医疗质量考核表.doc

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（100 分）科室：日期：得分：分扣考核内容考核方法与评分标准存在的问题值分1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或10超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。2、认真履行岗位职责，迟到一人扣 1 分，迟到达半小时扣2 分；经查擅10遵守劳动纪律离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处理。3、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2 分，吵5架扣 5 分并另行处理。4、执行首诊负责制，无查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃病人5、医患沟通3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 分，记录5尊重患者权利简单不全面扣 0.5 分，缺相关知情同意书扣5 分6、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5 分，另报5院办公会讨论处罚重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每7、合理用药项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣1 分；选用5抗菌药物不当扣 1 分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征8、合理检查的检查项目，每项扣1 分；特殊检查未征得病员10及家属同意扣 1 分；查当月 X 光片，阳性率 70%分别扣 1分查阅病历，无适宜治疗计划扣1 分；特殊治疗未9、合理治疗征得病员及家属同意扣1 分；输血无明确指征扣101 分10、查对制度每发现一次违规者扣5 分511、科内质控未做到扣 5 分512、各科室各质控报表内容不准确一次扣 1 分；不及时上报每次扣3 分；5数据准确，上报医教科未上报扣 5 分13、“三基三严”培训、“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达5考核100%，1 人以上不合格扣 5 分14、医疗安全小差错一次扣 5 分；重大差错扣10 分，医疗事故15另行处理儿科住院部医疗质量考核表（200 分）日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分扣值存在的问题分1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科执行有缺陷，扣 5分 / 例次，严重违规或引室，接诊医师为首诊医师， 须对病人的初步诊断、发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论10检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确处罚2、三级医师查房制（凡新入病人24 小时内要有查病程记录，每发现少查房1次扣 3分（询主治医师查房；1 周以内要有主任或副主任医师问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上20以上查房。病危病人每天，病重病人48 小时内，级医师查房实行审签制，一例审签不合格者病情稳定病人7 天内必须有上级医师查房）扣 2 分3、分级护理制度根据医嘱执行分级护理， 严格执行有缺陷，扣 1分 / 例次；严重违规或引执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填发医患纠纷者，扣5 分/ 例次，另报院办公10写护理记录会讨论处罚4、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病每少一次扣 5 分10人应在 1 周内进行疑难病例讨论5、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论； 特殊病查对统计报表，每少一例记录登记扣2 分；例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，讨论内容记录不完善扣1 分。无死亡讨论扣10待病理报告后，一周内进行10 分6、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录抢救程序、记录不完善扣2 分；抢救药品及完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定器材管理不到位扣2 分；抢救不及时扣 1010量贮存，及时补充分7、接会诊通知后 24 小时内必须完成会诊，急会未及时会诊扣 1 分/ 次。