食管疾病护理规范.doc

食管疾病护理工作规范一、入院护理（一）工作内容1、入院介绍：人员、作息时间、病室物品使用、病区环境、规章制度（住院病人守则、作息、探视陪护、一日清、病区管理等制度）2、住院评估：五大生命体征、饮食、活动度、健康史与相关因素、身体状况、心理与社会支持系统、褥疮、心理3、完成病历：入院介绍表、住院评估单、导管滑脱、褥疮、跌倒、风险评估单、首次病程录、健康宣教单、体温单、各项标记4、打印床头牌：打印包含患者姓名、住院号、责任护士和医生的床头牌放于患者床头（二）工作要求1、入院介绍：（1）接待患者热情大方，自我介绍（2）认真核对床号、姓名、诊断（3）护送患者至指定床位、卧位舒适并符合病情（4）人员、作息时间、病室物品使用、病区环境、规章制度介绍详细（5）食管疾病入院健康教育2、住院评估：（1）查阅门诊病历、既往住院小结、相关实验室及功能检查结果（2）评估前要求洗手、衣帽整洁、仪表端庄（3）病室环境要求安静、舒适（4）交流自然，避免医学专业术语、诱导性提问，有疑问内容及时核实（5）评估患者症状与体征（6）与医师沟通确定护理级别，告知等级护理细则（7）完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成身高、体重、生命体征的测量 3、完成病历：（1）新入院患者的评估要求2小时之内完成病历（2）相关资料录入电脑（3）陈述资料层次清晰、重点突出，专业术语规范（4）各种表格填写准确无遗漏、各项标记醒目（5）护理措施切实可行，具有针对性 4、打印床头牌：电脑中录入责任护士和责任医生的姓名，自动生成床头牌（三）结果标准 1、物品准备符合患者需要 2、患者感觉安全、舒适，患者和家属能够知晓护士告知的事项，很快适应病区环境并以签字生效3、护患关系亲密、沟通无障碍，患者问题及时得到解答，患者及家属均对服务满意4、患者遵守医院各项规章制度，积极配合治疗5、病史收集及时，病史评估对下一步护理有指导作用6、病历经上一级护士核查是否客观准确、字迹清晰无涂改7、患者能够注意保暖，防止感冒，吸烟患者于入院后即戒烟。二、手术前护理（一）工作内容1、饮食护理：根据病情给予相应饮食2、术前准备：皮试操作、胃肠道准备、术前指导3、手术晨的护理：观察生命体征、备皮、留置静脉留置针、准备物品、手术交接（二）工作要求1、饮食护理：（1）告知禁烟、酒的目的及必要性（2）忌辛辣等刺激性及油腻食物，以高蛋白、高维生素及富含纤维素的软食为主，进食困难者遵医嘱予静脉营养治疗。2、术前特殊准备：（1）皮试工作规范要点详见常用临床护理技术服务规范（2）皮肤准备：嘱患者术前晚沐浴、洗头，必要时理发、剃胡须、修剪指甲 （3）胃肠道准备：遵医嘱予开塞露，嘱患者晚睡前排空大便，必要时行灌肠（灌肠工作规范要点详见常用临床护理技术服务规范）（4）术前指导：指导深呼吸、有效咳痰的方法，指导床上大小便的方法，指导正确床上翻身，指导正确保护伤口，指导正确咳嗽、咳痰；宣教术后留置管道的目的及注意事项；指导患肢功能锻炼的方法；疼痛评估方法（5）术前家属的教育：告知术后陪护注意事项；手术及麻醉签字 4、手术晨的护理：（1）观察生命体征，体温、脉搏、血压、呼吸（2）备皮：术前两小时剃除会阴部毛发（3）术前嘱病人排空膀胱，去除所有金属佩戴物及假牙（4）手术交接清楚，护送患者至电梯口（三）结果标准1、患者和家属能复述护士告知的事项，配合治疗，对服务满意 2、术前准备充分有效，无并发症发生 3、患者安全进入手术室 