产前筛查技术原理和应用ppt课件.ppt

产前筛查技术原理及应用 银川市妇幼保健院魏新亭 出生缺陷发生率 发达国家水平 2 3 我国的水平 4 6 我国主要出生缺陷疾病经济负担估计为 神经管畸形 2亿唐氏综合征 20亿先天性心脏病 130亿我国人口总数基数大 影响严重 仅胎儿心脏病就占分娩活婴的8 我国围产期出生缺陷总发生率呈上升趋势 由2000年的109 79 万上升至2011年的153 23 万 目前胎儿出生缺陷的现状 其中最多的 第一位是先天性心脏病 每年约有22万例第二位是神经管缺陷 每年约有10万例第三位是唇腭裂 每年约有5万例还有唐氏综合征 每年约有3万例 出生缺陷的原因 遗传因素 基因突变 染色体异常 父母遗传疾病 心脏病 近亲结婚 和传染病 乙肝 淋病 环境因素 居住环境生物因素 弓形虫 巨细胞 风疹病毒等化学因素 农药 污水 废气 酒精 吸烟及某些化学物品及重金属 铅 汞等 物理因素 如射线 X光 辐射 电脑 手机 药物因素 药品如激素类 镇痛类 抗肿瘤类药物年龄因素 35岁以上育龄妇女营养因素 如缺乏VitB1会导致先天性心脏病 缺乏叶酸会导致神经管畸形 VitC VitE缺乏会导致流产 产前筛查 是指通过简便 经济和较少创伤性的检测方法 从孕妇群体中发现某些怀疑有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高危孕妇 以便进一步明确诊断 最大程度的减少异常胎儿的出生 产前筛查的缺陷性疾病 唐氏综合征 Down sSyndromeDS 21 三体综合征Edward s综合征18 三体综合征神经管缺陷 neurltubedefectsNTDs 开放性脊柱裂OSB 产前筛查方法和特点 产前筛查的几个概念 筛查不是确诊性手段 确诊手段具有危险性无法普查 筛查可以浓缩 危险度 以便进一步确诊检查 筛查按照知情选择 孕妇自愿的原则 医务人员应告知筛查技术本身的局限性和结果的不确定性 中位数倍数 MoM 指产前筛查中 孕妇个体的血清标志物的检测结果 是正常孕妇群在该孕周时血清标志物浓度中位数的多少倍 检出率 通过筛查发现的经过产前诊断证实的患筛查疾病的异常胎儿占分娩的患有被筛查疾病出生缺陷的出生儿比例 假阳性率 在筛查中为高风险孕妇但在产前诊断中未发现异常的孕妇在整个参与筛查人群中的比例 PAPP A 妊娠相关血浆蛋白A Free hCG 游离 绒毛膜促性素 AFP 甲胎蛋白 uE3 非结合雌三醇 抑制素A 产前筛查的常用的血清学标志物 PAPP A在孕妇体内的变化原理 PAPP A是由胎盘衍生的一种大分子糖蛋白 妊娠期由胎盘合体滋养层细胞及蜕膜细胞分泌唐氏综合征胎儿由于染色体异常 滋养层功能不全 合成PAPP A能力降低 正常参考值 0 43MoM AFP在孕妇体内的变化原理 AFP和白蛋白是胎儿血液的正常蛋白成分 主要由胎儿肝脏合成 通过被动转运方式向羊水和母血中传递正常孕妇血中的AFP会随着胎儿的发育而逐步增高唐氏综合征儿由于肝脏发育不全 AFP合成减少 所以母血中含量相应减少 以AFP 0 7MoM为诊断标准在开放性神经管缺损的情况下 AFP从胎儿体内大量漏出 羊水中增高 母血清中也显著升高 影响母体血清AFP变化因素 AFP浓度变化受多种因素的影响 主要包括孕妇体重 孕妇健康状况 多胎妊娠及种族等 孕妇体重对母体血清AFP浓度影响较大 因此计算时如果不考虑孕妇体重对AFP的影响 