全科规范化培训案例分析题.doc

_男，67岁，因反复咳嗽咳痰10+年，呼吸困难2年，加重1周就诊。患者自述10+年前出现季节交替时受凉后咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，每年症状持续约3个月。2年前开始出现活动后呼吸困难，且每年发作频率由1-2次增加至5-6次，且活动耐量进行性下降，需反复住院治疗才能好转。入院前1周，受凉后再次出现咳嗽、咳白色泡沫痰且不易咳出、痰量增多，日常活动受限，感憋气明显，为进一步治疗入院。患病后精神、食欲差，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。查体：T：37.2，P：140次/分，R：25次/分，BP：152/85mmHg神志清楚，急性病容，胸廓呈桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，双下肺可闻及少许湿啰音。心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2A2。腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及一、进一步检查吸烟史（1）答：吸烟40年，每天5-40支既往有有无高血压病史（1）答：无高血压病史双下肢查体有无水肿（1）答：轻度凹陷性水肿颈静脉征（1）颈静脉征（+）血常规（1），血气分析（2），心电图（1），胸部CT（1）出示相关结果该病人目前状况不适合做肺功能，若安排肺功能（扣1分）若问到肺功能结果，告知本次入院未做（1）可告知患者1年前肺功能结果二、诊断及依据1、主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（8）无急性加重诊断扣5分。主要诊断依据：既往有慢性阻塞性疾病病史：（咳嗽、咳痰为主要症状，每年持续时间大于3个月，连续2年或2年以上（1），肺功能提示：FEV1/FVC70%（1）短期内咳嗽、咳痰、呼吸困难症状加重，痰量增多（2）肺部体征（1）血常规白细胞总数及中性粒细胞及比例升高。（2）2、次要诊断：慢性肺源性心脏病窦性心律心功IV级（5次要诊断依据：患者有慢性肺部疾病病史（2）心脏查体：P2A2，肝颈静脉回流征（+），双下肢水肿（3）2、次要诊断：II型呼吸衰竭（3）次要诊断依据：血气分析提示：PCO2:58mmHg;PO2:49mmHg（未吸氧）（2）三、鉴别诊断及依据1、哮喘（5）鉴别依据：反复发作性咳嗽伴喘息（2），双肺漫布哮鸣音（2）患者中年发病，长期吸烟，无过敏史及哮喘家族史不支持（1）。2、高血压病高血压心脏病（5）本次入院血压升高（2），有活动后心累气紧，双下肢水肿（2），但既往无高血压病史，以右心衰而不是左心衰为主要表现不支持（1）.四、治疗1、治疗计划（10分）：与家属沟通病情（2），氧疗（2）急性加重期抗感染、平喘、化痰、纠正心功为主（2），健康教育（2），急性加重的预防（2）。【考官提醒：请以病人为对象进行叙述】2、治疗措施（10分）首要的是：鼻导管氧疗，吸入氧气浓度28%-30%（实际鼻导管吸氧浓度=21+4流量，吸氧流量1.5-2.5L/分）（3）；抗生素选择：先经验用药：喹诺酮类，二代/三代头孢，碳青霉烯类，B类酰胺类/B类酰胺酶抑制剂，然后根据病人用药后症状改善情况及药敏结果选用抗生素（3）支气管扩张剂及糖皮质激素的使用（2）其他：化痰药物、纠正酸碱紊乱及电解质紊乱，防止消化道出血，营养支持，监测血糖（2）五、相关知识问答问题1：1、慢性阻塞性肺疾病严重程度分级？（5）前提：吸入支气管舒张药物后FEV1/FVC70%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状（1）；I级（轻度） FEV180%预计值（1）；II级（中度） 50%FEV180%预计值（1）；III级（重度） 30%FEV150%预计值（1）；IV级（极重度） FEV130%预计值（1）。问题2：请简述该患者本次治疗好转后出院医嘱包括哪些（5）。规律使用吸入糖皮质激素/支气管扩张剂（1）；戒烟（1）；家庭氧疗（1）；坚持肺康复锻炼（1）；接种流感疫苗及肺炎链球菌疫苗（1）。六、医德医风1、医患沟通能力（5分）：【重点考察：诊断和治疗计划的表达能力。】5分：简洁明了、通俗易懂地解释治疗方案3分：能解释治疗方案，但较多医学术语2分：解释条理不清、缺少关键点（局部治疗和牙拔除术的重要性）0分：无解释，不得分。2、人文关怀意识：（5分）医嘱应包含：