高血压急症的处理策略

1 高血压急症的处理策略 心血管病医院心内科急症抢救中心 2 高血压急症与亚急症 美国高血压预防 检测 评价和治疗全国联合委员会7次报告 JNC7 中国高血压防治指南2005年修订版ESH ESC2007年高血压治疗指南高血压急症 Hypertensiveemergencies 血压严重升高 BP 180 120mmHg 并伴发进行性靶器官功能不全的表现 包括高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤 高血压亚急症 Hypertensiveurgencies 是高血压严重升高但不伴靶器官损害 3 高血压急症和高血压亚急症的主要异同点 4 高血压急症的概念几点说明 在急诊临床工作中 血压的高低并不总代表患者是否真正危重 一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高 如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者 如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响 甚至危及生命 急诊临床处理过程中需要高度重视 并发急性肺水肿 主动脉夹层 心肌梗死或脑血管意外者 即使血压仅为中度升高 也应视为高血压急症 若患者收缩压 SBP 220mmHg和 或 舒张压 DBP 140mmHg 则无论有无症状亦应视为高血压急症 5 高血压急症的三层含义 血压显著和突然升高伴有心 脑 肾等重要靶器官功能急性损害严重危及生命的临床综合症 6 高血压急症神经系统病变高血压脑病蛛网膜下腔出血高血压颅内出血心血管病变急性左心衰竭 肺水肿急性主动脉夹层动脉瘤不稳定心绞痛急性心肌梗死伴有严重高血压其他病变子痫嗜铬细胞瘤急性肾衰竭伴有严重高血压 7 高血压急症的病理生理 全身血管抵抗 血管收缩因子 内皮细胞损伤 细小动脉纤维结节坏死 缺血 激发凝血和血小板 纤维素沉淀 血管自动调节功能丧失 恶性循环靶器官受损 触发因素叠加于原有高血压的基础上 8 资料来源 JNC VI 高血压急症的治疗原则 降低血压 初期目标是数分钟 2小时之内将平均动脉压降低25 然后在2 6小时以内再缓慢地降到160 100mmHg 保护靶器官 为了不引起肾脏 脑和冠状动脉缺血 不将血压直接降到正常水平 治疗药物 原则上应该选择降低血压迅速 短时间作用型 静脉途径给药 9 患者危险性评估及个体化治疗 发生高血压急症的患者基础条件不同 升高的血压对患者的影响及损害程度也不同 高血压急症的临床表现形式各异 首先要对患者的个体情况进行详细的评估 并作出危险分层 以确定对高血压急症的血压控制节奏和目标 制定个体化治疗方案 10 高血压急症个体化原则 急性冠脉综合征 治疗紧急度 1h血压目标 降至正常硝酸甘油 艾司洛尔 拉贝洛尔 非诺多泮 地尔硫卓 尼卡地平 11 高血压急症个体化原则 急性肺水肿 治疗紧急度 1h血压目标 降至正常治疗关键是尽快降低心脏前 后负荷硝普纳 利尿剂 12 高血压急症个体化原则 主动脉夹层 紧急度10 30min 平均20min内 目标血压 120mmHg减低心肌收缩力 减慢左室收缩速度 dv dt 和外周动脉压 夹层与左室射血速度密切相关 受体阻滞剂 血管扩张剂硝普纳 地尔硫卓 尼卡地平 艾司洛尔 13 高血压急症个体化原则 美国卒中协会指南2003欧洲脑卒中协会指南2003缺血性脑卒中缺血性脑卒中应延缓降压除非血压很高 220 120mmHg 考虑降压治疗除非计划溶栓 185 110mmHg 考虑降压治疗否则积极地降血压可能降低脑灌流 低灌流将造成神经损害加重降压目标24小时内压力下降不超过10 15 JNC 迅速降压的风险和益处尚不清楚 在病人情况稳定前或好转前 BP控制在中间水平160 100mmHg 14 高血压急症个体化原则 出血性脑卒中 降压对脑循环的利弊仍不明确降压可减少再出血和脑水肿 但有可能加重脑缺血 处理较脑梗塞积极目前仍无临床试验证据降低颅内压重于降血压 15 高血压急症个体化原则 出血性卒中 AHA ASAGuidelinesforManagementofSpontaneousICHinAdults2007Update 16 高血压急症个体化原则 合并肾功能不全的高血压急症选用增加或不减少肾血流量的降压药 避免使用有肾脏毒性作用的降压药 肾排泄或代谢的降压药 剂量应用常规的1 3 1 2左右 根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法 血压不宜降得过低 一般以降至150 160 90 100mmHg为宜 以免降低肾血流量 加重氮质血症 高血压急症伴肾脏损害要在1 12小时内使平均动脉压下降0 25 平均动脉压在第1小时下降10 第2小时下降10 15 17 高血压急症的治疗目标 急性期 血压管理 治疗手段 保护恢复靶器官功能 治疗目的 血压水平与靶器官损伤不一致慢性期 靶目标血压 额外的脏器保护作用 18 高血压急症静脉注射药物 19 高血压急症药物选择 起效时间持续时间不良反应重要脏器组织灌注 20 硝普纳 动静脉扩张剂数秒钟起效 作用持续1 2分钟 血浆半衰期3 4分钟降低脑血流量同时升高颅内压 对高血压脑病或脑血管意外患者不利冠脉局部血流量显著下降 冠脉窃血 AMI后早期应用死亡率增加氰化物蓄积 细胞毒性反射性心率增快肝肾功能不全时慎用 21 艾司洛尔 心脏选择性超短效 阻滞剂60秒内起效 作用持续10 20min经红细胞酯酶快速水解进行代谢 不依赖肝肾功能适合于术中术后高血压 22 尼卡地平 第二代二氢吡啶类钙拮抗剂起效时间5 15min 持续4 6h较高的血管选择性 强烈扩张脑和冠脉 减轻心脏和脑缺血 提高心输出量和冠脉血流可用于冠心病和收缩性心衰反射性心率增快 23 地尔硫卓 非二氢吡啶类钙拮抗剂起效时间迅速 半衰期1 9h较高的血管选择性 强烈扩张脑和冠脉 减轻心脏和脑缺血 提高冠脉血流具有负性肌力和负性频率 24 地尔硫卓对心肌作用 对心脏作用 扩张冠脉及侧枝循环 增加冠脉血流适度降低心率 降低外周血管阻力 减低后负荷 减少心肌耗氧延长心室舒张期 改善心内膜供血减少钙负荷 减少末梢血管抵抗抑制心室重构 有效逆转左室肥厚 25 地尔硫卓对心肌细胞保护作用 DIL抑制钙负荷 26 地尔硫卓对动脉硬化的作用 抑制血小板聚集 27 地尔硫卓对血液动力学影响 Ref EoliaPharmacol Japan 77 195 1981 28 地尔硫卓对脑循环的影响 扩张脑动脉及微小动脉 抑制痉挛在降压药物中 对颅内压影响较小降压不减少脑血流抑制交感兴奋 保护脑血管及脑组织 29 脑出血病人的脑循环改变 Ref 岩手医科大学高次救急脑神经外科提供 30 合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小 对象 实施外科血肿摘除术患者35例药剂 合贝爽注射剂12例 硝酸甘油注射剂13例 尼卡地平注射剂10例方法 各药物用药后 血压变化同等水平 平均降低10mmhg以上 时颅内压的比较 NeurologicalResearch16 97 99 1994