（晚上的急会诊，值诊 10 分钟内到位。 会诊医师原则上应具备主治医班医师必要时请示二线值班医师，完成会10师以上资质诊）。未完成扣 10 分 / 次8、查对制度严格执行三查七对制度，无论直接发现一例扣 1 分10或间接用于病人的各种治疗、检查9、病历书写：入院记录（入院24 小时内），首次入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定病程录（入院8 小时内），抢救记录（6 小时内），时间内完成，扣 5分 / 例次。病程记录未完20病程记录应在规定时间内完成成，扣 3 分/ 例次10、病历归档及时。病人出院后3 日内病历应及不及时归档扣 1 分/ 份天10时归档并书写规范、完善11、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续执行有缺陷， 扣 2 分 / 例次；未执行扣10 分，10申报（一次用血超过2000ml 履行报批手续）并按医院规定另行处理12、医嘱制度下达与执行必须是本院具备注册执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次10执业医师资格与护士资格13、入院、出院、转科、转院严格掌握治疗的发现一例扣 2 分10制度或程序（如专科专治）14、各种化验、检查申请单书写合格率98%（具体标准见检验单与特殊检查申请单书写质量标每降低 2%扣 1 分10准）15、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处每发现一次违规，扣3 分20理意见16、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣2 分1017、交（接）班记录交班内容应有新入院、手交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1术、特殊检查（治疗） 、危重和潜在隐患病人的病10分，缺一次医生签字扣1 分情和处理事项妇产科住院部医疗质量考核表（300 分）日期：得分：分扣考核内容考核方法与评分标准值存在的问题分1、首诊负责制病人首先就诊的科室为执行有缺陷， 扣 5 分 / 例次，首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对严重违规或引发医患纠纷10病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等者，不得分， 另报院办公会做到迅速、果断、正确讨论处罚2、三级医师查房制（凡新入病人24 小查病程记录， 每发现少查房1 次扣 3 分（询问病人了解时内要有主治医师查房；1 周以内要有住院医师巡视病人的情主任或副主任医师以上查房。病危病人20况。）上级医师查房实行审每天，病重病人48 小时内，病情稳定病签制，一例审签不合格者扣人 7 天内必须有上级医师查房）2 分3、分级护理制度根据医嘱执行分级护执行有缺陷， 扣 1 分 / 例次；严重违规或引发医患纠纷理，严格执行各项诊疗及护理措施，及10者，扣 10分，另报院办公时、准确、逐项填写护理记录会讨论处罚4、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1 周内进行疑难病例讨每少一次扣5 分10论5、死亡讨论死亡病例要求一周内讨查对统计报表， 每少一例记论；特殊病例、有医疗争议的病例应及录登记扣2 分；讨论内容记10时讨论。尸检病例，待病理报告后，一录不完善扣1 分。无死亡讨周内进行论扣10分6、危重病人抢救抢救应及时、措施有抢救程序、记录不完善扣 2分；抢救药品及器材管理不效、记录完整；抢救药品、器材专人保10到位扣 2分；抢救不及时扣管，定位放置，定量贮存，及时补充10 分7、接会诊通知后24 小时内必须完成会未及时扣1 分 / 次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请诊，急会诊10 分钟内到位。会诊医师原10示二线值班医师，完成会则上应具备主治医师以上资质诊）。未完成扣 10 分/ 次8、手术（有创操作）分级管理严格按凡违反规定， 扣 5 分 / 例次，照医院制定的手术级别、准入管理、执严重者扣20 分/ 例次，并另20业医师手术授权管理及手术分类细则等行处理开展工作9、术前讨论内容包括术前准备、手术需术前讨论而无术前讨论指征、拟实施手术方案、可能出现的意及记录，扣10 分，内容不10外及防范措施等完善扣 0.5分/ 例次10、择期手术术前平均住院日 3天，急每超过 1天，扣 1 分。