癌性疼痛及其治疗ppt课件.ppt

癌性疼痛及其治疗 天津中医一附院肿瘤科陈昦 世界卫生组织 在肿瘤工作的综合规划中 确定了预防 早期诊断 根治治疗和姑息治疗的四项重点 由于在很多国家中癌症在诊断时大部分已经超越了根治范围 因此 一般认为姑息治疗在多数常见肿瘤中都占有相当重要的地位 而在姑息治疗中 又首先把癌症疼痛提到重要和优先解决的地位 据 统计 1997年全世界有新发癌症患者1000多万 每年620万人死于癌症 而引起病人中最痛苦 的经历之一就是疼痛 现有资料表明 60 90 的癌症患者经历过疼痛 中 重度疼痛占50 30 伴有重度至非常严重的疼痛 在非转移性癌症患者 疼痛占15 而其中50 80 未得到适当的镇痛治疗 世界范围内每天至少有500万癌症病人蒙受疼痛之苦 在中国 癌性疼痛发生率为51 616 中国现有260多万癌症患者 每年新发180万 死亡140万 每天忍受疼痛者在100万以上 癌性疾病的早 晚各期都可能发生疼痛 剧烈疼痛有时是患者及家属决定停止治疗甚至自杀的重要原因 1986年 提出 癌症能控制 而且必须得到控制 要达到 2000年时 使癌症病人不痛 的目标 疼痛的定义 癌性疼痛的原因 癌性疼痛的性质与评价 癌性疼痛的治疗原则 癌性疼痛的治疗 癌性疼痛治疗药物的毒副作用及成瘾性问题 一 疼痛的定义 疼痛是一种感受伤害的意识 国际疼痛研究协会 定义为 一种不愉快的感觉及情绪的体验 伴随潜在或实际存在的组织损伤 疼痛永远是主观的感受 疼痛不仅是一种简单的生理应答 同时还是一种主观的心理体验 随着个人过去经验的不同 疼痛对其意义亦不一样 也就是说 疼痛应该是患者所说的那样 而不是医生所认为的那样 二 癌性疼痛的原因 将癌性疼痛分为 直接由肿瘤发展侵犯引起的疼痛 占78 2 如肿瘤压迫骨 神经 内脏 皮肤 软组织浸润和转移 颅内压升高等 与肿瘤相关但不是直接引起的疼痛 如长期衰弱不动 便秘 褥疮 肌痉挛等 占6 由肿瘤治疗引起的疼痛 如化疗引起栓塞性静脉炎 中毒性周围神经病变 口腔炎等 放疗引起的局部损害 周围神经损害 纤维化 放射性脊髓病等 占8 2 与肿瘤无关的合并症疼痛 如合并骨关节炎 动脉瘤 糖尿病末梢神经痛等 占7 2 不能忽略心理 社会因素 例如患者敏感 焦虑 抑郁 孤独 愤怒及临终前的失望 恐惧等 亦可因为疼痛阈值降低导致或加重疼痛 上述几种疼痛原因 同一患者往往不仅具备一种 约1 3的患者仅有1种疼痛原因 1 3有2种疼痛原因 1 3具有3种或更多种 此外 1 3的癌痛者同时存在4个以上的不同疼痛部位 三 癌性疼痛的性质与评价 癌痛分为 躯体疼痛 内脏疼痛 神经损害性疼痛 单纯型 混合型 社会及心理因素 按照疼痛持续时间 又分为持续性疼痛 间歇性疼痛 疼痛发生的次数 时间也不同 一日之中 也有仅在夜间疼痛特别强烈及活动时出现疼痛等 疼痛是主观感受 他人不能预测 现在一般使用视觉模拟疼痛记分 来表示疼痛的强度 可信度较高 在掌握神经损害性疼痛性质的基础上也有人使用疼痛咨询表 该法不仅使疼痛治疗专家能够了解疼痛的性质 对镇痛药的选择方向上也有裨益 像 轻触痛 连续针刺样痛 这样主诉的疼痛多为神经受损时的神经损害性疼痛 癌痛可在身体的多个部位出现 性质往往各不相同 因此 在治疗过程中需要对疼痛性质 特别是包括迄今所有的任何疼痛进行评价 在评价疼痛性质的基础之上 用 骨扫描等 观察疼痛的原因是神经受压 还是由骨转移所致 但是骨转移时的疼痛是其初发症状 四 癌性疼痛的治疗原则 三阶梯癌痛治疗方案 癌性疼痛的处理方法包括药物治疗 镇痛药物和辅助药物治疗 化疗等 与非药物治疗 放疗 神经阻滞 心理治疗等 其中 以药物治疗最常用 药物治疗具有疗效确切 作用迅速 风险小 费用合理等优点 因此 于1982年提出三阶梯止痛方法 经不断讨论完善于1986年正式推出 这个简单 有效 公认合理的阶梯疗法可以使90 癌症患者的疼痛得到有效缓解 75 以上的晚期癌症患者疼痛得以解除 轻度疼痛 一般可以忍受 能正常生活 睡眠基本不受干扰 应按照第一阶梯治疗或同时加减辅助药 第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎药 