癌性疼痛的处理ppt课件.ppt

癌性疼痛的处理WHO3 阶梯镇痛疗法ManagementofCancerPainWHO3 StepAnalgesicLadder TerenceL Gutgsell MDHospiceoftheBluegrassLexington KY 目标比较 对比感受伤害性的和神经病性的疼痛了解癌痛镇痛处理的阶梯了解阿片类镇痛剂给药的其他途径讲解维持镇痛时阿片类药物间互相转换的技巧ObjectivesCompare contrastnociceptive neuropathicpainKnowstepsofanalgesicmanagementofcancerpainKnowalternativeroutesfordeliveryofopioidanalgesicsDemonstrateabilitytoconvertbetweenopioidswhilemaintaininganalgesia 躯体的疼痛PhysicalPain 情感的疼痛EmotionalPain 社交障碍SocialDiscord 宗教的困扰SpiritualDistress 病痛 总体的疼痛Suffering TotalPain 总的原则多因素对患者反应的影响环境心理 社会状态年龄性别多系统疾病和障碍复合用药GeneralPrinciplesInfluencesonpatient sresponsetoRxEnvironmentPsycho socialstatusAgeSexMulti systemdiseaseanddisordersPolypharmacy 普遍原则 拇指原则 诊断可能的机制 个体化治疗ATC和PRN用药 保持简单反复评价 注意细节GeneralPrinciples RulesofThumb DiagnoseunderlyingmechanismIndividualizetreatmentATCandPRNmedicationsKeepitsimple ReassessAttentiontoDetail 疼痛的病理生理学急性疼痛已明确的原因 缓解时间 数日到数周通常是感受伤害性的慢性疼痛原因常不易确定 多因素的持续时间不确定感受伤害性的和 或神经病理性的PainpathophysiologyAcutepainIdentifiedevent resolvesdays weeksUsuallynociceptiveChronicpainCauseoftennoteasilyidentified multifactorialIndeterminatedurationNociceptiveand orneuropathic 感受伤害性的疼痛对健全的伤害感受器的直接刺激沿正常神经传递锐痛 酸痛 搏动性疼痛本体性的 易于描述和定位内脏性的 难以描述和定位NociceptivepainDirectstimulationofintactnociceptorsTransmissionalongnormalnervesSharp aching throbbingSomatic Easytodescribe localizeVisceral Difficulttodescribe localize 感受伤害性疼痛组织损伤明显治疗阿片类药物辅助药物 联合镇痛剂NociceptivepainTissueinjuryapparentManagementOpioidsAdjuvant coanalgesics 神经病性疼痛外周或中枢神经的功能障碍压迫 横断 浸润 缺血 代谢性损伤不同类型外周的传入神经阻滞交感神经介导的NeuropathicpainDisorderedperipheralorcentralnervesCompression transection infiltration ischemia metabolicinjuryVariedtypesPeripheraldeafferentationsympatheticallymediated 神经病性疼痛疼痛可能不仅只由可见的损伤引起描述为烧灼感 麻刺感 射痛 刺痛 电击样疼痛治疗阿片类药物常需要辅助药物 联合镇痛剂NeuropathicpainPainmayexceedobservableinjuryDescribedasburning tingling shooting stabbing electricalManagementOpioidsAdjuvant coanalgesicsoftenrequired WHO3 阶梯疗法WHO3 stepLadder 1mild 1 3 10 2moderate 4 6 10 3severe 7 10 10 Morphine吗啡Hydromorphone氢吗啡酮Oxycodone羟考酮Fentanyl芬太尼Methadone美沙酮 Adjuvants A Codeine可待因A Hydrocodone氢可酮A Oxycodone羟考酮Tramadol曲马多 Adjuvants ASAAcetaminophen扑热息痛NSAIDs Adjuvants WHO3 阶梯疗法 1轻度 1 3 10 阿斯匹林扑热息痛NSAIDs 辅助药物 2中度 4 6 10 A 可待因A 氢可酮A 羟考酮曲马多 辅助药物 3重度 7 10 10 吗啡氢吗啡酮羟考酮芬太尼美沙酮 辅助药物 阿片类的药理学在肝脏结合通过肾脏排泄 90 95 一级动力学OpioidpharmacologyConjugatedinliverExcretedviakidney 90 95 First orderkinetics PlasmaConcentration 0 Half life t1 2 Time IV po pr SC Cmax 阿片类的药理学4 5个半衰期后呈稳定状态1天 24小时 后呈稳定状态 即释 剂型作用的持续时间 每4小时PO PR非肠道的冲击剂量持续时间更短OpioidpharmacologySteadystateafter4 5half livesSteadystateafter1day 24hours Durationofeffectof immediate release formulations 4hoursPO PRShorterwithparenteralbolus 常规口服剂量即释剂型吗啡 氢可酮 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 剂量q4h每天调整剂量 轻度 中度疼痛 25 50 重度 难以控制的疼痛 50 100 对于严重的难以控制的疼痛需要较快地调整剂量Routineoraldosingimmediate releasepreparationsMorphine hydrocodone oxycodonehydromorphone fentanyl Doseq4hAdjustdosedaily mild moderatepain 25 50 severe uncontrolledpain 50 100 Adjustmorequicklyforsevereuncontrolledpain 常规口服剂量缓释剂型增加依从性与合作性按q8 12 或24h给予药物不要压碎或咀嚼药片可以通过鼻饲管将缓释颗粒注入每2 