未达10诊手术及时处理到要求扣5 分考核内容考核方法与评分标准分扣值存在的问题分11、手术记录手术情况、经过、术中发现及处理等情况，手术记录由手术者记录内容不完善 （如患者姓书写，特殊情况可由第一助手书写，但名住院号、手术时间、诊断、20必须由手术者审签（进修、实习医生所名称等）扣2 分/ 例次，无写视无记录），手术记录应于手术后及时记录扣 10分，并另行处理（ 24 小时内）完成发现一例扣5 分；术中一般12、无严重术后并发症与一般性失误性失误一例扣 5 分；严重失20误者扣 20分13、无菌手术切口甲级愈合率 97%每降低 1%扣 1 分1014、无菌手术切口感染率 0.5%每上升 0.5%，扣 1 分1015、查对制度严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、发现一例扣1 分10检查16、病历书写首次病程录（入院 8 小首次病程录、 抢救记录未在规定时间内完成，扣 5 分/时内），抢救记录（ 6 小时内）、病程记录20例次。病程记录未完成， 扣应在规定时间内完成3 分/ 例次17、病历归档及时。病人出院后3 日内不及时归档扣 5 分 / 份10病历应及时归档并书写规范、完善18、临床用血严格掌握输血适应症，执行有缺陷， 扣 2 分 / 例次；完善手续申报（一次用血超过2000ml 履未执行扣 10 分，并按医院10行报批手续）规定另行处理19、医嘱制度下达与执行必须是本院执行医嘱制度有缺陷，扣5具备注册执业医师资格与护士资格分/ 例次1020、入院、出院、转科、转院严格掌发现一例扣 2 分10握治疗的表、制度或程序（如专科专治）21、各种化验、检查申请单书写合格率 98%（具体标准见检验单与特殊检查每降低 2%扣 1 分10申请单书写质量标准 ）22、辅助检查结果应及时记录、分析及每发现一次违规，扣3 分10相应的处理意见23、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣2 分1024、交（接）班记录交班内容应有新交接班记录内容不完善， 发入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和现一例缺陷扣 1 分，缺一次10潜在隐患病人的病情和处理事项医生签字扣 1 分25、非计划再次手术发生一例扣10 分10麻醉科医疗质量考核表（100 分）日期：得分：分扣考核内容考核方法与评分标准存在的问题值分1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣 5 分102、麻醉死亡率 0.02%未做到不记分53、严格执行无菌操作抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1 分104、麻醉药品专人负责、保管、专一项未做到扣 2 分5柜存放、专用帐册，帐物相符5、手术前、后访视病人，要有访抽查病人病历，一项未做到扣2 分5视记录6、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5 分107、按要求认真填写好麻醉记录记录不完善、准确，发现一处扣5 分。58、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位发现一人次未做到者扣5 分5认真仔细观察病人9、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管） 必须及时到位（ 10以科室投诉后核实，未做到者一例扣10 分20分钟内）10、对麻醉后 24 小时内死亡病人查统计报表，未做到扣5 分5进行分析11、严格按照卫生部临床输血输血指征未符合要求的扣2分/ 例次5指南规定输血12、积极参与疑难、危重病人的征求临床医生意见，根据反馈意见评分5术前讨论13、非计划再次手术发生一例扣10 分10医技各科室医疗质量通用考核表（100 分）科室：日期：得分：分扣考核内容考核方法与评分标准值存在的问题分抽查的病历中， 发现有不具备独立执业的人员1、依法执业或超范围执业， 报院办公会讨论处罚。 一票否10决。2、认真履行岗位职责，迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查10遵守劳动纪律擅离职守扣5 分；旷工与擅离职守， 另行处理。3、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2 分，10吵架扣 10 分并另行处理。4、执行首诊负责制，无推诿、 拒诊、遗弃病查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚5人5、医患沟通未做到扣 5 分5尊重患者权利6、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣10 分，10另报院办公会讨论处罚7、查对制度每发现一次违规者扣10 分108、科内质控未做到扣 10 分109、各科室各质控报表内容不准确一次扣1 分；不及时上报每次扣 310数据准确，上报医教科分；未上报扣 10 分10、“三基三严” 培训、“基础理论、 基本知识、 基本技能” 合格率达10考核100%， 1 人以上不合格扣 10 分11、医疗安全小差错一次扣 5 分；重大差错扣 10 分，医疗10事故另行处理检验科工作质量考核表（100 分）日期：得分：分扣考核内容考核方法与评分标准值存在的问题分1、各室建立表操作程序 （ SOP文件）抽查操作，不符每次扣2 分。