该类镇痛药作用于末梢 具有解热镇痛抗炎的效果 能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成 减少前列腺素 的合成与释放 对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效 代表药为阿斯匹林 主药有扑热息痛 扶他林 布洛芬 芬必得 优布芬 消炎痛 止痛片 中度疼痛 常为持续性疼痛 睡眠已受到干扰 食欲有所减退 此类疼痛患者需应用镇痛药物 用药原则应采取逐步向第二阶梯过渡的原则 即在给予非甾体类抗炎药的同时 辅助以弱效阿片类镇痛药 代表药为可待因180 200 3 4 主药有二氢可待因 右丙氧芬 安芬待因 安度芬 泰诺因 达宁 曲马多普通片 50 12 曲马多缓释片 奇曼丁 痛力克 酮酪酸 强痛定 氧可酮等 晚间可服用安定和催眠药等 目前市场上还有复方制剂 即二阶梯药物加一阶梯药或辅助药 如路盖克 泰诺因 泰勒宁胶囊 氨酚待因 奈普待因 镇痛灵 双可因等 重度疼痛 睡眠和饮食受到严重干扰 晚间入睡困难 疼痛加剧 此时用一般镇痛药或弱阿片类药已基本无效 治疗应由二阶梯向三阶梯过渡 正规使用强效阿片类镇痛药及加减一 二阶梯药物或辅助药 其代表药为吗啡 主药有吗啡缓释 盐酸吗啡 硫酸吗啡 与短效两种口服剂型 常用美菲康口服或塞肛 氧可酮效力强 口服吸收好 30 3 4 美散痛效力强 半衰期长 易于蓄积 20 6 8 芬太尼贴剂起效缓 持续时间长达72 用于癌性及非癌性慢性疼痛 针剂用于疼痛泵 盐酸丁丙诺非为舌下与注射剂 不易造成依赖 用于中度至重度的急 慢性疼痛 盐酸二氢埃托啡高效 作用时间短 依赖性强 用于重度急性疼痛 不适合治疗慢性疼痛 心理对症治疗 心理对症治疗是控制癌痛的一个重要方面 肿瘤患者的癌痛常与许多负性心理因素同时存在 要达到理想的镇痛效果 心理对症治疗及精神支持极为重要 首先 建立良好的医患关系 取得病人的信任与配合是保证治疗效果的一个重要方面 其次 要敏锐地观察病人疼痛反应 耐心听取病人的诉说 对病人进行疼痛知识教育 对有可能造成疼痛的诊断和治疗及其它方面 要主动告知病人过程如何 目的何在 造成疼痛的性质 病人应如 何配合 良好的心理对症治疗可以改变患者的心理状态 使患者重建生活信心 避免不良心态对痛觉产生的消极影响 提高疼痛阈值 延长镇痛药物使用时间 有效延缓镇痛药物的成瘾及毒性发生 五 癌性疼痛的治疗 癌症疼痛的治疗是一个普遍的世界性问题 药物治疗是癌症疼痛患者的第一线治疗 通过癌症病人三级止痛阶梯治疗 正确使用药物止痛 通常可以充分缓解疼痛 适合于各类型患者 口服阿片类药物是癌痛的主要治疗方法 因其有效性 安全性 已成为抗肿瘤治疗无效患者的首选药物 但癌性疼痛具有高度的个体差异性 不同的患者对疼痛的感觉和治疗反应不同 所需止痛药物的剂量等也不同 要求对每位患者都认真进行评估 癌痛药物治疗的主要原则 选择合适的给药途径首选口服给药 对一些晚期不能口服的病人 可用颊 舌下含药的方法给药 在上述两种方法均不能应用时才考虑直肠给药 不能口服或口含者也可以选择透皮贴剂 皮下或静脉等途径 按时给药止痛药应当有规律地按时给药 而不是只在疼痛时才给药 因为大部分癌性疼痛是持续的 所以周期性用药优于临时补救性用 药 如果直到疼痛很剧烈时才使用止痛药 会产生交感神经兴奋 即使强效止痛药也会失去作用 药物的选择根据疼痛程度按三级阶梯止痛方法选择药物 用药个体化因为剂量反应和副作用因各种生理和行为因素而不同 治疗应做到个体化 药物剂量需由小到大直到病人疼痛消失为止 而不应对药量限制过严 导致用药不足 密切观察在疼痛治疗开始后密切观察病人疼痛缓解情况及不良反应 以获得最佳疗效 减少不良反应 治疗癌痛的主要用药 吗啡类药物吗啡是麻醉性镇痛药的代表药 从分离到提纯已经过100多年的历史 至今已广泛应用于临床的镇痛治疗 具有极其重要的医疗价值 但是 此类药物本身还存在着一种特殊的毒性 依赖性 若使用不当或管理不善 滥用药物 将会给患者带来严重的危害 1吗啡类药物的基本药理作用吗啡类镇痛药物均能选择性地减轻或缓解疼痛而不影响其他感觉 