三、手术后护理（一）工作内容1、饮食护理：按康复进程由禁食、清流、流质逐渐过渡到半流、软食2、卧位护理：根据病情及麻醉方式需要给予平卧，半卧位3、伤口护理：伤口无渗液、污染4、补液及抗生素应用：消炎及营养支持药物的使用5、休息及活动管理：床上翻身、咳嗽、早期下床活动6、病情观察：包括生命体征、并发症的观察7、心理护理：加强情绪护理，安慰患者，消除紧张、恐惧等心理，耐心做好治疗解释工作8、对症护理：疼痛、咳嗽、呼吸困难、出血9、生活护理：口腔、会阴护理、足部清洁、皮肤、头发护理、床上移动、有效咳痰、床上使用便器、协助更衣、指/趾甲护理等10、健康宣教：镇痛泵、活动、伤口管理、饮食的方法、目的及注意事项11、护理记录：书写一般患者护理记录单（二）工作要求1、饮食护理：术后胃肠减压期间绝对禁食，胃肠蠕动恢复、肛门排气、拔除胃管后可逐渐由清流、流质过渡到半流2、卧位：（1）全麻术后生命体征平稳予半卧位（2）协助翻身，可采取平卧或健侧翻身3、伤口护理：观察伤口有无渗液4、补液及抗生素应用：（1）根据患者病情、年龄及药物性质给予正确滴速，同时注意输液量与时间的分配，保证药物在固定时间内有效准确输入（2）药物现配现用（3）观察药物使用后效果及药物不良反应5、休息及活动：（1）病房环境安静，保证患者每日6-8小时睡眠时间（2）手术当天床上活动，次日晨无头晕不适等可床边及病房活动（3）护士指导并协助活动，导管固定安全6、病情观察：（1）生命体征观察：术后遵医嘱监测血压、脉搏，并做好记录（2）保证胃管、鼻空肠管、胸管、尿管、静脉导管、氧气管等衔接正确，在位通畅，干净清洁，固定符合要求，床上有翻身余地，观察记录引流液量、颜色、性质7、心理护理：（1）早发现病态心理，及时心理咨询或药物治疗（2）不同年龄、性别、文化、病情轻重有针对性心理护理（3）采用多种心理护理方法8、对症护理：（1）疼痛：定时评估患者疼痛，各项操作动作轻柔，必要时遵医嘱给予止痛药。（2）呼吸困难、气急：协助拍背、咳痰，保持呼吸道通畅，遵医嘱予氧疗，使用祛痰药物，汇报医生。 (3)出血：严密观察胸液的色、质、量，遵医嘱予止血药物，必要时做好开胸止血术的准备。9、生活护理：（1）按时按需给予生活护理（2）各项基础生活护理操作时均注意保护患者隐私，注意保暖（3）遵循标准、预防、节力、安全的原则（4）护理过程中注意保护伤口和各种管道；观察患者反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止操作，给予恰当的处理 10、健康宣教（1）运用语言、文字、示范、形象、电教等综合教育方法（2）宣教符合食管疾病术后康复发展需要，针对性强，切实可行（3）评估并检查患者对教育的接受能力、掌握及配合程度（4）反复陈述、口头表扬、鼓励等多种方法激励患者11、护理记录：记录手术方式、生命体征和病情变化，正确的进行导管滑脱危险因素评分、跌倒坠床危险因素评分、褥疮危险因素评分 （三）结果标准1、患者和家属能够知晓护士告知的事项并且能复述，对服务满意2、护士各项操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合 3、病人掌握有效咳痰和深呼吸的方法。4、患者舒适，皮肤及各导管均清洁，无压疮及导管滑脱等的发生5、病人掌握活动目的、方法、注意事项，手术当天床上活动，术后第一天下床，能够病房内活动6、患者正确自控疼痛，掌握伤口的保护，切口愈合良好7、无并发症发生或并发症得到及时处理8、症状护理有效及时,得到控制好转9、病人的心理障碍及时得到解除，树立战胜疾病信心10、护理过程安全，如患者出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止操作，给予恰当的处理11、各项记录客观、详尽、正确观察患者反应， 四、出院护理（一）工作内容1、出院病历书写：书写出院小结，完善各项护理表格2、出院指导：饮食、活动、服药、伤口管理、结账方式、复查时间、地点、满意度调查（二）工作要求1、护理病历书写要求客观、及时、清洁、整齐2、护理病历及护理各项表格按顺序排放整理3、告知患者，针对患者病情及恢复情况进行出院指导（1）饮食指导：进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，禁吃坚硬、油炸、辛辣等刺激性食物，少量多餐，进食后不宜马上卧床休息，应适当散步或保持半卧位，减少食物返流。