无 SOP文件扣5分/项102、各室坚持每日室内质控，绘制室抽查每日质控记录，每缺1次扣 1分10内质控图3、仪器校准及保养维护。不同仪器缺相关记录，每缺 1 次扣 0.5分5间有对比试验且有记录4、实验室生物安全管理有制度并按制度执行，发现违规一人次扣101 分5、建立投诉处登记本未做到不记分56、所用试剂做到专人负责保管，专一项未做到扣 1 分5用帐册、帐物相符7、各种化验单必须双签，报告单整无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例齐，清洁，无错项、漏项，签名清扣 5 分，错漏项者一例扣2 分，签名不清， 10楚，报告单有专人审查扣 1 分 / 例，报告单无专人审查扣 5 分 / 次8、急会诊化验必须及时检查， 将结根据举报、投诉，发现一例扣2 分，情节果电话通知送检科室。急诊结果严重者另行处理。超时一次扣5 分。1030 分钟。9、各项检查标本执行签收制度，不未执行签收制度扣 5 分，丢失标本一例扣5得丢失标本3 分10、参加临床检验中心开展的室间未达到省级平均水平扣10 分10质控，应达到或高于全省平均水平11、按医疗废物管理条例 ，各种未做到不记分5检验污物，严格消毒后处理12、科主任每月按质控要求检查科未做到不记分5内工作，并有具体记录13、危急值报告制度根据举报、投诉，查记录，发现一例扣210分输血科工作质量考核表（ 100分）日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分扣存在的问题值分1、严格执行临床输血技术规范违反则每项扣 1 分102、血液入库、核对、储血、发血登记内容登记不完善的， 每缺 1 项扣符合规范要求1 分103、按 A、 B、 O、AB 血型将全血、血液成份达不到规定要求的，每发现分别储存于血库专用冰箱不同层内，并有明10一次扣 2分显标识4、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每达不到规定要求的，每发现10月一次并有记录一次扣 2分给内容填写不全的申请单5、监督输血申请单内容填写完整10 配血，每发现一张扣 1 分6、指导临床科学合理用血，有信息反馈及有信息反馈， 但无记录， 每10处理记录发现一次扣0.5 分不能保证（排除客观因素）7、保证急诊用血5 每次扣 1分未建立制度， 扣 5 分。无登8、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记记录本， 扣 3 分。有情况10记报告和调查处理制度并落实无记录每次扣1 分9、储存专用冰箱每日两次测量记录，不得未做到不记分10存放血液以外的物品抽查血液入库、 储存、发放、10、各种血液管理制度、执行记录报废记录， 血袋回收登记等 10 记录，无记录不得分11、保持室内清洁卫生未做到每次扣2 分5药剂科工作质量考核表（ 200分）日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分扣值存在的问题分1、药房窗口服务质量：（1）每一配方窗口候药人数少于5 人（2）发药袋上写清药名及用法抽查现场，检查工作，一项未做（3）保证发药准确无误20到者扣 3分（4）耐心解释病人的询问（5）严格审方，对于不合格处方，及时与医师联系修改。2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续未做到一项，一例次扣5 分103、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，双人不符合麻醉药品管理条例规双锁保险柜存放，发放签字登记、建立帐册日清定扣 1 分，无专柜存放扣 4 分，10月结，帐物相符帐物不相符扣 4 分（并另行处理）4、严格执行查对制度发药发生差错一次扣5分，发错10药造成后果另行处理5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药抽查处方，发现一例扣0.5 分/物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权10张限6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确该类处方的保管、领取、使用、10保处方书写合格退回、销毁记录不完善扣5 分7、跟踪 / 随访所报告的不良反应，记录不良反应根据举报、投诉，发现一例不作10的治疗及预后情况，若有情况及时上报医教科为扣 5 分，情节严重者另行处理8、做好用药咨询窗口服务工作，及时向公众宣未开展用药咨询扣5 分，记录不全扣 5 分，未开展合理用药宣传20传合理用药知识。扣 5 分9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签）摆放零乱扣 3 分 / 窗，发现过期、，入10分，并另20库时间、失效期清楚淘汰、变质药品扣行处理10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。