高血压基本治疗

高血压的诊断与治疗 近年来 由于社会变革和人们生活方式的变化 我国心脑血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势 据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示 我国居民膳食质量明显提高 畜肉类及油脂类消费过多 慢性非传染性疾病患病率上升迅速 1目前我国人群高血压患者的高血压知晓率 治疗 服药 率和控制率都很低2农村的相应各率明显低于城市 男性低于女性 我国人群血压水平从110 75mmHg开始 随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加与血压180 110mmHg时 心血管发病危险增加10倍 高血压流行的一般规律 1 高血压患病率与年龄呈正比 2 女性更年期前患病率低于男性 更年期后高于男性 3 有地理分布差异 一般规律是高纬度 寒冷 地区高于低纬度 温暖 地区 高海拔地区高于低海拔地区 4 同一人群有季节差异 冬季患病率高于夏季 5 与饮食习惯有关 人均盐和饱和脂肪摄入越高 平均血压水平越高 经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者 6 与经济文化发展水平呈正相关 经济文化落后的未 开化 地区很少有高血压 经济文化越发达 人均血压水平越高 7 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关 与体力活动水平呈负相关 8 高血压有一定的遗传基础 直系亲属 尤其是父母及亲生子女之间 血压有明显相关 不同种族和民族之间血压有一定的群体差异 定义 血压调控障碍 使体循环动脉血压持续升高的疾病过程 原发继发原发病因尚不明确而以血压升高为主要表现的一种独立疾病 故又称为高血压病 继发1肾性2内分泌障碍 嗜络细胞瘤 原醛征 3心血管疾病4神经源性疾病 高血压常见临床症状 头疼 部位多在后脑 并伴有恶心 呕吐等症状 若经常感到头痛 而且很剧烈 同时又恶心作呕 就可能是向恶性高血压转化的信号 眩晕 女性患者出现较多 可能会在突然蹲下或起立时有所感觉 耳鸣 双耳耳鸣 持续时间较长 心悸气短 高血压会导致心肌肥厚 心脏扩大 心肌梗死 心功能不全 这些都是导致心悸气短的症状 失眠 多为入睡困难 早醒 睡眠不踏实 易做噩梦 易惊醒 这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关 肢体麻木 常见手指 脚趾麻木或皮肤如蚁行感 手指不灵活 身体其他部位也可能出现麻木 还可能感觉异常 甚至半身不遂 高血压的病因 一遗传因素二环境因素1 饮食高盐饮食2 精神应激3 肥胖4 过量饮酒三其他1 体重2 避孕药3 睡眠呼吸暂停低通气综合征 发病机制 1 交感神经系统活性亢进2 肾性水钠潴留3 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活4 细胞膜离子转运异常5 胰岛素抵抗 以下几种情况应警惕继发性高血压 1 发病年龄小于30岁2 高血压程度严重 如高血压3级及以上 3 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作4 夜尿增多 尿中泡沫增多或有肾脏病史5 阵发性血压高 发作时伴头疼 心悸 皮肤苍白及多汗等6 下肢血压明显低于上肢 腹主动脉 股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7 降压药物效果差 血压不易控制8 睡眠呼吸暂停 高血压患者的临床评估 1 临床评估资料采集2 排除继发性高血压3 明确患者血压水平分级4 明确有无其他心血管病危险因素5 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6 确定危险分层及相应的处理原则 临床评估的流程 高血压防治基层实用规范 高血压患者评估的基本要求 基本要求是指最低要求询问年龄 吸烟 已知血脂异常 体力活动情况 早发心血管病家族史 脑血管病病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 应当完成血压测量 身高体重 腰围测量 基本要求检查评估的项目较少 可能低估了患者心血管病发生的危险 有条件的地区应按常规要求完成全部化验检查 高血压患者评估的常规要求 常规 要求为标准要求 是指除了基本要求的指标外 还应完成实验室有关化验检查 血生化 血钾 空腹血糖 血清总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 尿酸和肌酐 血红蛋白和红细胞压积 尿液分析 比重 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 