可能会低估神经管缺陷的风险 患胰岛素依赖性糖尿病孕妇的血清AFP值仅相当于正常对照组的60 而这些孕妇生育先天性神经管缺损胎儿的风险比正常对照组的高出10倍以上 母体血清AFP升高的其他原因 低估胎龄 多胎妊娠 死胎 先天性肾病 多囊肾 泌尿道阻塞 食道闭锁 十二指肠梗塞 畸胎瘤 水囊状淋巴管瘤 胎儿皮肤病 羊水过少 胎盘异常 孕妇肿瘤以及多种胎儿染色体异常等 这是我们在检测时应该注意的 uE3在孕妇体内的变化原理 uE3是胎儿胎盘单位产生的主要雌激素 由胎儿肾上腺皮质和肝脏提供前体物质 最后由胎盘合成的一种重要雌激素 它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环 于孕7 9周开始 在中孕期母体血清中E3水平随孕周增加而上升 在唐氏妊娠母血中由于胎儿的肾上腺皮质发育不良 导致uE3的前体 硫酸脱氢表雄酮的合成减少 从而使uE3表现为较同孕周正常水平降低 一般为 0 7MoM HCG在孕妇体内的变化原理 HCG是由胎盘滋养叶细胞合成和分泌 有 和 两个亚基 其中 亚基具有特殊氨基酸序列 用于检测可提高特异性 中期妊娠 15 20周 即唐氏综合征的筛查时间段 正常孕妇的血中HCG水平已下降为维持量 唐氏征儿的胎盘成熟较正常胎儿为晚 有可能停留在胚胎发育初期 所以HCG水平升高 如 2 5MoM考虑唐氏综合征风险 free hCG增高还应考虑有无FGR 流产 PIH 胎盘慢性灌注不足等 如 0 25MoM考虑18 三体 13 三体综合征 抑制素A在孕妇体内的变化原理 抑制素A是个二聚体的糖蛋白 其来源可能是胎盘的合体滋养层在孕10 12周时升高并达到高峰 在孕15 25周形成一个稳定状态 唐氏征儿的抑制素A升高有资料显示抑制素A在唐氏儿母体血清水平为1 79MOM 假阳性率5 胎儿颈项透明带 NT 的检查 产前筛查流程图 产前筛查工作程序 由经过专门培训的并具有资质的人员承担孕15 20周进行对自愿产前筛查的孕妇 收集病史 签署知情同意书 确定孕周 采集外周血 测定血清学指标 计算出风险 解释筛查报告 对高风险人群进行遗传咨询 对同意介入性产前诊断者进行产前诊断 随访妊娠结局 产前筛查知情同意原则 知情孕妇对所患疾病的发病率了解孕妇对所患疾病的诊疗方法了解孕妇对所患疾病的预防措施了解 选择知情选择 自愿的原则孕妇同意或不同意均应在知情同意书上签字 每个孕妇都有生先天性痴呆儿 唐氏综合症 和神经管缺陷儿的可能 卫生部关于 产前诊断技术管理办法 附件5 明确要求各地区开展产前筛查工作 所以对每一个适宜做产前筛查孕妇都要履行完全告知的义务 对于个别坚决不同意做产筛的孕妇及配偶要以书面告知形式通知其本人不做产筛可能生出先天性痴呆儿和神经管缺陷儿的可能 告知书 存根 要长期存档 其他省市已有以 告知不全 名义提出诉讼赔偿损失的案例 筛查资料和标本的采集 资料采集 孕妇姓名 出生日期 采血日期 孕龄 体重 民族 种族 末次月经 月经周期 孕妇是否吸烟 本次妊娠是否为双胎或多胎 孕妇是否患有胰岛素依赖型糖尿病 既往是否有染色体异常或神经管缺陷等异常妊娠史 唐氏家族史 孕妇通信地址及联系电话 血标本的采集 按照无菌操作常规 用静脉穿刺术采取孕妇空腹静脉血2mL 3mL 收集于真空干燥采血管中 在采血管标签上写明患者姓名 标本编号 采血日期 标本编号应采用唯一编号 