舒适性医疗离我们还有多远

舒适性医疗策略离我们还有多远 儿科重症加强病房镇痛镇静专家共识解析 镇痛镇静治疗目的和意义 面对创伤性医疗操作引起的疼痛 我们会想些什么 4 19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法 冷冻 转移注意力 放血和休克 棒击 酒精中毒 按压外周神经和血管 中药和针灸 5 A 上臂手术 分散注意力 1205年 B 酒精麻醉 中世纪 关云长刮骨疗伤 分娩 痛苦中的欢乐 不管是健康和疾病 发生疼痛的过程无时不在 入学体检 预防接种 生命的开始就在与疼痛为伴 创伤性医疗操作引起的疼痛在儿童疼痛治疗中所占比列日益增多 让不懂事的孩子忍受各种医疗操作的痛苦 对多数临床医师来说是司空见惯的事 从疼痛认识看中西方差异 美国国会批准2000年至2010年为 疼痛控制与研究的十年 欧盟确定2000年为疼痛年 全美保健机构评审联合委员会 JCAHO 正式将疼痛确定为继呼吸 脉搏 血压 体温之后的第五生命体征 2006年国际疼痛研究会 IASP 将10月17日定为国际儿童镇痛日 主题为控制儿童的疼痛 目前在北美 欧州 疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容每日的临床查房 镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一 我国小儿镇静镇痛的现状 中国ICU的镇静现状 我国某三级甲等儿科专科医院的208名护士测试的结果是 只有45 护士答题正确 而同样一份试卷 美国66 英国70 澳大利亚为85 国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗系统建制 总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢 进入急诊室的成人60 使用了止痛药 而儿童只有28 普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限 不愿意投入精力考虑在ICU中强调治疗的安全性和有效性 而对病儿的舒适性重视不够疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命体征后再考虑的问题 危重患儿真的需要镇静镇痛吗 离开父母 陌生的环境 噪音和长明灯扰乱饮食睡眠 生物钟被打断机械通气 大量陌生面孔和仪器的出现频繁的检查和治疗操作疾病本身如创伤 手术 缺氧和感染等常引发应激反应心理和生理的双重打击使PICU的患儿较普通病房更加焦虑 恐惧和疼痛 心理不良经历 国内 病人是否发生心理不良事件1 害怕2 紧张3 情绪不良满足一项即可 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 31家三甲医院 234例患者 生理不良经历 国内 ICU期间生理不适 睡眠 饮食 身体不适 疲劳 出汗 口渴 疼痛等7项指标中 1 严重 4项以上2 较严重 1 3项3 无不适 0项 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 NoplaceismorephobicthanICU 下辈子打死也不去ICU ICU环境因素 噪音医护操作 翻身 胸部物理治疗 吸痰 穿刺或置管 内窥镜检查 大换药等 NoplaceismorephobicthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了 我们成了恐怖分子 新的研究显示 当新生儿接受一个伤害性刺激 足跟采血 静脉切开等 均可表现为短时间的行为异常 如哭闹增加 喂奶困难 睡眠异常 住过NICU的新生儿 可发展为疼觉过敏 心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛对照组时发现 对照组术后发病率显著增高 死亡率也高 肺动脉高压 ICU气管插管的患儿 由于吸痰和对气管导管的反应 患儿气道常发生痉挛和分秘物增多 而这些症状在不适当的止痛法下显得更加明显 常使机械通气中断和人机对抗 ICU患者处于高度应激状态 躁动明显增加医疗意外的发生率 JaberSetal Chest 2005 128 2749 2757 要求无痛患者的权力 让患者无痛医务人员的责任 生命不能承受之 ICU 镇静重要性 镇静应作为ICU病人的常规治疗 镇静重要性 镇静是ICU治疗最基本的环节 镇静和镇痛是ICU治疗的基础 RikerRR CritCareClin 2009 25 3 527 38 镇静重要性 关于镇静研究的报道日益增多 WunschH CritCareMed 2009 37 12 3031 9 镇静重要性 美国MV患者镇静剂的应用逐年增加 镇痛镇静治疗指征 哪些患儿需要镇痛镇静 机械通气患儿 术后病儿 烦躁不安病儿 创伤患儿任何患儿都有免于疼痛的权利 所有的危重患儿都应当给予合适的镇痛 具体治疗指征有哪些 镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗之一 舒适性医疗服务措施主要包括3个方面1 围手术期的医疗处理 手术麻醉及术后镇痛 2 临床上各种急慢性疼痛疾病的诊治 3 给病人带来不快的异常体验的各种创伤性或无创性的检查和治疗的镇痛镇静 SetTreatmentGoal Sedation Analgesia Amnesia Anxiolysis Hypnosis PatientComfort 常用ICU的镇痛镇静药 PICU常用的镇痛药物分类 非甾体类抗炎镇痛药 NSAID 布洛芬 美林 乙酰氨基酚 泰若林 等为代表NSAID虽有相当的镇痛效果 但并不能取代阿片类药物的作用 对于剧烈疼痛 则需与阿片类药物合用 具有协同作用 并可减少阿片类药物的需求 非甾体类抗炎镇痛药 NSAID 阿片类镇痛药 吗啡 芬太尼 度冷丁应用最多通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中 阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导作用与剂量有关 小剂量镇痛 无明显镇静和催眠作用 大剂量偶作为麻醉主药 经典的阿片受体的分类及其主要作用 相当于10mg吗啡肌注的等效剂量 吗啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药持续镇痛最常用 尤其术后患者 无镇静抗焦虑作用在ICU患儿诱导气管插管时常规使用 剂量可达100 g kg 次 心血管反应很少见可引起血管扩张和组胺释放 共识推荐吗啡 Morphone 首剂负荷量 100 g kg 次IV持续IV 10 40 g kg hr 芬太尼 镇痛效价为吗啡的100 180倍 度冷丁的550 1000倍芬太尼起效太快 可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用 特别是在有肺动脉高压 具有降低肺动脉张力 的术后病儿和需频繁吸痰的患儿对循环系统影响小 尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗 共识推荐芬太尼 Fentanyl 首剂负荷量 1 2 g kg 次IV持续IV 1 4 g kg hr 共识推荐舒芬太尼 Sufentanil 首剂负荷量 0 1 0 3 g kg 次IV持续IV 0 03 0 05 g kg hr 度冷丁 镇痛作用只有吗啡的1 10WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁 后者可致癫痫发作 故不易用作儿童疼痛的治疗 非阿片类镇痛药 氯胺酮 Ketamine 是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药 氯胺酮既可镇痛亦可镇静 同时可产生遗忘效应 在PICU中可用于疼痛性操作 能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加 用药前应加用阿托品0 02mg kg以减少气道分泌物 颅高压 脑出血 青光眼患者禁用 共识推荐氯胺酮 Ketamine 0 2 0 75mg kg 次iv5 20 g kg miniv 颅高压 脑出血 青光眼患者禁用 对于大部分病儿 虽然止痛必不可少 但发现抗焦虑和镇静更为有效 使用中等剂量的阿片类药物加镇静药物是最常用的方法 减轻痛苦与镇静并行 最佳达配 让病儿忘却痛苦 PICU常用的镇静药物 常用镇静剂药理 镇静和催眠抗惊厥治疗癫痫顺应性遗忘 理想镇静药物的特性 起效快 剂量 效应可预测清除快 半衰期短 无蓄积 停药后能迅速恢复对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能抗焦虑与遗忘作用可预则价格低廉 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166 阮静 医学综述2008 14 12 1898 1900重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166各产品说明书 PICU常用的静脉用镇静药比较 肌注 不推荐肌肉注射 因吸收不稳定直肠 不推荐直肠用药 因吸收不稳定口服 不推荐口服用药存在个体差别 地西泮 安定 使用注意事项 静脉 0 1 0 3mg kg 单次最大10mg dose 调节输注速率以达到要求的效果 一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用 只要适应证选择得当 地西泮使用相当安全 但笔者的经验 地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系 而与最大剂量关系较小 我们主张普通病房输注速度0 5mg min PICU输注速度1mg min 咪达唑仑药理特性 