在解除疼痛的同时 可有效缓解疼痛所伴随的不愉快情绪提高痛阈 其主要药理作用由减轻疼痛和改变痛反应组成 吗啡是本类药物的代表 下面以吗啡为例 简要介绍其主要药理作用 镇痛 镇静吗啡对人能产生镇痛 镇静以及情绪变化等作用 其中最突出的是镇痛作用 这种镇痛作用具有强大的选择性 即在镇痛的同时对意识和其他感觉不产生影响 镇痛范围广泛 对各种疼痛度均有效 对疼痛病人给予5 10 吗啡后即可使疼痛减轻 甚至完全缓解 同时产生嗜睡 有些病人发生欣快感 如果此时外界环境适宜则可入睡 1次给药作用可维持4 5小时 但是对正常无痛的人给予上述剂量的吗啡 多数不仅不产生欣快感 有时反而出现不 适感 表现为焦虑不安 恶心 呕吐等 而成瘾者则可产生特殊的欣快感 吗啡对持续性慢性钝痛的止痛效力大于间断性锐痛 对严重绞痛 肾绞痛 胆绞痛 足量吗啡亦可缓解 但因吗啡还能提高胃肠道和泌尿道平滑肌及括约肌张力 故缓解内脏绞痛应与解痉药合用 呼吸系统主要作用有 抑制呼吸及咳嗽反射 应用吗啡后呼吸抑制作用主要表现为呼吸频率减慢 潮气量减少 治疗量的吗啡即可引起呼吸抑制 随着药量加大抑制程度加深 达中毒量时呼吸频率可降至3 4次 分钟 并出现不规则的潮式呼吸 呼吸停止是吗啡致死的主要原因 吗啡抑制呼吸的作用部位在脑干的呼吸中枢 降低呼吸中枢对二氧化碳张力的反应性及抑制桥脑及延脑的呼吸调节中枢 并可抑制电刺激延脑呼吸中枢的反应 心血管系统治疗量吗啡可引起体位性低血压以及头晕 但对卧位血压 心率及心律无明显影响 降压作用与吗啡引起组织胺释放 以及对延脑的血管运动中枢的抑制有关 中毒剂量的吗啡由于严重呼吸抑制导致低氧血症 常使血压剧烈下降 维持有效通气及提高吸入氧浓度 则血压多可回升 吗啡可引起脑血管舒张 颅内压升高 此为呼吸抑制 二氧化碳潴留所致 消化系统吗啡有止泻和引起便秘的作用 吗啡能提高胃窦部和十二指肠起始部的张力而抑制其蠕动 延长胃排空时间 随着肠道肌肉张力的提高 可引起周期性痉挛 并明显减弱推进性节律收缩 而由于食糜在肠道内运转变慢 导致水分吸收增加粘稠度增高使粪便变干 又阻碍了粪便沿肠道前进 加之吗啡对中枢的抑制 使病人对正常排便反射的刺激反应性降低等因素的作用 在多个环节上促使便秘的发生 吗啡能使胆道的奥狄氏括约肌痉挛 阻止胆汁排空引 起胆道内压上升 可为阿托品部分对抗 故吗啡缓解胆绞痛需要与阿托品类药物同时使用 吗啡还能兴奋延脑催吐化学感受区 引起恶心 呕吐 吗啡受体拮抗剂纳洛酮 多巴胺阻滞剂氟呱啶醇 氯丙嗪以及抗组织胺药敏克静等均能对抗吗啡的呕吐反应 其他吗啡能提高膀胱括约肌张力 治疗量即可引起尿潴溜 可促使抗利尿素释放减少尿量 能引起缩瞳 并增强对光反应 中毒时缩瞳作用非常明显 瞳孔呈针尖状 是吗啡中毒的特征 临床应用原则 吗啡作为强有力的镇痛剂 已被临床广泛应用癌痛及各种急 慢性顽固性疼痛治疗 显著特点是常用的阿片受体完全激动剂无天花板效应 可遵从用药个体化原则 增加剂量直至满意镇痛为止 又由于吗啡类药物的成瘾性 临床应用受到一定程度的限制 随着 三阶梯癌痛治疗方案的推广 不仅仅在癌痛治疗方面 对良性疾病产生的恶性疼痛的治疗 也产生了积极的推动作用 治疗慢性顽痛治疗慢性顽痛 特别是癌痛 应遵从 所推荐原则 即按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 对应用吗啡类镇痛剂的患者 应对其进行密切监护 细致观察其镇痛效果 副作用发生情况等 以期获得最佳疗效及最大限度地减轻副反应 当癌痛患者使用吗啡类药物不能缓解疼痛 并且出现不能耐受的副作用时 可视为阿片不敏感性疼痛 应通过改变用药途径或选择其他类型的吗啡类药物镇痛 首次用量及用药剂量滴定以吗啡为例进行讨论 对于从未用过吗啡类药物的病人 初次给药口服5 即可达到满意疗效 若用药后24小时疼痛仍未缓解 则应开始递增剂量 增加首次剂量的50 或将首次剂量于4小时内重复应用 以达完善镇痛效果 若首次剂量后疼痛消失 但出现嗜睡 则应在后来的用药中减量50 对儿童 老人及肝肾功能不全的患者 首次剂量应减少 值得注意的是 同等剂量的注射用吗啡 是口服吗啡的3倍 