痤疮全身治疗 (2)ppt课件.ppt

痤疮 全身治疗 AndreasD KatsambasAthens Greece 16thEADVCongressVienna Austria16 20May2007 痤疮 治疗 光动力学治疗 壬二酸 AZ 光疗 激素 HT 外用抗生素 TA 化学剥脱术 异维A酸 ISO 过氧化苯甲酰 BPO 粉刺提取 电灼烧 抗生素 OA 维甲酸类 RA 物理疗法 全身 局部 痤疮 目前尚无针对痤疮四个病理因素的单一抗痤疮药物 异维A酸除外 全身治疗 口服抗生素异维A酸激素 痤疮 全身治疗及其相关活性 口服抗生素 中度至重度痤疮对局部治疗耐药的痤疮体表覆盖面较大的痤疮 适应证 口服抗生素治疗痤疮 抑制痤疮丙酸杆菌生长尽可能减少痤疮丙酸杆菌合成的炎性介质四环素和红霉素具有内在的抗炎作用 减少趋化因子和中性粒细胞募集 通过减少毛囊周围的淋巴细胞浸润来减少粉刺形成 作用模式 JeremyAetalJInvDerm 121 20 27 2003 寻常型痤疮的抗微生物治疗 抗微生物药物的抗炎功效 抗微生物药物 新型喹诺酮类 大环内酯类 四环素类 通过杀菌和抗炎或抗免疫作用发挥疗效对中性粒细胞的抗氧化作用抑制角质形成细胞中细胞因子 趋化因子的产生以及黏附分子的表达抑制郎格罕细胞的抗原递呈能力 MurataK TokuraY JUOEH 2007 29 1 63 71 口服抗生素治疗痤疮 一线药物 二线药物 四环素红霉素强力霉素复方新诺明米诺环素 TMP SMX 赖氨四环素阿奇霉素 1 A Katsambasetal ClinicsinDerm 22 412 418 20042 EggerSSetal ScweizRunschMedPrax 95 35 1297 303 2006 口服抗生素治疗痤疮 一线治疗药物 药疹 300mg2次 日 TMP 药疹 罕见重度过敏反应 800SMX 160TMP TMP SMX 胃肠道不适 非长期 不受进食影响 2 5个月 500mg2次 日 红霉素 弊端 利处 疗效 疗程 剂量 药物 WhiteGM Standardoralantibioticsforacne 14 29 57 1999 Modified 口服抗生素治疗痤疮 二线治疗药物 亚抗菌剂量的强力霉素治疗中度痤疮 剂量 20mg 2次 日 连续数月结果 粉刺和炎性病变减少结论 强力霉素可抑制基质金属蛋白酶和细胞因子 Skidmoreetal ArchDerm 139 459 2003 口服抗生素 疗效差 痤疮丙酸杆菌对抗生素耐药毛囊炎由革兰阴性菌所致皮脂溢出率非常高副作用问题 原因 痤疮丙酸杆菌耐药性 痤疮患者皮肤表面痤疮丙酸杆菌耐药性发生率 10年的监测情况 1991年34 5 对1种或1种以上既往使用的抗痤疮抗生素耐药1997年55 5 对1种或1种以上既往使用的抗痤疮抗生素耐药2000年64 对1种或1种以上既往使用的抗痤疮抗生素耐药 CoatesP CunliffeWetal BrJDerm 146 5 840 2002 欧洲痤疮丙酸杆菌耐药率 J Ross I Snelling AKatsambasetal BrJDerm148 467 478 2003 痤疮丙酸杆菌耐药性增加的主要原因 红霉素和克林霉素外用制剂的广泛应用 EadyEetal Dermatology206 1 54 2003 痤疮丙酸杆菌对红霉素的耐药性 添加锌盐 葡萄糖酸锌30mg 24h 可减少痤疮丙酸杆菌菌株对红霉素的耐药性 DrenoBetal EurJDermatol 