3天调整剂量Routineoraldosingextended releasepreparationsImprovecompliance adherenceDoseq8 12 or24hDon tcrushorchewtabletsMayflushtime releasegranulesdownfeedingtubesAdjustdoseq2 3days 突破性剂量使用即释阿片类应用24小时总量的10 15 在达最高浓度后使用PO q1hSC q30minIV q10 15min不要使用缓 控 释阿片类BreakthroughdosingUseimmediate releaseopioids10 15 of24 hdoseOfferafterCmaxreachedPO q1hSC q30minIV q10 15minDONOTuseextended releaseopioids 对阿片类反应欠佳的疼痛如果剂量增加 不良反应 需要更复杂的疗法来拮抗不良反应替代方法 给药途径 阿片类轮换联合镇痛剂使用非药物方法PainpoorlyresponsivetoopioidsIfdoseescalation adverseeffectsMoresophisticatedtherapytocounteractadverseeffectAlternative routeofadministration opioidrotationCoanalgesicUseanon pharmacologicapproach 给药的替代途径Alternativeroutesofadministration Enteralfeedingtubes置管喂饲Transmucosal经粘膜Rectal经直肠 Transdermal经皮Parenteral胃肠外Intraspinal脊柱内Epidural硬膜外Intrathecal鞘内 更换阿片类药物交叉耐受按已公认的等效剂量原则 从相应剂量的50 75 开始使用如果疼痛不能控制 追加剂量如果不良反应明显 减少剂量ChangingopioidsCross toleranceStartwith50 75 ofpublishedequianalgesicdoseMoreifpainnotcontrolledlessifadverseeffectsprominent 阿片类镇痛剂的等效剂量Equianalgesicdosesofopioidanalgesics po pr mg AnalgesicSC IV mg 30Morphine吗啡1030Hydrocodone氢可酮 20Oxycodone羟考酮 7 5Hydromorphone氢吗啡酮1 5 300Meperidine度冷丁75 200Codeine可待因120 阿片类镇痛剂的等效剂量透皮芬太尼25mg 张 50mgPO吗啡 24h 50mg 张 100mgPO吗啡 24h EquianalgesicdosesofopioidanalgesicsTransdermalfentanyl25mgpatch 50mgPOmorphine 24h 50mgpatch 100mgPOmorphine 24h etc 阿片类镇痛剂的受体亲和力ReceptorAffinityofOpioidAnalgesics ReceptorType受体类型mukappadeltaNMDA Morphine吗啡A Fentanyl芬太尼A Hydromorphone氢吗啡酮A Oxycodone羟考酮A A Methadone美沙酮A AAntA strongagonist强激动剂Ant strongantagonist强拮抗剂 negligibleactivity低活性TwycrossRetal PalliativeCareFormulary 1998 药代动力学概况PharmacokineticProfile PeakonsetDurationPotencyAnalgesicofActionofEffectRatio 镇痛剂 峰值作用时间 作用持续时间 效能比 morphine吗啡30 60m3 4hand8 12h oxycodone羟考酮30 60m3 4hand8 12h1 1methadone美沙酮30 60m8 12h5 20 1hydromorphone氢吗啡酮45m4 5h4 1fentanylTTS芬太尼16 24h48 72h100 1 美沙酮转换指南MethadoneconversionguidelinesIstitutoNazionaledeiTumoriMilan Italy 24小时吗啡总量与吗啡的对比率Doseofmorphineq24hRatiotoMorphine300mg12 1RipamontiC CancerPainandPalliativeCare IASP 1999 药理学半衰期范围为10 60小时达稳态时间从2 10天不等等效镇痛剂量难以预测连续使用美沙酮可能造成的蓄积是个体化的PharmacologyHalfliferangesfrom10 60hoursTimetosteadystatevariesfrom2 10daysEquianalgesiaverydifficulttopredictAccumulationwithcontinuedusemayoccurofmethadonemustbeindividualised 美沙酮初始剂量的计算第一步 停用吗啡 或其他强阿片类药物 第二步 给予美沙酮的固定剂量 即当口服吗啡24小时总量300mg时 固定剂量应该是30mg 第三步 必要时给予口服的固定剂量 但给药频数不能超过q3h CalculatingthestartingdoseofmethadoneStep 1 Stopmorphine orotherstrongopioid Step 2 Giveafixeddoseofmethadonethatis1 10ofthe24horalmorphinedosewhen24hdoseis300mg thefixeddoseshouldbe30mg Step 3 ThefixeddoseistakenPOprnbutnotmorefrequentlythanq3h bMorleyJS MakinMK PainReviews 1998 美沙酮起始剂量的计算第四步 第六天 计算前两天美沙酮的平均口服用量 并转换为定时的q12h用量 和q3hprn 第五步 如果持续需要临时给药 每4 6天一次增加1 2 1 3的美沙酮用量 即 10mgbid变为15mgbid 30mgbid变为40mgbid CalculatingthestartingdoseofmethadoneStep 4 Onday6 theamountofmethadonetakenovertheprevious2daysisaveragedandconvertedintoaregularq12dose andq3hprn Step 5 Ifprnmedicationcontinuestobeneeded increasethedoseofmethadone1 2 1 3every4 6days i e 10mgbidto15mgbid 30mgbidto40mgbid MorleyJS