心电图 糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白 胸片 动脉僵硬度 眼底 心脏及颈动脉超声等 影响高血压患者预后的因素 高血压分级和分层 高血压的危害性除与患者的血压水平相关外 还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况 在高血压的定义与分类中 除仍将高血压的诊断标准定在收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 根据血压水平分为正常 正常高值血压和1 2 3级高血压还应当根据合并的心血管危险因素 靶器官损害和同时患有的其它疾病 将高血压患者分为4层 组 即低危 中危 高危和极高危 并依此指导医生确定治疗时机 治疗策略与估计预后 高血压患者危险分层 WHO ISH1999 注 1999年中国高血压防治指南 的危险分层参考的是1999年WHO ISH指南 高血压患者危险分层 2003欧洲高血压指南 平均危险 低度危险增加 中度危险增加 高度危险增加 极高度危险增加 Riskfactorsimilaras1999guidelinesexcept 1 abdominalobesity2 Diabetesasaseparatecriterion3 CRPisadded 高血压的治疗治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管发病和死亡的总危险 这就要求医生在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有可逆性危险因素适当处理病人同时存在的各种临床情况 高血压的治疗 合理饮食适量运动戒烟酒心理平衡自我管理药物治疗 改善生活方式 调整不健康的生活习惯 保持规律的作息时间 不要轻易地打乱自己的生物钟 避免让自己的精神状态长期处于高度紧张的环境 保持心理平衡 以减少高血压的发病机会 饮食 低盐 高钾 高钙饮食 坚持有氧运动 研究表明长期有氧运动有利于血压降低 高血压病人在运动前要根据自己的身体状况 选择运动种类 强度 频度 常见的运动有步行 慢跑 骑车 游泳 太极拳等 运动强度一般指运动时最大心率加年龄达到180 或可通过公式170 年龄 0 8计算 为好 尤其是老年人更应注意 如要求精确可采用最大心率的60 85 作为运动适宜心率 对中青年最好每次运动时心率应大于120次 分 每周运动3 5次 每次持续30 60分钟较好 减肥 建议体重指数 BMI kg M2 应控制在24以下 减重的方法一方面是减少总热量的摄入 强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入 另一方面则需增加体育锻炼 减重的速度可因人而异 但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心 以后再根据自觉症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标 戒酒 男性每日酒精量小于20 30克 女性每日酒精量小于10 15克 非药物疗法 高血压药物治疗的原则 小剂量开始终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗 高血压的治疗原则 对任何病人 费用都不是优先考虑的问题 不应将其置于疗效和安全性之上 较小的有效剂量起步 并逐渐增加剂量以取得最大疗效 最少的不良反应 争取3个月内血压达标 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 最好使用长效降压药物 为使降压效果增大而不增加不良反应 可以采用两种或多种降压药联合治疗 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 高血压治疗目标 血压 130 80mmHg伴有糖尿病 120 80mmHg伴有蛋白尿 125 75mmHg老人 140 90mmHg 高血压治疗策略 检查患者及全面评估其总危险谱后 判断患者属低危 中危 高危或极高危 高危患者 无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危患者 如果患者病情允许 先观察患者的血压及其他危险因素数周 进一步了解病情 然后决定是否开始药物治疗 或由临床医师决定何时开始药物治疗 低危患者 观察患者数月 然后决定是否开始药物治疗 高血压初始治疗流程 降压药物的种类 受体阻滞剂利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 一 利尿剂 适应症 轻中度高血压 盐敏感高血压 肥胖 