15 3 152 5 2005 痤疮丙酸杆菌的耐药性 红霉素 高克林霉素 高四环素 中强力霉素 中TMP 中对米诺环素的耐药性 极罕见处理 异维A酸 米诺环素 J Ross I Snelling AKatsambasetal BrJDerm148 467 478 2003 避免痤疮丙酸杆菌耐药性指南 切勿应用口服抗生素单一治疗2口服抗生素疗程不得超过4个月为提高对粉刺和炎性病变的疗效 抗生素应与维甲酸外用制剂联合使用为减少痤疮丙酸杆菌耐药性的发生 可以在口服抗生素的同时加用BPO或壬二酸外用制剂 1 ThielitzH GollnickH Hautarzt56 11 1040 20052 OchsendorfF JDtschDermatolGes 4 10 828 41 2006 局部外用维甲酸 TR 与口服抗生素 OA TR增加毛囊细胞转换向痤疮丙酸杆菌寄居的毛囊管内转运的OA量增加组织中OA浓度升高低浓度诱导的OA耐药性出现的可能性减少 KatsambasAetal ClinDerm22 439 444 2004 今后的联合治疗 比较赖氨四环素加0 1 阿达帕林凝胶和赖氨四环素加凝胶载体对中度炎性痤疮的疗效和安全性 CunliffeWetal JAAD49 3 S218 2003 今后的联合治疗 结果 在清除炎性病变和粉刺方面 联合治疗 赖氨四环素300mg d 0 1 阿达帕林凝胶 比口服赖氨四环素300mg d 凝胶载体起效更快 疗效更显著 赖氨四环素 载体组的刺激症状较轻但不具有统计学意义 CunliffeWetal JAAD49 3 S218 2003 疗效差 原因革兰阴性菌毛囊炎 大量脓疱突现痤疮突然恶化处理 异维A酸 1mg kgr 氨苄西林 疗效差 原因皮脂溢出率非常高 S E R 皮脂过多可稀释抗生素 使毛囊皮脂单位内抗生素浓度降低和失效 处理 抗生素剂量加倍 米诺环素200mg d 强力霉素200mg d 异维A酸雌激素 抗雄激素类 疗效差抗生素 原因处理痤疮丙酸杆菌耐药异维A酸 米诺环素革兰阴性菌毛囊炎异维A酸 氨苄西林皮脂溢出率非常高异维A酸 醋酸环丙孕酮 雌激素米诺环素200mg d强力霉素200mg d 异维A酸对痤疮各种致病因子均有活性的唯一制剂 口服异维A酸减少皮脂的生成使毛囊脱落正常化间接减少痤疮丙酸杆菌减少炎症 共识 口服异维A酸是重度痤疮的主要疗法 针对痤疮的各种病理生理学因子即使在重度痤疮患者中亦可产生显著疗效目前较广泛地用于治疗中度 难治性痤疮副作用常见但通常易处理教育很关键 副作用 致畸性 精神病学不良事件 监测 复发率不一 可能有必要进行再次治疗 Gollnicketal JAmAcadDermatol Vol49 1 2003 专家根据新的欧洲治疗建议审视全身性抗生素和 或 口服异维A酸治疗痤疮 重度痤疮病例在对最初的全身抗生素与局部外用药联合治疗 局部外用维甲酸 过氧化苯甲酰 产生耐药性或疗效不理想时 应将口服异维A酸作为二线治疗 然而 在选择将口服异维A酸作为一线治疗时应考虑诸多预后因素以及心理疾病 DrenoBetal EurJDermatol 2006 16 5 565 71 异维A酸 剂量 0 5 1mg kg 与食物同服 建议采用较低的初始剂量并根据耐受性增加剂量 疗程 16 30周累计剂量 CD 120 150mg kg CD 120mg kg复发率升高 患者咨询 至关重要 异维A酸 疗效差原因 有多个大粉刺 微囊的患者存在内分泌疾患的女性 多囊卵巢综合征 迟发性肾上腺皮质增生 痤疮治疗 