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第十二章传染病 InfectiousDisease 大连医科大学病理学与法医学教研室 第一节结核病第二节伤寒第三节细菌性痢疾第四节艾滋病 常见传染病传播途径及病变特异性器官 第一节结核 tuberculosis 概念 由结核杆菌感染引起的一种慢性肉芽肿性炎 全身各器官均可发生 但以肺结核最为多见 世界人口1 3感染结核菌 每年新发病900万人 300万人死于结核 成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病 AIDS 耐药菌株 我国受感染人数 4亿 2000年 患者200万 居世界第二 印度 1993年WHO宣布 全球结核病紧急状态 1998年重申遏制结核病刻不容缓 发病状况 一 病因和发病机制病因 结核杆菌 人 牛二型 抗酸染色 呈红色 传播途径主要呼吸道少数消化道偶尔皮肤伤口感染 发病机制 由菌体和胞壁成分致病 脂质被巨噬细胞吞噬 引起免疫 变态反应 局部炎症 机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫 结核病的免疫反应和变态反应 型 常同时发生和相伴出现 变态反应同时伴随干酪样坏死 破坏 杀灭结核杆菌 坏死严重 组织器官严重损伤 二 结核病的基本病变变质 干酪样坏死渗出 浆液性或浆液纤维素性炎增生 结核结节形成具有诊断意义的结核结节 CaseationNecrosis 结核结节 TuberculousGranuloma Roundedoutlines CentralCaseousnecrosis Transformedmacrophagescalledepithelioidcells Lymphocytes plasmacells andfibroblasts Langhansgiantcells TuberculousGranuloma EpitheloidcellsinGranuloma 三 结核病的转归转向愈合吸收消散 渗出性病变 较小的坏死及增生性病变 纤维化 钙化 增生性病变 小的干酪坏死灶 疤痕 纤维包裹 钙化 较大的干酪坏死灶 转向恶化浸润进展 病灶周围出现渗出性病变或坏死 溶解播散 自然管道 局部空洞型成 淋巴道 血道 结核病中最常见的是肺结核分为原发性继发性 二 肺结核病 机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病 又称儿童型肺结核病 原发性肺结核 InNonImmunizedindividuals Children PrimaryTuberculosisSelfLimiteddiseaseGhonscomplexorPrimarycomplex PrimaryProgressiveTB10 ofadults ImmunosuppressedindividualsCommoninmalnourishedchildrenMiliaryTBandMeningitis 病变特点 原发综合征 GhonscomplexorPrimarycomplex 原发灶右肺多见 上叶下部或下叶上部近胸膜处 多为干酪样坏死 1 1 5cm结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核 干酪样坏死 GhonComplex 临床常无明显的症状 体征 结核菌素试验 X ray 哑铃形阴影 潮热 盗汗 结局转向愈合 95 转向恶化 播散支气管播散 小叶性干酪性肺炎 较少见 淋巴道播散 支气管淋巴结结核血道播散 全身性或肺粟粒性结核 再次感染结核杆菌所引起的肺结核病 多见于成人 又称成人型肺结核病 继发性肺结核 PostPrimaryinimmunizedindividuals ReactivationorReinfectionApicallobesorupperpartoflowerlobesCaseation cavity softgranulomaPulmonaryorextra pulmonaryLocalorsystemic Miliary 局灶型肺结核 非活动性肺结核 多位于肺尖下2 4cm处 右肺较多 单个或多个 0 5 1cm 增生为主 浸润型肺结核 最常见类型 活动性肺结核 锁骨下 病变以渗出为主 中央有干酪样坏死 周围为病灶周围炎 可发展为急性空洞 类型 慢性纤维空洞型肺结核 肺内厚壁空洞形成 开放性肺结核 空洞与支气管相通Cavitationismorecommoninthereactivationtuberculosisseeninupperlobes 内层为干酪样坏死 中层为结核肉芽组织 