现场检查，报告及处理与制度不10原因分析、改进措施记录清楚一致或差错未及时处理扣2 分11、严格禁止新药临床试验违反规定不得分，并另行处理1012、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录投诉处理记录不完善扣1 分10完整13、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预合理用药建议及药品监测不完10警报告，定期上报、公示结果善扣 1分/例次14、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/ 废贴回收、麻 / 精处方销毁、剩余药品回收等记查看记录，不完善扣1分/ 例次10录完整15、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和无培训扣10 分；考核记录不完10精神药品使用知识和规范化管理的培训善扣 0.5分16、每月及时上报各种统计报表，及时上报医教未及时完成不得分10科、药事管理委员会等17、科主任每月按质控要求检查科内工作质量，查看记录，未做到不记分10做好记录放射科工作质量考核表（100 分）日期：得分：分扣考核内容考核方法与评分标准值存在的问题分1、按照放射诊疗管理规定 ，严格执行查看记录或抽查相关人员， 了解质控表及执行情况。 不知道不得10质量管理控制表并有整改措施分，执行有缺陷扣 1 分/ 例次2、急诊 X 线照片，随到随检查，及时报一例未做到扣 2 分。10出结果。实行 24 小时服务。3、严格执行影像资料的保存、使用流程工作人员未按流程不得分， 未达等到规定要求扣 1 分104、 X 片检查阳性率 70%降低 1%扣 2 分，并要求有改进措10施。未登记、统计不得分急诊影像30 分钟；常规影像5、报告及时、规范、有审核2 小时。现场抽查或查阅报告，10未做到扣 1分/ 例次对错误的诊断报告有上级医师6、报告单诊断准确，内容完整的更正及签名， 误报影响诊治一10例扣5分本院医师未符合签发一例扣27、严格执行影像报告的分级审核、签字分。不按签收制送报告单一次扣101 分8、对员工有防护培训、健康档案无记录不得分，记录不完善扣2分59、定期进行剂量、基准的监测与校正，查看相关记录，记录不完善扣1并有记录分510、开展临床随访或与临床联合读片，每每缺一次扣2 分，无记录不得分，月不得少于 4 次，有记录并追究相关责任人1011、科主任每半年到临床征求意见未做到不评分。做的不好，酌情5扣分12、开展临床随访每月至少一次未做到不得分。做的不好，酌情5扣分超声科、心电图室工作质量考核表（65 分）日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分扣值存在的问题分1、一般检查不预约时间，检查开始到出具结无特殊原因每延长一天一例扣1 分，无10果时间 60 分钟，急诊 30 分钟故拖延不记分。超过时间一次扣5 分。报告内容与病人情况不符一例扣3 分，2、报告及时、准确、规范，有审核结论与描述不一致扣2 分，未签名扣 110分3、报告单一律由本院医师复核发出未做到，不记分54、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新随机抽查报告单， 未达到规定要求的不5报告及签字得分5、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记未建立制度不得分，执行缺陷扣5 分10录6、业务培训、进修资料完整无相关记录不得分57、科主任每月按质控要求检查工作，做记录，不按时完成不记分5及时填报统计月报表，报质医教科8、严禁非法鉴定胎儿性别发生一次扣 10 分，另报院务会。109、报告阳性率 50查看报表或抽查，下降1%扣 1 分。5门诊妇产科医疗质量考核表（150 分）日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分扣存在的问题值分如随意停诊一例次扣 3分，对直1、坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊接责任人另行处理，特殊情况停10诊事先报医教科同意2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写未执行不得分，书写不完善扣1门诊病历分 / 份103、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理104、门诊病历书写率 95%抽查 100 人份，每减少1%扣2分105、门诊病历书写合格率90%每降低 1%扣 2 分106、处方书写合格率 95%（具体标准见处每降低 1%扣 2 分10方检查合格标准 ）7、各项检查申请单书写合格率98%（具体表见检验单与特殊检查申请单书写质量标每降低 1%扣 2 分10准）8、就诊病员登记漏记率少于5%每增加 1%扣 2 分109、疫情报告准确、及时并有登记报告不及时， 不准确， 每例次扣 2分，漏报超过5%不记分1010、抢救药品管理是否符合要求查看现场及记