疗效差异维A酸 有多个大粉刺 微囊的患者 处理 ISO治疗前 在局麻下轻柔切除或灼烧 CunliffeWetal Dermatology206 1 11 6 2003 痤疮治疗 疗效差异维A酸 存在内分泌疾患的女性患有SAHA综合征的女性患有迟发性痤疮的女性 痤疮治疗 疗效差异维A酸 存在内分泌疾患的女性 处理 口服雌激素单药治疗或联用抗雄激素类药物或始于ISO治疗后如 乙炔雌二醇 EE 35mg 醋酸环丙孕酮 CPA 2mg EE25mg CPA50mgEE25mg 左炔诺孕酮100mg螺内酯25 50mg d泼尼松2 5 5mg d不确定地塞米松0 125 0 5mg d CarmineEetal ClinEndocrin57 2 231 2002LeydenJetalJAAD47 3 399 2002 痤疮治疗 疗效差异维A酸出现副作用的患者 副作用 皮炎 唇炎关节痛 肌痛金黄色葡萄球菌所致的疖抑郁 特应性反应 处理 保湿剂 氢化可的松软膏降低剂量 NSAID红霉素停药 痤疮患者发生抑郁与异维A酸治疗的相关性 对于大多数有治疗获益的患者而言 异维A酸治疗有积极的心理作用 然而 重要的是应认识到 抑郁是其特异性副作用 出现抑郁症状时需立即停药并采取紧急 合理的治疗措施 HersomKetal JAAD49 3 424 2003 激素治疗 女性因妇产科原因而需口服避孕药时最好选择激素治疗患有中度至重度痤疮或SAHA综合征的女性患者应早期开始激素治疗女性患者无论是否存在内分泌异常 联合治疗中加入激素治疗均有获益有时可用于迟发性痤疮的女性患者 Gollnicketal JAmAcadDermatol Vol49 1 2003 对女性痤疮患者推荐的激素试验 先天性肾上腺皮质增生 17 羟孕酮 肾上腺肿瘤 先天性肾上腺皮质增生 DHEA S 多囊卵巢综合征 卵巢肿瘤 游离睾酮 多囊卵巢综合征 LH FSH比值 值升高的释义 试验 应在月经周期的黄体期进行试验 在月经开始前的2周内 激素治疗痤疮 月经不规律孕期禁忌 6个月 25 100mg2次 日 螺内酯 肾上腺抑制 不确定 0 125 0 5mg d 地塞米松 肾上腺抑制 不确定 2 5 5mg d 泼尼松 其他 血管血栓形成黑斑病体重增加 6个月 100 g 20 g 左炔诺孕酮 乙炔雌二醇 血管血栓形成黑斑病体重增加 6个月 0 18 0 215 0 25 35 g 诺孕酯 乙炔雌二醇 三环类 血管血栓形成黑斑病体重增加 6个月 2mg 10 50 g35mg 醋酸环丙孕酮 乙炔雌二醇 口服避孕药 雌激素 弊端 疗程 剂量 药物 痤疮全身治疗的新进展 脂氧化酶抑制剂 zileuton 1异维A酸微粉化剂1RM58662 1 ZouboulisC ArchDermatol 130 668 71 20032 VerfailleCJetal BrJDermatol inpress 2007 口服R115866治疗中度至重度面部寻常型痤疮 探讨性研究 背景 R115866是新一代维甲酸 RA 代谢阻滞剂 非维甲酸类 通过阻断RA代谢 提高内源性全反RA的水平 方法 17例重度面部痤疮患者1mgR115866 24h 持续12周后停药 进行4周随访 VerfailleCJetal BrJDermatol2007 inprint 结果 总病变计数 减少76 P 0 001 轻度副作用 结论 R115866 1mg 24h 12周 治疗中度至重度面部痤疮患者有效且耐受良好 该药值得作进一步研究 VerfailleCJetal B