应与产前筛查申请单及采血工作登记册上的编号一致 标本的贮存和运送 盛有血液标本的采血管静置于室温下 18 28 约0 5h 2h 待其凝集后迅速离心分离得到血清 产前筛查实验室与采血点不在同一医疗机构者 应离心分离血清 以血清形式运送标本 血清标本运输过程中应避免高温 血清标本应在4 8 温度下保存 不可超过6天 20 以下保存不可超过3月 长期保存应在 70 避免反复冻融 标本的接收 接受标本时 核对编号及申请单信息无误后 检查血清质量 保证标本符合实验条件 实验开始前应再次核对标本编号与患者姓名 检查产前筛查申请单的相关信息及知情同意书 并做好签名 产前筛查实验室应符合临床实验室质量保证的要求 应用定量检测系统 而非半定量或定性检测系统检测 应选择获得国家食品药品监督管理局批准上市使用的产前筛查设备 试剂盒和风险计算软件 筛查项目告知后签订知情同意书 要肯定筛查的意义 筛查后DS的发生至少从人群的1 800降低到1 2000 1 2600 说明筛查低风险不能完全排除DS的可能 即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下 筛查低风险者仍然会有约0 3 DS风险对不接受产前筛查的孕妇 要避免发生 未告知 纠纷 病历有孕妇放弃筛查记录 实验室检测 1 实验室检测的母血清指标可选择下列任一种 计算风险时应结合孕妇的年龄 孕周 体重等资料 二联法 血清甲胎蛋白 AFP 血清人绒毛膜促性腺激素游离 亚基 Free HCG 或者AFP 血清人绒毛膜促性腺激素 HCG 三联法 AFP Free HCG 血清游离雌三醇 uE3 或者AFP HCG uE3 实验室质量控制 每次实验应根据相应试剂盒的要求做标准曲线或校准标准曲线 做质控品测定 以评估该批次实验测定结果的可靠性 每年应参加1 2次卫生部指定机构的室间质评计划 并取得合格证书 连续3年不参加或者未取得室间质评合格证书的产前筛查视为质量控制不合格 我院自2007年开始参见卫生部室间质控 每年都取得了完全合格的好成绩 筛查检出率要求 产前筛查结果评价及临床意义 结果评价将测得的HCG AFP uE3三个标记物的浓度结合孕妇体重 年龄 准确孕周等来综合计算出各自的MOM值和胎儿的21三体 18三体和OSB各自的合并风险率中孕三联筛查的临床意义唐氏儿 HCG AFP uE3 18三体儿 uE3 AFP HCG NTD AFP 2 5MOM 产前筛查影响因素 母亲年龄母亲年龄和唐氏儿发生率关系最为明显 其发生率随孕妇年龄增加而增加 35岁唐氏儿发生率急剧上升妊娠周龄末次月经推算法 经期规则适用超声波检查胎儿双顶径 BPD 当两种方法计算误差超过10天的 则以BPD为准 不足10天的两法皆可超声波检查胎儿头臀长度 CRL 目前最正确方法 可对妊娠周龄进行最终确认 产前筛查影响因素 母亲体重 过重血容量增大 三种物质被稀释 过低被浓缩 校正公式对所测值校正糖尿病 干扰AFP测定值吸烟者 Free hCG降低3 uE3降低23 AFP升高3 多胎妊娠 孕妇血清生化指标增高人种 例如孕早期白种人的Free hCG浓度较亚洲人和非洲裔加勒比人分别高4 和21 黑人妇女孕中期AFP高22 Free hCG增高12 而亚洲妇女孕中期AFP则降低6 高风险召回 咨询 产前诊断 高风险的界定建议将如下筛查指标作为唐氏高风险指标 进行胎儿染色体核型分析1 孕妇年龄 