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文档简介

编 号：独生子女病残儿医学鉴定诊断申请、审批表区（县）： 乡镇（街办）： 村（社区）： 患儿姓名： 西安市人口和计划生育委员会制近期全家合影（五寸）父亲单位盖章： 母亲单位盖章： 病残儿姓名性 别出生年月父亲姓名年 龄结婚年龄工作单位职 业母亲姓名年 龄结婚年龄工作单位职 业家庭住址近亲结婚是 否申请理由：申请人签字父亲： 母亲： 年 月 日父亲单位意见：经办人签字： 负责人签字： 领导签字： 年 月 日母亲单位意见：经办人签字： 负责人签字： 领导签字： 年 月 日乡（镇）政府、街道办事处意见：经办人签字： 负责人签字： 领导签字： 年 月 日患儿第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因：有无子女死亡及其原因：家系调查：调查者签名：调查日期： 年 月 日区县人口计生局意见：经办人签字： 人口计生局局长签字：（公章）鉴定记录病史：体检：诊断及鉴定意见：鉴定医生签名：年 月 日市鉴定组意见 鉴定组成员： 鉴定组长：年 月 日（盖鉴定组专用章）省鉴定组意见鉴定组长签名： 年 月 日
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