更年期女性及老年人高血压 高血压合并心力衰竭的患者 禁忌症 糖耐量降低或合并有糖尿病 伴有高尿酸血症或痛风患者 肾功能不全 血肌酐大于290 mol L联合药物 受体阻滞剂 ACEI ARB 副作用 低钾血症 胰岛素抵抗及脂代谢紊乱 痛风 利尿剂 注意事项 一般中度限钠 每天5 8克袢利尿剂 如 呋塞米 多用于高血压急症或肾性高血压或伴心力衰竭患者 一般不用于长期高血压治疗 剂量宜小不宜大 常与其它药物联合应用 定期检测血钾 鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果 如芹菜 香蕉 桔汁等 常用利尿剂 二 受体阻滞剂 用于轻中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 或合并心绞痛时 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊乱 受体阻滞剂 少见的副作用 支气管痉挛 胃肠不适 眼睛闪烁及视觉盲点等 相对罕见的副反应 心力衰竭加重 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高 皮疹 阳萎及性功能减退等 受体阻滞剂 注意事项 用药前心率低于55次 分 II度或II度以上房室传导阻滞时 不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘和周围血管疾病的患者禁用 受体阻滞剂 严重心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 常用 受体阻滞剂 三 钙拮抗剂 CCB 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于合并冠心病心绞痛 肺心病 周围血管疾病 老年高血压 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂代谢无明显影响 钙拮抗剂 CCB 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类不宜与 受体阻滞剂合用 常用非二氢吡啶类钙拮抗剂 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 四 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACEI应用的临床优点 有效改善心力衰竭患者的预后 延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展 逆转左心室肥厚 降血压同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 外周血管收缩 外周血管扩张 激肽原 舒血管素 无活性片段 血管紧张素原 血管紧张素I 肾素 激肽酶II 促进醛固酮分泌 激活交感神经 促进血管加压素 促进前列腺素释放 tPA 血管紧张素II 缓激肽 ACEI的作用机制 A C E 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 临床应用的指征 1 轻 中度及严重的高血压病人2 高血压合并左室肥厚3 高血压伴有外周血管病4 左室功能不全或心力衰竭5 心肌梗死后及心室重构6 糖尿病伴有微量蛋白尿和 或糖尿病肾病7 透析抵抗肾性高血压8 硬皮病高血压危象 妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎重度充血性心衰 NYHA4级 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄原因未明的肾功不全 ACEI的禁忌证及各项慎用的情况 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 副作用 干咳 首剂低血压反应 高钾血症 肌酐升高 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 使用特别注意 低血压反应 高钾血症 肾功能减退 常用ACEI 五 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂是较新的一类降压药物 其适应症与禁忌症同ACEI 咳嗽发生率低 适用于对ACEI不能耐受的患者 但低血压 高钾 肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI 常用ARB ACEI 心血管系统 血管收缩心肌肥厚重塑肾脏 肾素水钠潴留肾上腺素 醛固酮儿茶酚胺脑 交感兴奋ADH 血管紧张素原 乳糜酶 组织蛋白酶 血管紧张素 血管紧张素 AT 1AT 2AT 