（2）伤口指导：拆线后两周内避免碰水，穿柔软宽松衣服，避免摩擦伤口（3）活动指导：注意休息，半年后可视体质情况逐步恢复正常工作，避免重体力劳动。（4）呼吸功能锻炼：预防感冒，如果发生上呼吸道感染，应及时就医，彻底治疗。 （5）随访：定期复查，一般3个月半年1次，确定是否需要进行放疗、化疗、免疫等综合治疗。4、听取患者住院期间的意见和建议，做好电话回访工作5、做好出院登记，整理出院病历6、对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染患者按院内感染要求进行终末消毒（三）结果标准1、护理病历反应病人病情的客观实际2、护理病历经上级护士或者护士长检查是客观准确、清洁整齐的3、患者和家属能够复述护士告知的事项4、病人满意调查结果均为非常满意5、患者顺利出院6、床单位清洁消毒符合要求食管疾病外科治疗护理质量考评标准考查日期_ 得分_项目护理质量标准标准分存在问题得分入院护理入院介绍内容齐全、介绍及时：人员、作息时间、病房物品使用、病区环境、规章制度（住院病人守则、探视、陪护、一日清、病区管理等制度）2入院评估内容齐全：生命体征、饮食、活动度、导管、皮肤、心理等3入院护理病历记录及时、准确、无遗漏：入院介绍表、住院评估表、导管滑脱危险因素评估表、压疮危险因素评估表、坠床/跌倒危险因素评估表、首次病程录、健康宣教单、体温单、各项标记3手术前护理术前常规检查齐全：心电图、心脏彩超、胸片、肺功能排除感染灶：口腔科、耳鼻喉科会诊，女病人妇科会诊1特殊检查已执行：胃镜、钡餐、ECT1掌握术前护理要点：预防感染、加强营养，注意了解患者心理状况，注意安全护理4基础护理到位：床单位整洁、无胶布印迹、血迹，及时安排病人理发、修剪指甲、沐浴及更换衣裤3严格执行术前工作流程：术前一日皮试（操作规范、判断正确）；备血(双人核对)3严格执行查对制度：危重、幼儿及语言障碍者佩戴手腕识别带，预手术者术前一日佩戴手腕识别带1术前宣教内容齐全:监护室人员与环境；物品准备；术后留置各引流管的目的；配合要点和拔管时机；术后禁食的重要性；非语言交流；深呼吸及咳嗽方法；镇痛；早期活动的方法及意义；床上大、小便训练；术后不适应对等、5术前胃肠道准备充分：术前一天口服新霉素、晚8点禁食水、开塞露纳肛2术晨工作到位：备皮（范围、方法正确、皮肤无破损），遵医嘱用药，备齐用物（胸片、病历）；填写手术交接单2手术后护理体位：麻醉清醒后、无反指征时取半卧位2置管、引流管护理：妥善固定；严格无菌；保持通畅；仔细观察引流液量、色及性质；准确记录；发现异常，及时汇报处理；防堵管、感染、出血；区分胃管和鼻空肠，了解它们的主要作用，保持胃肠减压负压引流有效10呼吸道管理，严格执行胸部体疗规范：半卧位；经常调整卧位，防止坠积性肺炎；翻身拍背咳嗽及深呼吸锻炼方法正确；吸痰操作正确；必要时使用振动排痰机；加强早期活动（麻醉清醒后床上活动，气管插管拔除后当天床上坐起，次日床下活动并注意安全）；熟悉呼吸机使用方法，呼吸机工作状态良好8定时观察生命体征，护理记录客观、真实、完整、准确3基础护理到位：床单位整洁、无胶布印迹、血迹，口腔会阴清洁，提高舒适度6出入液量管理：出入平衡2疼痛控制及时、有效：麻醉清醒