镇静 催眠 抗焦虑 肌松 抗惊厥 顺行性遗忘作用 咪达唑仑 水溶性 短效 排泄快 无蓄积作用 安全限宽刺激性小 能与多种药物配伍1 2分钟起效 持续20 30分钟 是持续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长 新生儿达10 12小时药物代谢的个体差异较大使用咪唑安定负荷量后 有时会使收缩压降低 患者血流动力学不稳定时 应用须慎重 持续静脉输注很少发生 ICU常用镇静药物的比较 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166各产品说明书 ICU常用镇静药物的比较 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166各产品说明书 成人和儿童共识镇静药物的比较 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166 中华儿科杂志 2014 52 3 189 193 镇静药物的选择 指南推荐 德国指南 中国指南 美国指南 2002 2006 2010 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166MartinJ etal GerMedSci 2010 水合氯醛 比较安全有效 常用 无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制 患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感 更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常 不主张每日1 2次常规给药 苯巴比妥 鲁米那 镇静催眠作用较强 起效快 一次诱导剂量后意识恢复快 快速再分布 对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用 常用于治疗惊厥持续状态和颅高压首剂 5 10mg kg dose维持 5mg kg 天 Q12h 异丙芬 不溶于水 为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关 大剂量产生麻醉作用 小剂量镇静蓄积少 清除率高 代谢产物无活性用药后30秒起效 持续5 10分钟 由于再分布 病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静 快速清醒时 可选用 药品说明书异丙芬 propofol 丙泊酚 异丙酚 Propofol 为短效镇静催眠药 无镇痛作用 本品在成人ICU中的应用广泛 然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压 代谢性酸中毒 心率增快 药典说明不推荐小于3岁儿童使用本品 2013年7月9日FDA批准的propofol说明书中警告丙泊酚不建议用于PICU镇静 FDA propofolproductinformationleaflet 常用ICU的镇痛镇静技术 在无痛的基础上 驱除焦虑 并产生催眠和遗忘 镇静 镇痛 祛除疼痛优先 持续静脉输注最常用方法苯二氮卓类 阿片类药物 有协同的镇静作用 镇痛作用明显加强 停药后苏醒更快 镇痛静脉优先镇静必不可少镇静必先镇痛不过度镇痛镇静个体化镇痛镇静镇痛基础上的浅镇静 镇痛镇静合理用药方案 围手术期镇痛镇静机械通气镇痛镇静有创操作镇痛镇静烧伤患儿镇痛镇静躁动患儿镇静患儿清醒镇静临终关怀和姑息治疗 吗啡 10 40 g kg hr 咪达唑仑 1 5 g kg min 芬太尼 1 4 g kg hr 咪达唑仑 1 5 g kg min 舒芬太尼 0 03 0 05 g kg hr 咪达唑仑 1 5 g kg min 镇痛镇静药物美国使用情况 2002年的研究 调查了145家儿童医院PICU 发现最常用的镇痛镇静药物是 苯二氮卓和阿片类药物 PediatrCritCareMed2002Vol 3 No 2 2005年一项在澳大利亚和新西兰开展的PICU调研 持续机通3036名患儿用镇静药物结果 镇静药物首选 咪唑比例为62 5 75 咪唑联合阿片类药物 12 5 咪唑单独使用 镇痛镇静药物澳洲使用情况 AustCritCare 2005Nov 18 4 152 157 镇痛镇静药物意大利使用情况 2010年意大利19家PICU调查镇静镇痛方案中使用的药物类型 首选用药依次为 苯二氮卓类联合阿片类 86 苯二氮卓类单药 7 苯二氮卓类联合丙泊酚 7 次选用药依次为 苯二氮卓类联合阿片类及其他药物 29 阿片类联合其他药物 28 ActaPaediatric 2010 99 758 762 镇痛镇静药物西班牙使用情况 2011年36个PICU中心的镇静镇痛药物调研 咪达唑仑是最广泛使用的镇静药 其次氯胺酮和丙泊酚 芬太尼是最广泛使用的镇痛药 其次对乙酰氨基酚和安乃近 机通患者最常使用咪达唑仑和芬太尼的联合用药 