即当注射方式改为口服时 应给与过去24小时注射总量的3倍量口服 非口服途径 经直肠用药对于一些不能口服的患者 可采用经直肠用药方式 如口服剂量的硫酸吗啡控释片 在不改变用药量及时间间隔的同时 可直接改为直肠用药 用药方法 排空直肠 必要时可行适度清洁灌肠 恶液质或脱水患者 先注入直肠5 10 温水 患者取侧卧位 将药片轻柔塞入直肠4 6 处即可 若用药量较大 可将药粒装入胶囊后塞入直肠 有报道口服改直肠用药后 胃肠道副作用明显减少 患者自控镇痛术 是近年来兴起的一种良好的镇痛模式 对于吞咽困难 胃肠道功能障碍 如胃肠瘘等 顽固性难以控制的剧烈疼痛及副作用明显难以接受者 可酌情应用 模式用药 方法有 皮下 方法简单易行 适用于病情较稳定可较长期接受 的患者 静脉 适用于终末期及全身性剧烈疼痛患者 硬膜外 国内研究很多 应用得当可有效提高癌痛缓解率并降低副作用的发生 尤其适用于疼痛范围较大患者 神经 根 干 末梢阻滞 适用于需连续神经阻滞除痛的患者 常用药物有 吗啡 芬太尼 氯胺酮 丁丙诺啡 氟哌啶醇 咪唑安定等 透皮吸收系统由于芬太尼的亲脂性 当其缓慢释放时可被皮下脂肪吸收 脂肪吸收达饱和状态后 芬太尼才会进入循环中 从而起全身镇痛作用 其皮肤吸收的速度由芬太尼贴膜和皮肤接触面的特殊膜控制 其它方法 热疗 热疗止痛的机理尚不完全清楚 其一可能热效应作用于肿瘤的微循环 使其局部缺氧 降低 阻断了致痛物的产生 作用过程 其二 热疗可增强机体免疫力 对机体的痛觉调制系统产生了良性整合作用 热疗技术 又为控制中晚期癌痛提供了一个值得临床推广应用的方法 中医特色 癌性疼痛的中药防治中医认为癌痛发生的根本原因在于阴阳气血的失衡 因此 中药预防治疗癌性疼痛不一定用止痛中药 而是依据辨证原则 选择药物贵在维持机体气血阴阳的平衡 及早发现致痛的病因 用中药防患于未然 如 血瘀者用活血药 气滞者用行气药等 在临床中 我们发现癌瘤的本质在于本虚标实 为全身属虚 局部属实的病症 其基本病理可概括为 虚 瘀 痰 毒 四字 癌痛的发生与癌瘤紧密相关 其病理基础亦体现在 虚 实 两方面 虚者为 不荣则痛 实者为 不通则痛 因此 扶正补虚 化瘀通络不仅是治疗癌痛的大法 亦是预防癌痛的基本法则 针对癌症患者 临床中除依据辨证选药外 我们亦常选用健脾益气 补肾化瘀 软坚散结的中药 这类药物不仅能提高机体免疫力 抗癌缩瘤 而且能提高机体的抗痛能力 减轻和缓解癌痛的发生 在癌痛的预防治疗中有重要的意义 此外 在癌痛的预防治疗中 除根据中医辨证用药外 亦应结合现代医学的诊断选择用药 针对癌性疼痛的临床特点 我们将常用的防治癌痛的中药分为八大类 1 散寒止痛药 适应于肿瘤进展期或晚期患者 中医学认为癌痛的发生多与阴寒之邪有关 临床中常见 疼痛或缓或急 常有冷感 痛有定处 得温痛减 或喜按 遇寒则剧 兼有面色苍白 形寒神怯 四肢不温 大便溏薄 小便清长等全身症状 舌质淡暗 舌体胖大或有齿痕 舌苔薄白 脉沉细或濡 常选用附子 肉桂 细辛 干姜 丁香 乌药 桂枝 川椒 荜茇 小茴香 吴茱萸 川乌等药 因寒为阴邪 其性凝滞 易阻 碍气机 导致气滞血瘀 故临床中常加入活血化瘀之品 如 延胡索 川楝 木香 桃仁 红花等 2 活血止痛药 瘀血疼痛在癌性疼痛中最为常见 血瘀即是癌瘤发生的病理机制之一 又是肿瘤病变过程中的病理产物 瘀血内阻每致络脉不通 不通则痛 因此 通常在不同肿瘤的各个阶段均可见瘀血作痛的征象 活血化瘀止痛药不仅可以使瘀阻的络脉再通 疼痛缓解 亦可以通过化瘀消除癌瘤产生的病理因素 达到抑癌缩瘤 控制肿瘤发展的目的 从而解除癌痛发生的病理 生理机制 瘀血疼痛的特征是痛如针刺 痛有定处 拒按 夜间痛甚 常兼有面色晦暗 形体消瘦 肌肤甲错或有瘀斑 瘀点 痛处常触及包块 舌瘀暗或有瘀斑 舌底脉络瘀曲 脉涩 药选丹参 赤芍 桃仁 红花 三棱 莪术 乳香 没药 益母草 王不留行 当归等 临床使用活血化瘀药时亦注意辨证施药 区分不同活血药的特点 同时 考虑到气血之间的关系 在应用此类药物时一定要配合行气药 这样 才能达到 气行则血行 使活血药发挥更大的作用 3 行气止痛药 中医学认为气机郁结与肿瘤及癌痛有着极为密切的关系 