外层为纤维结缔组织 新旧不一演变为硬化性肺结核 CavitaryTuberculosis Whensoft necroticcenterdrainoutleavebehindacavity Cavitationistypicalforlargegranulomas Cavitationismorecommoninthereactivationtuberculosisseeninupperlobes 干酪性肺炎 百日痨 奔马痨 大片干酪洋坏死灶 肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物 结核球 tuberculoma 又称结核瘤 孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶 直径约2 5cm 单个或多个 常位于肺上叶 为相对静止 结核性胸膜炎 分干性和湿性 湿性常见 原发性和继发性肺结核病比较 原发性肺结核病初染儿童特异免疫和过敏 先无 病程中发生原发综合征上叶下部下叶上部 近肺膜处以渗出和坏死为主多为淋巴道或血道短 大多自愈 再染成人特异免疫和过敏 有 病变局限化病变多样 较局限 新旧病灶并存肺尖部以肉芽肿形成和坏死为主多为支气管 趋于肺内演变长 波动性 需治疗 继发性肺结核病 急性全身 肺 粟粒性结核病结核杆菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支 经左心 全身各器官病变大小一致 分布均匀 病变以增生为主 肺结核病血源播散所致病变 MiliaryTuberculosis ExtensiveinfectionHematogenousspreadLowimmunityPulmonaryorSystemictypes 慢性全身 肺 粟粒性结核病如急性期病程迁延3周以上 或结核杆菌少量反复多次入血病变性质和大小均不一致 急性肺粟粒性结核病干酪样坏死破入邻近大静脉 淋巴液由胸导管回流 经静脉入右心 沿肺动脉播散于两肺 慢性肺粟粒性结核病患者原发灶已痊愈 由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血而致病 肺外结核除淋巴结结核 消化道结核 皮肤结核外 其他各器官结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展结果 三 肺外器官结核病 肠结核原发性 儿童饮用含结核菌的牛奶 形成肠原发综合征 肠原发综合征 肠的原发性结核性溃疡 结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核 继发性 活动性空洞型肺结核病人咽下含结核菌的痰液所致 好发于回盲部 类型溃疡型 环形 长轴与肠管长轴相垂直 底部为干酪样坏死 其下为结核性肉芽组织 易引起肠梗阻 增生型 少见 结核性肉芽组织 纤维组织增生 肠壁增厚 息肉状 不完全低位肠梗阻及腹部包块 湿型 以渗出为主 腹膜上密布无数结核结节 腹腔内大量腹水 干型 以增生 坏死为主 腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出 机化 腹腔器官广泛粘连 瘘管形成 临床 慢性肠梗阻 横行块状物 柔韧感或橡皮样抗力 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎颅底病变明显 蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出物 有时可见灰白色结核结节 结核性脑膜炎 颅底病变明显 蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出物 肾结核 干酪样坏死 空洞 输尿管结核 膀胱结核生殖系统结核男性 附睾 尿道 精囊前列腺 输精管 附睾 睾丸 女性 输卵管 泌尿生殖系统结核 肾结核 肾结核 干酪样坏死 空洞 骨与关节结核 多由血源播散而来骨结核 多见于脊柱 指骨及长骨骨骺 脊椎结核最常见 多侵犯第10胸椎至第2腰椎 干酪样坏死 破坏椎间盘及椎体 脊柱后凸畸形 驼背 干酪样坏死型 在骨旁形成 冷脓肿 窦道增生型 少见 结核性肉芽组织形成 骨小梁破坏 消失 胫骨结核 关节结核 多见于髋 膝 踝 肘关节 纤维素渗出 关节鼠 jointmice 晚期可造成关节强直 淋巴结结核 最常受累的是颈部 支气管和肠系膜淋巴结 尤以颈淋巴结结核最常见 俗称瘰疬 其次为支气管及肠系膜淋巴结结 伤寒杆菌 全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞 为特点的急性传染病 临床 持续高热 