持续输注 英国危重儿镇痛镇静共识推荐用药 FDA批准的咪达唑仑说明书明确指出咪达唑仑用于新生儿及儿童机械通气0 03 0 2mg kg hr 0 5 3 g kg min FDA midazolamproductinformationleaflet 机通持续镇静常用药物推荐的平均剂量 ActaPaediatric 2010 99 758 762 意大利19家儿科ICU调研 21 的患儿小于1月龄 64 8 的患儿年龄为1月龄 10岁 14 2 的患儿年龄大于10岁 患者机通持续镇静常用药物推荐0 125 0 2mg kg hr 2 0 3 3 g kg min 在法国开展的一项关于PICU躁动前瞻性研究发现 182例患者中52 发生躁动 PICU中躁动的发病率较高 CHEST2005 128 2749 2757 躁动用药的用法 PediatrClinNAm 2006 53 279 292 烧伤患儿 静注 口服 美国一家烧伤中心回顾了从2005年1月1日到12月31日接受程序化镇静的烧伤患者 其中小于18岁患者351人 JBurnCareRes2012 33 504 509 患儿清醒镇静 牙科 随机对照研究 口服咪达唑仑组 口服地西泮 静注咪达唑仑组和口服安慰剂四组镇静作用对比四组患儿的基本情况没有显著差异 TheJournalofClinicalPediatricDentistryVolume37 Number3 2013 咪达唑仑组 I组和III组 优于地西泮组 咪达唑仑III组 静注 优于咪达唑仑I组 口服 安慰剂组劣于咪达唑仑组和地西泮组 临终关怀尤为重要在NICU 很多患儿在终止治疗48h后死亡 其中73 的患儿在整个过程中的疼痛得不到有效控制 没有获得有效的临终关怀护理 而镇痛治疗是唯一需要为濒死患儿提供的治疗 这种治疗包括药物镇痛和非药物镇痛 从2004年起 世界临终关怀将研究的重点放在发展儿童临终关怀主张使用安全剂最的吗啡等阿片类镇痛药物 配合抗抑郁 抗焦虑等药物 辅以抚摸 按摩等非药物治疗 达到 缓解症状 减轻疼痛 的目的 美9岁白血病女孩与7岁病友举行 临终婚礼 英8岁男孩举行临终婚礼婚礼次日含笑离去身患绝症提出最后心愿 要娶青梅竹马的女同学为妻 静脉给药在治疗模式上出现了 按需镇痛 demandanalgesia 的新概念 以后逐渐发展形成了病人自控镇痛 patient controlledanalgesia PCA 这门新技术 病人自控式 PCA 药物配法 吗啡 首剂止痛 0 05 0 1mg kg持续输注 0 01 0 1mg kg hr临时止痛 0 01 0 05mg kg dose 病人自控镇痛 patient controlledanalgesia PCA 局部麻醉近年来在儿科临床逐渐引起重视 广泛应用于小儿外科的清创 动静脉导管的置入 腰穿 胸引导管置入 恩纳用于门诊需静脉穿刺的病儿 需等待60分才有效 并需多个穿刺部位准备 加之药物可引起血管收缩 导致穿刺失败 局部麻醉 目前用于临床的局部麻醉药 2000美国儿科学会和加拿大儿科协会联合发布新生儿疼痛政策宣言 1 新生儿感受疼痛的的神经解剖和神经内分泌已经发育完全2 严重疼痛会导致新生儿发病率增加 3 新生儿期经过疼痛的幼儿对疼痛反应更加敏感 4 疼痛可引起新生儿极度不适 5 缺少疼痛行为学反应 如哭闹和肢动 并不足以说明无疼痛存在 人们争论的焦点已不再是儿童 特别是新生儿 是否有疼痛的感知和记忆 而是我们怎样更好的评估和处理它 新生儿不但能感知疼痛 而且能记忆疼痛 甚至比儿童和成人对疼痛的感知经验更加强烈和敏感 因此对新生儿的监护中应尽量减少其疼痛的发生 新生儿疼痛 动物实验发现 蔗糖具有鸦片样作用 蔗糖的作用可被鸦片拮抗剂阻断 临床在操作前喂12 的糖水 对新生儿有明显效果 但4 6月大的婴儿无效 如给新生儿吸匀橡皮奶头 袋鼠妈妈 母乳喂养 非急诊时可恩纳药膏局部麻醉 注意引起高铁血红蛋白症 单次使用小于2mg吗啡和芬太尼均可用 首剂和持续量均为幼儿的一半 早产儿再减半 数钱能镇痛 金钱镇痛论 遭遇两重天 国外赞誉国内指责美国 新闻周刊 自然 杂志等媒体分别以 贫穷可以伤害你 金钱能够减轻社会排斥所带来的痛苦 等为标题对这项研究进行了报道 英国BBC电视台则在科学纪录片 无意识启动 中收录了 数钱法 相比之下 国内的评论报道则多有微词 金钱镇痛 才是真的 痛 金钱是不是镇痛的 灵药 而网友最为推崇的反对观点是 金钱镇痛 一说其实是在鼓励赤裸裸的拜金主义 疼痛的非药物治疗采用分散注意力 计数 看卡通片 听音乐 与双亲交谈 改善就诊环境 催眠 等方法不但能转移孩子的注意力 而且可改变孩子的情感经验 疼痛不仅是生理过程 也是复杂的心理过程 对遭遇疼痛折磨的患儿 youcando 你能够 It swonderful 太好了 MayIhelpyou 我能帮你吗 是西方医生最常用的正面鼓励语 微微的一笑 会意的点头 都会给病儿的生存增加信心 轻轻的摸可使病儿坚信自己的存在 理解你为他做的一切 CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况 李秦 马朋林中国危重病急救医学2008 20 4 193 196 CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况 李秦 马朋林中国危重病急救医学2008 20 4 193 196 不用药也能镇静镇痛 任何能够导致患儿不适环境或物理因素 只要可以通过非药物因素纠正 均应努力纠正 鼓励正常睡眠 避免光声刺激 IntensCareMed 2006 UBC儿童医院医院大堂 疼痛医学治疗手断已从过去的单纯药物治疗 转向多学科协同治疗 因而疼痛的处理并不能单用药理学这一唯一的方法 疼痛医学涉及的医学领域 疾病种类繁多 它与神经内科 神经外科 重症监护 麻醉科 放射介入 护理学 心理学等都有紧密的联系 家庭医师 儿科专科医师 护士 心理师 精神病学医师 麻醉师 职业训练师 物理治疗师双亲和亲属均扮演作重要的作用 镇痛镇静治疗评估 无评估 不镇静 无评估 不镇痛 决定患儿是否需要镇痛 镇静治疗观察治疗效果及药物剂量调整的依据儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位儿科镇痛 镇静的评估难度较大 至今尚无一个评分系统适用于所有年龄段的患儿 意义 镇痛 镇静治疗中的首要工作 现状 无统一评分系统 一个少女孩陷入爱河时 有莎士比亚为其述说 但若一个病儿向医生描述他的疼痛 立刻就显得辞语枯竭至今尚无一个评分系统适合于所有病人 镇静程度评估 主观评价客观评价 SAS Sedation AgitationScale 镇静和躁动评分 VICS VancouverInteractionandCalmnessScale Vancouver相互作用和镇定评分 MAAS MotorActivityAssessmentScale 肌肉运动评估评分 Ramsay RamsayScore 脑电双频指数 BIS 心率变异性 食道下段收缩性 镇静评估 Ramsay镇静状态评估法 应用最广 分级明确 易于掌握 但不能用于使用肌松药物的病人 如果Ramsay评分 5分超过6小时需停药 所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平 128 镇静目标设置取决于病儿病程 对支持治疗措施要求 ICU病人理想镇静水平是既能保证病人安静入睡 又容易被唤醒 睡眠 觉醒周期正常 机械通气病儿需要深度镇静 有利人机协调 如何设置镇静终点目标 Ramsay 3 4级 呼吸机支持 4 5级 镇静及躁动评分量表 sas BIS 脑电双频指数 BispectralIndex 1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标 清醒 轻 中度镇静状态 深度镇静状态 常规麻醉 深度催眠状态 无脑电信号 中度催眠状态 100 70 60 40 0 BIS 清醒 轻 中度镇静状态 深度镇静状态 常规麻醉 深度催眠状态 无脑电信号 中度催眠状态 100 70 60 40 0 BIS 疼痛评估 疼痛在儿童常常被低估 因为儿童不可以用语言来准确描述他们的疼痛感觉 至今有各式各样的的评估方法 但尚没有一种统一的适合于儿童 特别是新生儿 的疼痛评估法 如何发现儿童疼痛父母的 翻译 医护的 观察 特殊的 工具 儿童的 描述 疼痛评估 0 10分 0 10cm 新生儿和婴儿 6种面部表情 1 7岁儿童 ICU患者疼痛评估 可交流者 VRS VerbalRatingScale 描述性分级评分法 VAS VisualAnalogueScale 视觉模拟评分法 NRS NumericRatingScale 数量分级评分法 McGillPainQuestionnaire 多选题疼痛评估答卷 WisconsinBriefPainQuestionnaire 简化疼痛评估答卷 无法交流者 疼痛相关性评分 体动 面部表情 姿势 生理指标 心率 血压 呼吸频率 缺点 指标缺乏特异性 错误理解 低估疼痛 数字疼痛分级法 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分 不痛 至10分 疼痛难忍 的分值来代表不痛的疼痛程度 由病人自己选择不同分值来量化疼痛程 视觉模拟评分法 VAS 用一条100mm的水平直线 两端分别定为不痛到最痛 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记 以此量化其疼痛程度 VAS已被证实是一种评价老年病人急 慢性疼痛的有效和可靠方法 面部表情分级评分 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 CRIES评分法 适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估 CHEOPS评分 适用于1 7岁儿童 新生儿面部编码系统 NFCS 包括10项新生儿的表现 分别是 皱眉 双目