气机郁结而致癌痛的特点 多见于内脏肿瘤 尤其是消化系统的肿瘤 疼痛性质多为胀痛 痛无定处 遇情志刺激加重 患者往往精神抑郁 或亦激动 躁动不安 伴脘腹满闷 嗳气 食少纳呆 善太息 舌淡苔薄白 脉弦 常用药 柴胡 青皮 香附 佛手 陈皮 川楝子 乌药 厚朴 八月札 青皮 枳实 木香 姜黄 薤白等 临床应用理气止痛药时 应根据疼痛的部位 性质等结合不同理气药的特点 辨证施药 如 疼痛在胸肺者 选薤 白 枳实 瓜蒌 疼痛在两胁者 选柴胡 香附 佛手 青皮 川楝子 疼痛在胃脘者 选延胡索 木香 厚朴 陈皮 乌药 疼痛在少腹者 选小茴香 莱菔子 荔枝核等 对于气滞疼痛 除选用理气止痛药外 亦应根据引起气郁的原因及兼证 进行合理配伍 本类药物多为辛温香燥之品 易耗气伤阴 故应中病即止 对于肿瘤病人 特别是晚期患者使用时应注意配伍益气养阴补血之品 以防更伤气阴 4 化痰止痛药 适用于痰浊阻滞脏腑经络或结聚四肢百骸 经气不利而致的癌痛 临床症见 疼痛多为钝痛 隐痛 胀痛等 同时 伴有痰涎壅盛 呕吐痰浊 咽喉不利 舌苔厚腻 脉滑 药选半夏 南星 贝母 昆布 僵蚕 皂荚 甘遂 山慈菇 瓜蒌等 5 清热止痛药 适用于热毒内蕴而致的癌性疼痛 其多见于中晚期肿瘤患者 尤其是当肿瘤体积迅速增长 伴有坏死或继发感染时 更易发生 临床症见 痛势较剧 呈热痛 得冷稍减 或见局部红肿 或酿脓皮肤变蜡黄色 溃破后流脓血 或出现高热等全身中毒症状 舌质红绛 苔薄黄 脉数 常用药物 半枝莲 黄连 黄柏 黄芩 金银花 连翘 蒲公英 石膏 山栀 白花蛇舌草 野菊花 败酱草 龙胆草 山豆根 蚤休 苦参 大黄 牛黄 青黛等 研究表明 清热解毒药能控制和消除肿瘤周围的炎症和感染 所以 能减轻局部疼痛 在恶性肿瘤某一阶段起到一定程度的控制发展作用 同时 清热解毒药又具有较强的抗瘤活性 本类药物大多苦寒 能败伤胃气 体质虚弱者 应用时勿忘调护胃气 此外 临床中 肿瘤患者所表现出来的热性证候往往极为复杂 须辨别热邪所在的部位和病情发展的不同阶段 以及不同的兼症 辨证地应用不同的清热解毒药 才能取得比较满意的效果 如 晚期肺癌病人出现胸痛 咳嗽 发热 咯血等症 辨证为热毒在肺 选用石上柏 鱼腥草 夏枯草 蒲公英等清热解毒药 若邪热炽盛 久必伤阴 须选用沙 参 麦冬 玉竹等养阴清热 加用藕节 茅根 生地 地骨皮等凉血清热药 热毒蕴结的部位不同 其选药亦不同 热在上焦 选黄芩 在胃肠 选黄连 在下焦 选黄柏 在肝胆 选龙胆草 三焦热 选山栀等 根据不同肿瘤所致的疼痛 做到 辨癌选药 如肺癌痛 选鱼腥草 黄芩等 消化道肿瘤疼痛 选半枝莲 干蟾皮等 6 固涩止痛药 适用于恶性肿瘤晚期 正气虚脱 经络脏腑失养而致疼痛者 在临床中 我们发现癌症患者到了晚期 伴随着恶液质的出现 机体元气大伤 正气欲脱 无力抗邪 癌细胞迅速扩散 浸润 是产生或加速癌性疼痛的重要因素之一 此阶段正气虚脱已成为矛盾的主要方面 依据中医 急则治标 的原则 予固涩之法以固护之 陈藏器曰 涩可去脱 通过固涩法 一方面可固涩正气 使之不轻意耗散 其次间接固涩过度增长的肿瘤细胞 使之发展缓慢 并延长癌细胞扩散转移 因此 此类药多属甘涩 咸涩 苦涩之 品 甘酸化阴 咸涩固精 甘助脾以生气血 咸助肾以保精液 正气得充 经脉得养 疼痛自止 常用药物 五味子 乌梅 龙骨 牡蛎 诃子 芡实 乌贼骨 赤石脂 莲子 罂粟壳 刺猥皮等 一般而言 固涩法的运用 只是治标之法 为及时收敛正气的耗散 防止因虚脱而致的正气衰竭 暂时缓解疼痛的发生或加剧 但产生这些症状的根本在于正气的虚弱 所以 需与相应的补益药配合应用 以期标本兼治 使气血津液得充 经络脏腑得养 从根本解除疼痛的发生 7 安神止痛药 适用于各种癌性疼痛 特别是伴有明显的心理因素的患者 中医学认为疼痛的发生与心理情志关系极为密切 正如 素问 至真要大论 说 诸痛痒疮 皆属于心 这种情志变化对疼痛的影响 在癌痛中表现尤为突出 现代研究根据癌痛多因素概念提出 患者对痛的认识 对 死 的恐惧 情绪的忧伤 心理上的忧郁和绝望 都会影响癌痛的感觉 肿瘤病人因紧张 焦虑 忧郁 愤怒等而发生疼痛 因此 