4 血管收缩PAI 1EDHF内皮素氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张t PANO前列环素氧应切力 ACE ACEI与ARB的作用环节区别 ARB 六 受体阻滞剂 主要用于轻 中度高血压 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状 体位性低血压 尤多见于老年单纯性收缩期高血压 脑血管病 糖尿病患者 受体阻滞剂 注意事项 为防止体位性低血压 首剂应减半 并在入睡前服用 随疗程延长易产生耐药性 应根据血压变化调整剂量 常用 受体阻滞剂 常用口服降血压药物 复方制剂 优点 药物的正确配伍可达到协同或叠加作用 增大疗效 减少每种成分药的剂量 减少副作用 缺点 不适合个体化治疗 部分复方制剂配伍欠合理 药量和药效关系不易评估 传统固定复方制剂 我国传统固定复方制剂是当时历史条件下的产物 尽管其组成成份的合理性有些争议 但其有明确降压作用 且价格低廉 故仍可作为基层 尤其农村 降压药一种选择 使用中注意相应组分的禁忌症和不良反应 常用复方制剂组分 复方降压片利血平 双肼哒嗪 双氢氯噻嗪异丙嗪 氯化钾 三硅酸镁北京降压0号双肼哒嗪 三氨苯喋啶 利血平 双氢氯噻嗪 药物名称 用法 常见副作用 注意事项 复方降压片 1 2 片 次 q8h 维持 剂量为 1 片 q8h 乏力 鼻塞 老年患者 抑郁者及消化道出 血性疾患者慎用 复方利血平氨苯喋啶片 北京降压0号 1 片 qd 乏力 鼻 塞 活动性溃疡者禁用 胃及十二指肠溃疡患者慎用 心动过缓和抑郁患者慎用 常用复方制剂 次 各类降压药选择参考 一 小剂量利尿剂 6 25 25 0mg 是安全的 各类降压药选择参考 二 药物种类适应人群禁忌症慎用ACEI及ARB心力衰竭妊娠重度血容量减少左室肥厚双侧肾动脉狭窄重度主动脉 二尖瓣狭窄心肌梗死后孤立肾伴肾动脉缩窄性心包炎糖尿病狭窄重度充血性心衰肾功不全 Cr 3mg dL 钙拮抗剂心绞痛充血性心衰周围血管病 维拉帕米及地尔硫卓收缩期高血压禁用或慎用 糖耐量低减 受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量受损脂质代谢紊乱 高血压药物治疗步骤 第一步 单药应用选择一种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 或一种复方制剂 若SBP 160mmHg或DBP 100mmHg 可以直接应用小剂量二联用药 第二步 二联用药选择二种一线药物合用 各自从小剂量开始 逐步达到有效剂量 第三步 多联用药选择多种药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 单药应用方案选择 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂 选用下列药物中的一种 抗高血压药物的联合治疗 二联用药方案选择 一 加用利尿剂的联合组合示例优点 阻滞剂 利尿剂阿替洛尔 双氢克尿噻减轻 阻滞剂的缩血管作用ACEI 利尿剂卡托普利 双氢克尿增强对RAS的阻断作用 防止噻 吲哒帕胺钾 镁等电解质紊乱ARB 利尿剂氯沙坦 双氢克尿增强对RAS的阻断作用 防止噻 吲哒帕胺钾 镁等电解质紊乱 阻滞剂 利尿剂哌唑嗪 双氢克尿噻减轻 阻滞剂的肾潴钠作用 加强 阻滞剂的扩血管作用 二联用药方案选择 二 加用CCB的联合组合示例优点ACEI CCB依那普利 硝苯地平缓释片增强扩血管作用 减轻CCB水肿副作用ARB CCB缬沙坦 硝苯地平缓释片增强扩血管作用 减轻CCB水肿副作用 阻滞剂 CCB美托洛尔 硝苯地平控释片减轻 阻滞剂缩血管作用和负性心率作用 增强扩血管作用 降压药的联合应用 指南推荐下列4种组合方案 钙拮抗剂和ACEI或ARBACEI或ARB和小剂量利尿剂钙拮抗剂 二氢吡啶类 和小剂量 B钙拮抗剂和小剂量利尿剂必要时或者慎用下面两种组合方案 1小剂量利尿剂和小剂量 B2 受体阻滞剂和 B 多联用药方案选择 组合示例ACEI 利尿剂 选择性 阻滞剂苯那普利 双氢克尿噻 阿替洛尔ACEI 利尿剂 CCB卡托普利 吲哒帕胺 氨氯地平ACEI 利尿剂 CCB 阻滞剂依那普利 吲哒帕胺 硝苯地平缓释片 哌唑嗪ACEI 利尿剂 CCB 中枢 1激动剂福辛普利 吲哒帕胺 硝苯地平缓释片 可乐定 老年高血压 老年人群降压治疗特别强调平缓降压 应给予长效制剂 对可耐受的患者应尽可能降至140 90mmHg以下 但舒张压不宜低于60mmHg 特殊人群的降压治疗 对老年高血压的治疗 70岁以上老年人 血压是年龄与性别以外影响寿命的主要危险因素 用药的原则 自成人常用初始剂量的半量开始 选用利尿药 钙拮抗剂 受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂 有充血性心衰时 应用利尿剂 有心绞痛与快速心律失常时 应用 阻滞剂 避免使用作用于中枢的药物 如利血平 可乐定等 以免发生老年忧郁症 纯收缩期性高血压 首选利尿剂 其次为长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂 可应用硝苯地平控释片 老年高血压初始用药剂量应减半 特殊人群的降压治疗 糖尿病 要求将血压降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ACEI和 1受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性 改善糖代谢 ARB对防止2型糖尿病肾损害有益 慢性肾病 ACEI ARB有利于防止肾病进展 重度患者须合用袢利尿剂 冠心病 应避免血压下降过快和由此引起的反射性心率增快 交感神经激活 如硝苯地平片 心痛定 应根据情况选择 受体阻滞剂 长效钙通道拮抗剂和ACEI AMI后 除非有禁忌应常规使用 受体阻滞剂 ACEI主要在有收缩功能不全的心梗病人获益 两者各减少血管事件1 4 如 受体阻滞剂无效或禁忌 在不稳定性心绞痛 非Q波MI或MI不伴有心功能不全者 可选用异搏定或地尔硫卓 但DBP不低于60mmHg 特殊人群的降压治疗 控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要 肾损害或蛋白尿患者 控制血压宜更严格 同时注意观察在血压下降时肾功能的变化 血肌酐3mg dL 265 2 mol L 应停用ACEI 可选择钙拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 肾脏损害 心功能不全 小剂量的 阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭有益 如射血分数不低的舒张功能不全 但应慎重应用 ACEI为首选 有副作用可改用血管紧张素II受体拮抗剂 新型钙拮抗剂 如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心脏功能不全病人 在应用ACEI 利尿剂或地高辛的情况下是安全的 特殊人群的降压治疗 脑血管病 有短暂性脑缺血发作或脑卒中史 非急性期 者 不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发 难治性高血压 应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时 称为难治性高血压 应将病人转至高血压专科进行治疗 妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压 血压 140 90mmHg 或血压较孕前或孕早期血压升高 30 15mmHg 至少测量两次血压 应间隔6小时 若高血压同时伴蛋白尿和 或水肿则称为妊娠高血压综合症 重者可发生抽搐甚至死亡 妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫 妊娠高血压 因妊娠早期的血管扩张作用 在妊娠20周前 轻度高血压的患者不需药物治疗 强调低盐饮食 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括 甲基多巴 受体阻断剂 如拉贝洛尔 肼苯哒嗪 短期 急诊使用 使用以下药物时需谨慎 噻嗪类利尿剂 心痛定 短期 急诊 可以用于妊娠后期 禁忌药物包括 ACEI和ARB 硝普钠 利血平 速尿 硫氮卓酮 维拉帕米 妊娠高血压 子痫处理的原则 控制抽搐 及早发现预防和处理并发症 常用方案 硫酸镁1 25 2 5g 溶于10 的葡萄糖20ml 静脉缓推5分钟硫酸镁15g加入5 GS1000ml 以1 2g h的速度缓慢滴入 总量25 30g 日 肼苯哒嗪5mg静注 1 2分钟 20分钟后可重复 需要时可多次用 20分钟内可观察到最大疗效 作用时间为6 8小时 静脉输入剂量5mg 小时 缓慢增加 需要时至10mg 15mg 小时 妊娠高血压 高血压病人的调脂治疗 高血压伴血总胆固醇水平持续升高 总胆固醇 6 2mmol L 考虑他汀类调脂治疗 治疗目标是总胆固醇 5 2mmol L 高血压伴冠心病 糖尿病 缺血性卒中 周围血管病 血总胆固醇 5 2mmol L 即开始他汀类治疗 治疗目标总胆固醇 4 1mmol L 高血压伴心肌梗死 缺血性心血管病 糖尿病的 血总胆固醇 4 1mmol L 即开始他汀类调脂治疗 治疗目标总胆固醇 3 1mmol L 使用他汀类调脂治疗的患者 应注意肌肉疼痛等不良反应 应定期检测血清酶学 定期检查肝功 高血压的抗血小板治疗 高血压伴缺血性心脑血管疾病 冠心病 缺血性卒中 