相对缓脉 脾大 皮肤玫瑰疹 WBC减少 第二节伤寒 typhoidfever 伤寒病发病机理 基本病变 全身单核吞噬细胞系统 LN 肝 脾 骨髓 的巨噬细胞增生 形成具有诊断意义的伤寒细胞及伤寒肉芽肿 伤寒细胞 吞噬有病菌 红细胞 淋巴细胞 坏死细胞 碎屑的MC 伤寒肉芽肿 伤寒细胞聚集成团 病变 伤寒肉芽肿 伤寒肉芽肿 伤寒细胞聚集成团 伤寒细胞 伤寒细胞 吞噬有病菌 红细胞 淋巴细胞 坏死细胞 碎屑的MC 1 肠道病变以回肠下段的集合和孤立淋巴小结病变最为明显髓样肿胀期坏死期溃疡期愈合期 肉芽组织 上皮增生修复 肠伤寒 髓样肿胀期 髓样肿胀期 圆形或椭圆形 脑回样隆起 凸出于粘膜表面 灰红色 质软 肠伤寒 坏死期 坏死期 隆起中心部坏死 肠伤寒 溃疡期 溃疡期 坏死组织逐渐脱落 溃疡 边缘隆起 底不平 椭圆形 长轴与肠长轴平行 肠伤寒 穿孔 溃疡较深 穿孔 出血 2 其它单核吞噬细胞系统的改变均可见伤寒小结及灶性坏死 组织器官肿大 肠系膜淋巴结 脾脏 肝脏 骨髓 3 其它脏器的病变胆囊 多无症状 但可成为传染源 心肌 毒性心肌炎 相对缓脉 皮肤 皮肤玫瑰疹 肾脏 免疫复合物型肾炎 肌肉 凝固性坏死 蜡样变性 肌痛 皮肤知觉过敏 膈肌 腹直肌 股内收肌 结局和并发症结局 一般4 5周可痊愈 败血症 肠出血 肠穿孔是本病主要死亡原因 并发症肠出血肠穿孔 弥漫性腹膜炎支气管肺炎其他 如肾功衰竭 骨髓 脑膜 关节感染 痢疾杆菌引起的肠道传染病病变结肠假膜性炎为特征临床 腹痛 腹泻 粘液脓血便 里急后重 第三节细菌性痢疾 bacillarydysentery 病变主要发生于大肠 以乙状结肠和直肠为重 急性细菌性痢疾 早期呈急性浆液或粘液性卡他性炎 假膜性肠炎 化脓 表浅溃疡 中毒型细菌性痢疾 2 7岁儿童多见 起病急 全身中毒症状严重 可发生中毒性休克和呼吸衰竭 慢性细菌性痢疾 病程超过二个月 腹痛 腹胀 腹泻或便秘交替出现 粘液便或少量脓血 可急性发作 急性细菌性痢疾 假膜性肠炎 急性细菌性痢疾 假膜性肠炎 中毒型细菌性痢疾 滤泡性肠炎 阿米巴痢疾阿米巴原虫引起多累及右半结肠形成口小底大的溃疡 第四节获得性免疫缺陷综合征 acquiredimmunodeficiencysyndrome AIDS 简称艾滋病 以T细胞免疫缺陷伴机会性感染和 或 继发性肿瘤为特点的性传播疾病 一 病原和发病机制病原体 HIV 人类免疫缺陷病毒 逆转录病毒科 单链RNA病毒 传染源 患者和无症状病毒携带者 HIV主要存在宿主的血液 精液 子宫 阴道分泌物和乳汁中 传播途径 性传播 70 同性恋 双性恋男性占60 目前异性性传播 3 4静脉注射毒品 18 接受血制品 1 母婴传播 垂直传播 哺乳 粘膜接触等器官移植 职业性感染 医源性感染 发病机制 HIV感染CD4 T细胞导致其溶解和死亡HIV感染组织中单核巨噬细胞 树突状细胞 二 病变淋巴组织的变化早期 淋巴结肿大 淋巴滤泡增生 生发中心活跃 髓质有较多浆细胞中期 副皮质区CD4 T细胞进行性减少 代之浆细胞浸润 晚期 一片荒芜 LC几乎消失殆尽 伴继发感染 继发性感染 多发性机会感染是本病特点之一 感染范围广泛 以中枢NS 肺 消化道受累最常见 肺结核 卡氏肺孢菌肺炎 70 80 弓形虫 新隐球菌脑炎或脑膜炎 CMV 乳多空V 进行性多灶性白质脑病 恶性肿瘤 Kaposi肉瘤 30 淋巴瘤 卡氏肺孢菌肺炎 Kaposi肉瘤 三 临床病理联系潜伏期较长 可潜伏数月 10余年后发病 临床分三大类 A类 急性感染 无症状感染 持续性全身淋巴结肿大综合征 B类 免疫功能低下 AIDS相关综合征 继发细菌病毒感染 淋巴瘤 C类 免疫缺陷 各种机会感染 继发性肿瘤 神经系统症状 AIDS病程分三阶段 早期 急性期 感染3 6周后出现咽痛 发热 肌痛 2 3W后可自行缓解 中期 慢性期 无明显症状或全身淋巴结肿大 发热 乏力 皮疹等 后期 危险期 免疫缺陷 持续发热 乏力 消瘦和腹泻 各种机会感染 继发性肿瘤 神经系统症状 血液 淋巴细胞 CD4 结局 预后差 抗HIV治疗 逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂 疫苗 齐多夫定 拉米夫定 IDV联合应用 高效抗逆转录病毒疗法 复习思考题 一 概念和名词结核结节 tubercle 干酪样坏死 caseousnecrosis 肺结核原发综合征 primarycomplex 结核瘤 tuberculoma 冷脓肿伤寒肉芽肿 typhoidgranuloma 二 选择题 A型题 4 临床上最常见的活动性继发性肺结核是A 局灶型肺结核B 慢性纤维空洞型肺结核C 浸润型肺结核D 干酪型肺结核E 结核球 5 开放性愈合出现于A 浸润型肺