临床中对癌痛的治疗 除了家庭 单位 医护人员及朋友的体贴 关心 照顾外 药物治疗是不可缺少 的 通过药物 可达到镇静安神 宁心定志的目的 常用药物 龙骨 酸枣仁 珍珠母 远志 琥珀 磁石 合欢皮等 8 补虚止痛药 中医学认为肿瘤的基本病理在于正虚邪实 因此 正气不足 气血津液亏虚 脏腑经络失养而致 不荣则痛 因虚致痛 是癌痛发生的主要病机之一 其贯穿了癌性疼痛发展的始终 尤以肿瘤晚期更为突出 临床中 因虚而痛的特点是痛势隐隐 绵绵不休 疲劳后尤剧 伴形体消瘦 面色无华 身倦乏力 神疲懒言 舌淡苔薄白 脉细弱等症 依据中医 损者益 之 虚则补之 的原则 针对在气 在血 在阴 在阳 在脏 在腑的不同 分别施以不同的补法 如 气虚者 以补气止痛 常用药物如黄芪 党参 白术等 血虚而痛者 常选用当归 鸡血藤 白芍 何首乌等 阳虚而痛者 宜温阳止痛 常选用补骨脂 杜仲 续断等 阴虚而痛者选用沙参 麦冬 黄精 女贞子 龟板等 对于气血阴阳俱虚者 宜气 阳 血 阴 双补 以期正气来复 发挥其营养 温煦的作用 在辨别气血阴阳不同的时候 应注意结合脏腑辨证 分别不同的脏腑 这样在临床中就会收到更好的效果 一般认为癌 痛的发生与脾 肾关系密切 有研究表明 健脾益气药物能增加肿瘤患者的抗痛能力 应用补肾药物有助于疼痛的控制 如 对肺癌造成的严重胸痛 在应用养阴药的同时 加仙灵脾 肉苁蓉 仙茅等补肾药 临床取得较好的效果 癌性疼痛的发生本身是多因素共同作用的结果 在其发病过程中 既存在病理性改变 又存在心理因素 既有 不荣则痛 的病机 又有 因实致痛 的病理等 因此 临床应用中药防治癌痛时 医生一定要根据病人具体情况辨证选择 综合分析 合理配伍 癌症病人亦不可因治病心切或害怕癌性疼痛的来临就要求医生多开几味药 也不可随意加大药量 这样才能发挥更好的预防治疗效应 六 癌性疼痛治疗药物的毒副作用及成瘾性问题 吗啡具有广泛的药理作用 是治疗癌痛最常用的药物之一 要的意义 现就吗啡常见的毒副作用及对策简述如下 1 便秘 便秘是吗啡止痛中最普遍发生的并发症 几乎可见于所有患者 原因可能是吗啡减慢胃肠道动力 延长粪便通过时间 中枢抑制所引起的排便反射减弱 便秘程度与剂量及疗程有关 老年人 女性 卧床 厌食造成进食进水困难 有盆腹腔手术史 胰腺 胆道疾患合用抗胆碱能药者容易出现 出现便秘应仔细寻找药物之外 引起便秘的其他原因 多摄取纤维素常可治疗轻度便秘 除有禁忌证外 应有规律地服用刺激性泻药如番泻叶或高渗药物如乳果糖 促胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效 2 恶心 呕吐恶心 呕吐发生率为15 33 可能由兴奋延髓催吐化学感受器 阿片类药物有关的胃排空延迟引起 一般最初几天明显 以后逐渐减轻 女性 非卧床患者 消化系肿瘤 合并放化疗者易引起恶心 呕吐 个体差异较大 个别患者可因剧烈呕吐拒绝或终止服药 因此当患 者使用吗啡作为止痛基本药物时 数日内应用镇吐药非常有益 开始时给予精神抑制药如氯丙嗪 效果不佳时 予氟哌啶醇 超过1周 2周时用胃复安常可有效 5 HT3受体拮抗剂恩丹西酮等亦可试用 但临床尚未见相关报道 脊椎内给药时可同时予氟哌啶 灭吐灵或电针刺激双阳陵泉 足三里减轻吗啡引起的恶心 呕吐 3 昏沉 嗜睡昏沉 嗜睡发生率为12 8 35 8 为吗啡对中枢神经的作用 一般见于用药后最初几天 随时间延长而逐渐不明显 嗜睡明显又无其他原因 如高钙血症 时 考虑为用药过量 此时可减少每次给药剂量并增加给药频率 或换用其他阿片类药物可减轻镇静作用 若仍无效时 可加用中枢兴奋药如咖啡因 苯丙胺 利他林 原则上以充分止痛又不引起困倦为宜 嗜睡较深 应警惕吗啡中毒反应 4 精神症状个别患者服用吗啡可引起精神错乱 幻觉 谵妄 应注意与脑转移瘤等其他原因鉴别 严重时需减量或停药 错乱的治疗可给予氟哌啶醇 5 呼吸抑制呼吸抑制并非罕见 吗啡直接抑制呼吸中枢 同时降低对CO2的敏感性 轻者呼吸频率减慢 潮气量和每分钟通气量减少 重者表现为深度呼吸抑制 呼吸浅慢 2次 min 3次 min 或不规则 昏迷 瞳孔缩小呈针尖样急性中毒的三联症候群 