糖尿病患者 建议用75 100mg d阿司匹林治疗 高血压患者血压水平控制在安全范围 血压 160 100mmHg 后方可使用抗血小板治疗 并注意出血等不良反应 高血压的降糖治疗 糖尿病患者应加强生活方式的干预 严格控制血压 血压目标 130 80mmHg 合理使用降糖药 血糖控制目标 空腹血糖一般目标为 7 0mmol L 糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 7 5 高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害 如高血压脑病 心肌梗死 不稳定性心绞痛 肺水肿 子痫 脑卒中 头部外伤 致命性动脉出血或主动脉夹层 需住院并予以积极的静脉药物治疗 高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害 应立即进行口服抗高血压药物联合治疗 根据情况采用静脉或口服给药 高血压急症和亚急症 高血压急症 高血压急症 血压急剧升高 病情急剧恶化 SBP 220mmHg或DBP 130mmHg 无论有无症状均为急诊 常见急症 急性脑卒中 高血压脑病 急性心肌梗死 急性左心衰伴肺水肿 主动脉夹层 不稳定心绞痛等 立即呼叫急救电话120 及时转送上级医院诊治 有条件的单位可做简单的必要的急救后转诊 一 恶性高血压 急进型恶性高血压 约3 4 的中度 重度高血压患者发展为恶性高血压 发病机制不清楚 血压明显升高 舒张压 130mmHg 眼底出血渗出和视乳头水肿 肾功能不全 可出现脑卒中或心力衰竭 严重导致死亡 有上述临床表现 但眼底无乳头水肿 则称为急进型高血压 二 高血压脑病 血压突然或短期内明显升高 突破脑血管的自身保护机制 脑灌注过多 液体渗出引起脑水肿 表现为中枢神经功能障碍 严重者出现抽搐 癫痫样发作 昏迷 高血压急症的处理原则 以静脉给予降压药最为适宜 最初目标是在数分钟 2小时内使平均动脉压下降不超过25 以后的2 6小时使血压降至160 100mmHg 避免血压下降过快 过猛而加重心 脑和肾脏缺血 高血压急症降压措施迅速安全和有效降压 一般需根据治疗前的血压水平 使收缩压下降50 80mmHg 舒张压下降30 50mmHg为宜 或使病人血压降至140 150 90 100mmHg较为安全 正常人平均动脉压降至60mmHg时 可出现明显缺血性脑病症状 当高血压患者血压下降 平均动脉压 120mmHg时即可出现靶器官损害 特别是老年性高血压患者 血管顺应性较差 过快 过度降低血压会导致心 脑 肾和视网膜的血流量急剧减少 而引起失明 昏厥 抽搐 心绞痛和肾小管坏死 因此 降压幅度合理 降压速度适度 在临床实践中应严格掌握 高血压急症注射用降压药 药物名称剂量起效持续不良反应 硝普钠0 25 10 g kg min 立即1 2分恶心 呕吐 肌颤 出汗静滴硝酸甘油1 6mg h静滴 5分30分低血压 心动过速 潮红酚妥拉明2 5 5mg静推 1 2分3 10分心动过速 头痛 潮红必要时重复25 硫酸镁10 20ml深部肌注1分2 12小时低血压 呼吸抑制等乌拉地尔12 5 25mg 静推立即低血压 头痛 降压疗效不佳的原因 一 与药物有关的原因未坚持治疗其他伴随情况继发性高血压治疗方案中未包括利尿剂假性顽固高血压 疗效不佳的原因 二 1 与药物有关的原因1 剂量过小2 合并用药不合理3 使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物如 非类固醇抗炎药 口服避孕药 拟交感药 糖皮质激素 鼻血管收缩剂等 4 利尿剂引起低钾血症5 停用可乐定引起血压反跳 疗效不佳的原因 三 2 未坚持治疗1 治疗有副作用2 药价高3 未坚持随诊4 用药方案不方便或不规则5 患者未理解医嘱6 教育患者不当7 患有器质性脑部疾病 如记忆功能减退 3 其他伴随情况1 吸烟2 肥胖加重3 钠摄入控制不严格4 睡眠呼吸暂停综合征5 胰岛素抵抗 高胰岛素血症6 饮酒过量7 焦虑引起过度换气或疼痛发作8 慢性疼痛 疗效不佳的原因 四 疗效不佳的原因 五 4 继发性高血压5 治疗方案中未包括利尿剂6 假性顽固高血压1 白大衣高血压 2 老年假性高血压 降压药物的维持与调整1 一般情况下 1 2级高血压争取在4 12周内血压逐渐达标 并坚持长期达标 无不良反应者 不要随意调换药物 但患者耐受性差或老年人 65岁 血压达标时间可适当延长 血压尽早达标有利于减少心脑血管事件 强调在能耐受情况下 血压尽早达标 尽量使用长效降压药 以提高血压控制率 血压控制不良或不稳定 但无不良反应者 一般原药加至靶剂量 或加另一种类药物 降压药物的维持与调整2 出现轻度药物不良反应 可将药物适当减量 如有明显不良反应的则应停用原药 换其他种类降压药 心率 50次 分钟者 停用 B 不能耐受的干咳者 停用ACE