后每班用长海痛尺评估伤口部位疼痛评分1次/4h并做好护理记录；疼痛分数4分时汇报医生采取镇痛措施；观察镇痛药使用后镇痛效果和副作用；正确使用PCA泵6化验标本的采集和结果分析：正确采集；及时送检；结果判断正确：异常情况及时汇报医生：落实检验危急值报告制4饮食指导：胃肠功能恢复、胃管拔除后方可进食；三六九饮食5并发症护理：熟悉术后常见并发症出血、食管吻合口瘘、吻合口狭窄、气胸等的临床表现和预防、处理方法3心理护理：加强沟通交流，了解病人心理状况2健康宣教到位：胸部体疗、饮食、休息及早期活动的意义4出院护理出院病历书写完整2出院指导：饮食、活动、伤口管理、大病医保结账方式、退血押金手续办理、复查时间、地点、征询意见3理论1.食管的三个狭窄? 2.食管癌的分类？3.食管癌根治术后进食的时间？ 4.吻合口瘘的临床表现？5.如何预防吻合口瘘发生？10食管疾病外科治疗护理质量评价标准考查日期_ 得分_项目护理质量标准标准分评价方法入院护理入院介绍内容齐全、介绍及时：人员、作息时间、病房物品使用、病区环境、规章制度（住院病人守则、探视、陪护、一日清、病区管理等制度）2缺1项扣0.4分/次入院评估内容齐全：生命体征、饮食、活动度、导管、皮肤、心理等3缺1项扣0.5分/次入院护理病历记录及时、准确、无遗漏：入院介绍表、住院评估表、导管滑脱危险因素评估表、压疮危险因素评估表、坠床/跌倒危险因素评估表、首次病程录、健康宣教单、体温单、各项标记3缺1项扣0.4分/次手术前护理术前常规检查齐全：心电图、心脏彩超、胸片、肺功能排除感染灶：口腔科、耳鼻喉科会诊，女病人妇科会诊1未执行1项扣0.2分/次特殊检查已执行：胃镜、钡餐、ECT1未执行1项扣0.3分/次掌握术前护理要点：预防感染、加强营养，注意了解患者心理状况，注意安全护理4不了解扣1分/次基础护理到位：床单位整洁、无胶布印迹、血迹，及时安排病人理发、修剪指甲、沐浴及更换衣裤3缺1项扣0.5分/次严格执行术前工作流程：术前一日皮试（操作规范、判断正确）；备血(双人核对)3缺1项扣1.5分/次术前宣教内容齐全:监护室人员与环境；物品准备；术后留置各引流管的目的；配合要点和拔管时机；术后禁食的重要性；非语言交流；深呼吸及咳嗽方法；镇痛；早期活动的方法及意义；床上大、小便训练；术后不适应对等、6缺1项扣0.5分/次术前胃肠道准备充分：术前一天口服新霉素、晚8点禁食水、开塞露纳肛2缺1项扣0.5分/次术晨工作到位：备皮（范围、方法正确、皮肤无破损），遵医嘱用药，备齐用物（胸片、病历）；填写手术交接单2缺1项扣0.5分/次手术后护理体位：麻醉清醒后、无反指征时取半卧位2体位错误扣2分/次置管、引流管护理：妥善固定；严格无菌；保持通畅；仔细观察引流液量、色及性质；准确记录；发现异常，及时汇报处理；防堵管、感染、出血；区分胃管和鼻空肠，了解它们的主要作用，保持胃肠减压负压引流有效10错1项扣1分/次呼吸道管理，严格执行胸部体疗规范：半卧位；经常调整卧位，防止坠积性肺炎；翻身拍背咳嗽及深呼吸锻炼方法正确；吸痰操作正确；必要时使用振动排痰机；加强早期活动（麻醉清醒后床上活动，气管插管拔除后当天床上坐起，次日床下活动并注意安全）；熟悉呼吸机使用方法，呼吸机工作状态良好8错1项扣1分/次定时观察生命体征，护理记录客观、真实、完整、准确3未观察扣2分/次观察不及时扣1分/次基础护理到位：床单位整洁、无胶布印迹、血迹，口腔、会阴清洁，提高舒适度6出入液量管理：出入平衡2未做到扣2分/次疼痛控制及时、有效：麻醉清醒后每班用长海痛尺评估伤口部位疼痛评分1次/4h并作好护理记录；疼痛分数4分时汇报医生采取镇痛措施；观察镇痛药使用后镇痛效果和副作用；正确使用PCA泵6未及时评估扣2分/次疼痛处理不