以下因素与呼吸抑制有关 首次用量过大或调整剂量时加量过快 非胃肠道用药或将控释片嚼碎后口服使吗啡短时间快速吸收入血 致血药浓度骤然升高 恶液质低蛋白血症使吸收后与血浆蛋白结合减少 游离型吗啡增加 严重肝肾功能损害 使吗啡分解代谢减慢 第一关卡效应削弱 同时排泄减少 血中吗啡浓度升高 合用其它中枢神经系统抑制剂类药 特别是肿瘤患者上呼吸道梗阻 上腔静脉压迫 肺被肿瘤取代 胸膜渗出液 心包积液 淋巴管癌 腹腔积液和肝肿大所致的呼吸困难者更易发生 吗啡个体耐受差异 中毒剂量各异也是原因之一 阿片受体完全拮抗剂纳络酮为吗啡急性中毒治疗的特效药 拮抗效果较丙烯吗啡强7倍 10倍 静注后可立即起效 并持续1h 4h 已经对阿片类药物耐药的患者 对于阿片拮抗剂 非常敏感 只需用纳络酮的稀释液 0 4mg溶于10mL盐水 即可治疗症状性呼吸抑制 每分钟用药0 5mL 0 02mg 可能需要重复用药或换用静脉点滴 剂量应根据患者的呼吸频率来调整 使能改善呼吸功能却不拮抗镇痛作用 避免导致快速撤药反应 给氧 补液等对症 支持治疗亦很重要 尼可刹米 二甲弗林等中枢兴奋剂 因具有脊髓兴奋作用可能引起惊厥 应慎用 6 体位性低血压少数患者可出现严重低血压 吗啡具有抑制血管运动中枢 释放组胺及扩张血管的作用 因此对休克或血容量降低的患者应减少剂量或不用 出现休克应注意保暖 补液 维持水电解质平衡 纠正酸中毒 重症者可静滴氢化考的松 麻黄碱作用于大脑皮层 可兴奋呼吸 对低血压也起治疗作用 7 排尿困难排尿困难发生率为15 09 吗啡可直接作用于肾脏或间接地刺激抗利尿激素释放 引起少尿 增加膀胱 内括约肌 的张力 抑制中枢减少排尿感而发生排尿困难 尿潴留 50岁以上男性 患有前列腺疾病或患有膀胱出口阻塞和骨盆肿瘤 经脊椎给药 合用三环类抗抑郁药及抗胆碱能药的患者更易出现 尿潴留后则应导尿 留置2天 3天 症状减轻后取出 自行排尿 8 耐药和药物依赖吗啡长期应用后会出现耐药性及生理依赖性 仅有极少的癌症患者表现出以成瘾为特征的精神依赖性 耐药性的最初表现是一定剂量的作用时间缩短 因此 每当患者需要增加药物剂量时都应评估这是由于病情进展使疼痛恶化 还是产生了耐药性 用药2周后在突然停药或者同时用纳络酮时可出现戒断综合征的身体依赖性 当抗肿瘤治疗有效地祛除疼痛病因 或采用神经部分切除术 改善了疼痛 要求快速减量或停药时 采用撤药方案以防止产生戒断症状带来 的痛苦 即在最初两天 每天用前一天的一半剂量 之后每两天减少25 剂量 直到每日总量为30mg 用两天后即可停药 但情绪不稳定 对其他影响心理药物 包括酒精 有依赖或滥用史 有情感性疾病的患者 容易产生吗啡的心理依赖 使用时应小心监护 医生不应该对耐药和药物依赖性产生顾虑 剥夺癌痛患者对吗啡镇痛的需要 其它副作用吗啡偶尔可引起多汗 肌肉阵挛 癫痫发作 性功能障碍及过敏现象如荨麻疹 皮疹等 苯海拉明可以减轻某些患者的瘙痒 总之 吗啡的毒副作用较多 以便秘的发生率最高 呼吸抑制危险性最大 某些毒副作用的发生率与使用剂量大小 时间长短 用药途径等有关 预防吗啡副作用的关键在于严格遵循癌症疼痛药物止痛治疗原则 用药前及用药过程中 正确评价疼痛程度 选择重度疼痛且无阿片类药禁忌证的患者应用 根据疼痛程度 肝肾功能及阿片类药用药史 确定初始用药剂量 推荐按时给药和必要时给药便于调整用药剂量 计算24h用药总量作为次日按时用药量 经其它有效治疗疼痛控制后逐渐减量停药 用药尽量采用 口服途径 只在患者持续恶心呕吐或不能吞药 而且无法应用栓剂时 方可非胃肠道用药 加强责任心 应向癌痛患者及家属提供必要的知识及注意事项如成瘾罕见 口服即能有效止痛 用药的具体方法 须及时联系复诊的情况等 特别是对副作用高危人群 应密切观察 同时采用纠正毒副作用的方法与药物 进一步减少副作用 最大限度地发挥吗啡在癌痛治疗中的作用 在一本大众周刊里 我们注意到这样一篇文章 题目为 妇女组织吗啡茶会 这种据说源于巴黎的时尚之风包括形成所谓的 吗啡俱乐部 一些女士们每天下叫点左右聚在一起 喝完茶 打发下入离开房间后便锁上房门 这时客人们露出胳膊 而主人拿出一个小小的皮下注射器 