药物绝对或相对禁忌 应用IPC 如较高风险应用可回收IVC滤器 后期回收 如抗凝禁忌缓解 出血风险降低加用抗凝药物 SafetyBleeding Efficacy Management Thebestinterestofthepatientistheonlyinteresttobeconsidered Dr WilliamJ Mayo VTE抗凝药物治疗的管理目标 中国肿瘤患者VTE预防推荐 对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者或临床疑似肿瘤患者 若患者的活动量不足以减少静脉血栓栓塞症的危险或属于静脉血栓栓塞高危患者 应进行预防性抗凝 预防性抗凝应贯穿整个住院期间 对高危肿瘤患者预防性抗凝延至4周 高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗 骨盆手术后患者有VTE既往史的肿瘤患者包含下列危险因素麻醉时间 2小时晚期肿瘤卧床休息 4天患者年龄 60岁对于接受高凝化疗方案的患者 也应考虑预防性抗凝 肿瘤相关VTE治疗 NCCN 2010ASCO 2007 中国肿瘤患者VTE治疗推荐 一旦确诊静脉血栓栓塞症 应立即开始治疗可选普通肝素