35岁2 唐氏风险 1 2703 18三体风险 1 350建议将如下筛查指标作为ONTD高风险指标 进行胎儿高分辨超声检查AFPMOM 2 5 在筛查中 高风险孕妇的阳性率可能占整个筛查人群的5 10 但其中真正异常的胎儿的高风险孕妇占1 1 4 由于筛查的局限性 并不是100 异常胎儿均表现出为高风险因此在产前筛查中应告知 孕妇有漏检的可能并叫孕妇签字同意 以减少医疗纠纷 高风险召回 咨询和产前诊断 对于筛查结果为高风险的孕妇 由产科产前筛查医生和 或遗传咨询人员解释筛查结果 并向其介绍进一步检查或诊断的方法 由孕妇知情选择诊治方案 2 对筛查高风险的孕妇建议行胎儿细胞遗传学检查 产前诊断率宜 80 3 筛查出的高风险病例 在未进行产前诊断之前 不应为孕妇做终止妊娠的处理 4 产前筛查机构应负责产前筛查高风险病例的转诊 产前诊断机构应在孕22周内进行筛查高风险病例的后续诊断 高风险召回 咨询和产前诊断 关于风险率结果不要反复论证阳性以排除假阳性重视阴性结果假阴性比假阳性后果严重要重视Freebeta hCG值增高者并不是Freebeta hCG值越高 DS的风险越高在排除其他疾病可能性后 要注意随访 与升高有关的疾病有 自然流产增加小于胎龄儿妊娠期高血压综合征早产胎儿畸形胎盘早剥IUG 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿黄疸 高风险召回 咨询和产前诊断 筛查高风险的孕妇需电话通知 并在3日内召回再次核对孕龄 并做详细的遗传咨询对不能准确判定孕龄的 需经B超BPD确定孕周对18或21三体高风险的孕妇 建议行羊膜腔穿刺术术前做血常规与凝血功能检查B超详细检查 包括羊水量 告知羊膜腔穿刺风险 签署知情同意书 流产率1 有不成功的可能B超引导下穿刺在21个工作日内报告细胞遗传诊断结果 CVS取绒毛 AMNIOCENTESIS羊膜腔穿刺 脐血穿刺 高风险孕妇的处理 对筛查高风险的孕妇要专人负责通知 并在7日内召回 召回率达100 再次核对孕龄 对不能准确判定孕龄的需经B超测BPD CRL对染色体高风险孕妇 建议行羊膜腔穿刺术 对NTD高风险孕妇 建议行B超产前诊断并密切观察胎儿发育情况 还可建议孕妇行羊膜腔穿刺后做乙酰胆碱酯酶的检查 以排除闭合性神经管畸形及隐性脊柱裂可能 筛查高风险 提示胎儿发生DS的可能性为3 5 对于筛查高风险孕妇 在未作出明确诊断前不得随意建议孕妇终止妊娠 对不接受产前诊断的高风险孕妇 要避免发生 未告知 纠纷 病历有孕妇放弃产前诊断记录 关于风险率结果分析注意事项 HCG升高可能发生的并发症或不良妊娠结局 早产 自然流产增加小于胎龄儿妊娠期高血压疾病胎盘慢性灌注不足 胎盘早剥胎儿宫内发育迟缓 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿黄疸 AFP下降可能发生的并发症或不良妊娠结局 流产早产低体重儿妊娠期高血压疾病胎儿畸形或其他染色体病 与AFP增高相关胎儿畸形开放性神经管畸形 无脑儿 腹裂 先天性肾病 泌尿道梗阻 消化道闭锁或梗阻 畸胎瘤 水囊状淋巴管瘤 羊膜带综合征 胎儿染色体异常 胎儿皮肤病 AFP异常升高的其他情况 孕周错误多胎妊娠 死胎母亲异常 肝脏肿瘤 卵巢畸胎瘤 急性病毒性肝炎 血型不合 RH 系统性红斑狼疮胎盘异常 胎盘脐带血管瘤 胎盘血池 胎盘后血肿 筛查追踪随访