用它顺次给每位客人注射吗啡 如果有的客人感觉不过痛 就给她注射第二次 甚至第三次 虽然我们无法考证这篇文章究竟是哗众取宠的新闻作品还是事实稍有夸大的纪实报道 但有一点可以肯定 饮酒 使用吗啡或可卡因及其 他一些被认为能使人超脱单凋无聊现实生活的方法 已在妇女当中逐渐流行开来 还有一点也是确定无疑的 即 这些原因造成妇女的堕落是最彻底的堕落 鸦片作为缓解疼痛的药品也许仍被奉为 神之恩赐 然而对干那些用它刺激神经的人们 它却是潜在的最大威胁己鸦片对入的威胁 绝不会因为两种用途常易混淆而减少 也绝不会因为一次用药就极有可能使用药者染上毒痛而减少 因为我们知道 其缓 解疼痛的效果越佳 所造成的危害也就越大 BMJ1902 473 摘自100年前 英国医学杂志 鸦片战争给我国人民带来灾难和痛苦 并留下了深深的烙印 近年来全国性的反毒品运动和宣传 加剧了公众对阿片的恐惧 阿片类药物具有双重作用 治疗作用和 成瘾性 目前对成瘾性的宣传较多 而对其医疗作用的宣传相对不足 经调查发现 癌痛治疗不足是一个世界性的严重的公众健康问题 通过大量的研究证明 依据现有的药物知识和治疗方法 90 的癌痛能够得到满意的缓解 癌痛得不到满意缓解的主要因素是存在治疗上的误区 尤其是不恰当的恐惧 成瘾 使阿片类止痛药物使用不足 对阿片 成瘾 的恐惧来自药政管理人员 医生 护士 病人和家属等四个方面 因此需要从多个层次进行分析和教育 以期排除这一癌痛治疗中的主要障碍 癌性痛治疗中恐惧阿片 成瘾性 问题的分析 恐惧阿片类药物 成瘾 的几种表现 1 错误地认为使用阿片类药物病人会 成瘾 从而不愿意使用强阿片类药物 常常使用非甾体类镇痛药物联合弱阿片类药物 但疼痛得不到有效缓解 2 错误地认为 成瘾 会给病人带来比疼痛更 麻烦 的问题 因而控制使用吗啡等强阿片类药物 导致阿片类药物的使用强度和 或剂量明显不足 病人仍然处于痛苦的折磨之中 3 仅在病人处于临终期 当病人疼痛非常剧烈时 才小量使用阿片类药物 并且是按需给药 不敢按时给药 使病人疼痛控制非常不满意 4 将吗啡耐药现象误认为是 成瘾 的表现 病人或家属 医务人员不愿意很快增加药量 用药量明显不足 5 对 成瘾性 身体依赖和耐药性的概念混淆 病人出现戒断症状时误认为是 成瘾 的症状 从而控制镇痛药物的使用 进一步导致药量不足 需要区别的几个概念1 药物滥用 药物依赖专业委员会对 滥用 做出如下定义 药物滥用是指与医疗需要无关 持续性或间断性使用大剂量麻醉药物 该定义明确说明 只要是医疗上的需要 无论用药时间的长短 是否有副作用 是否产生药物的依赖 都不属于药物滥用的范畴 这样将药物滥用与癌痛治疗中长期使用镇痛药物区别出来 消除了医务人员和病人概念上的混淆和顾虑 药物滥用常常导致耐受和药物依赖 而药物依赖可以加重药物滥用 2 耐受性 机体在多次使用某些药物一定剂量后 产生的药效渐渐降低 要想达到原来初次使用时的药效 必须加大剂量 这种机体对药物反应性渐渐降低的现象称为耐受 耐受是一种常见的药理反应 长期使用镇痛药物治疗疼痛 镇痛的效价下降 通过静脉或肌肉注射途径给药时 耐药的出现较口服途径用药更快些 耐药的早期症状是镇痛作用的强度下降和时间缩短 因此需要增加药量和 或用药次数 但是对于癌痛病人药量的增加常常与病情发展有关 是疼痛强度增加的结果 尤其是晚期 癌症病人较为常见 应注意根据病人的需求 增加药量达到有效缓解疼痛的目的 麻醉性镇痛药之间存在不完全交叉耐药现象 调整用药种类 常常可以使疼痛得到满意的缓解 有报告癌痛病人对吗啡镇痛作用耐受后 改用美沙酮取得满意的镇痛效果 3 成瘾性 指出 成瘾性又称心理依赖 它是一种行为模式 其特征表现为抑制不住的寻找药物的行为 这种行为导致不可抑制的获取和使用麻醉药品 美国国家医学委员会指出 成瘾性是一种具有遗传和环境影响的神经行为综合症 由于心理上的作用 病人会对药物使用产生心理上的依赖 其特征是尽管知道对身体有害 仍强制性使用 成瘾性等同于药物心理依赖性 而与药物的身体依赖性和耐受性的概念是不同的 成瘾性 术语目前已被 药物依赖性 代替 成瘾 典型的特征是强制性连续或周期性摄取药物以便感受其精神