儿童慢性咳嗽ppt课件.ppt

儿童慢性咳嗽 交大一附院儿科丁玎 概述 咳嗽尤其慢性咳嗽是家长和医生关注的焦点占儿科门诊就诊主诉的60 70 平均年龄10岁的健康儿童1日中约有10次左右咳嗽有4 8 10 4 的儿童患有大于3周的持续性咳嗽儿童慢性咳嗽的及时 正确诊断率有待提高 儿童咳嗽定义 急性咳嗽 咳嗽持续时间4周 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华医学会儿科学分会呼吸学组 2007 咳嗽性质的分类 根据咳嗽性质分类有利于指导临床用药干咳湿咳ACCP指南认为儿童干咳可使用针对哮喘的ICS进行经验性治疗儿童湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎的抗生素进行经验性治疗 咳嗽病因的分类 特异性咳嗽 咳嗽只是一个表现有伴随症状和体征咳痰 呼吸道炎症呼气性呼吸困难 哮喘缺氧紫绀 先心病咯血 肺含铁治疗原发病 非特异性咳嗽 咳嗽为主要或唯一表现胸部X片未见异常临床上主要类型 儿童慢性咳嗽 与成人不同 儿童气道 呼吸肌 胸廓结构 呼吸咳嗽反射和呼吸控制处于不断发育完善中儿童呼吸道免疫功能不同于成人儿童呼吸疾病的类型也明显不同于成人儿童对药物的治疗反应不同于成人儿童咳嗽往往通过父母感知并表述儿童慢性咳嗽的病因及处理与成人有一定的差异 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 2006年美国胸科医师协会 ACCP 儿童慢性咳嗽临床循证实践指南 2006年美国胸科医师协会 ACCP 儿童慢性咳嗽临床循证实践指南 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 2006年美国胸科医师协会 ACCP 儿童慢性咳嗽临床循证实践指南 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 2006年美国胸科医师协会 ACCP 儿童慢性咳嗽临床循证实践指南 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 2006年美国胸科医师协会 ACCP 儿童慢性咳嗽临床循证实践指南 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 2006年美国胸科医师协会 ACCP 儿童慢性咳嗽临床循证实践指南 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 2006年美国胸科医师协会 ACCP 儿童慢性咳嗽临床循证实践指南 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 2006年美国胸科医师协会 ACCP 儿童慢性咳嗽临床循证实践指南 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 特异性慢性咳嗽诊断的提示 伴随症状和体征 特异性咳嗽进一步检查的方法 非特异性咳嗽的病因构成 成人 上气道咳嗽综合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎 儿童 上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华医学会儿科学分会呼吸学组 2007 非特异性咳嗽的病因构成 成人 上气道咳嗽综合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎 儿童 咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征呼吸道感染和感染后咳嗽 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组 2012 咳嗽变异性哮喘CVA 41 95 年龄学龄前期和学龄期发病机制轻微的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣咳嗽受体敏感性增加临床特征干咳或有少量痰液夜间 清晨发作 运动 遇冷空气后加重无感染征象或经过较长抗生素治疗无效肺通气功能正常支气管激发试验提示气道高反应性支气管扩张剂诊断性治疗症状明显缓解过敏原检测阳性有过敏史 家族史中过敏性疾病阳性 治疗吸入支气管扩张剂 激素治疗1周改善吸入支气管扩张剂 激素治疗2周效果不好 重新评估吸入激素治疗 6 8周早期使用吸入激素可以改善预后 上气道咳嗽综合征UACS 24 71 定义鼻炎 鼻窦炎 慢性咽炎 慢性扁桃体炎 鼻息肉 腺样体肥大等上气道疾病引起 既往诊断鼻后滴漏综合征 临床特征慢性咳嗽伴或不伴有咳痰咽部症状很突出 咽干 异物感 反复清咽 咽喉壁黏液附着感清晨 白天或体位改变时严重咽后壁粘液附着 滤泡明显增生 呈鹅卵石样鼻窦炎患儿鼻窦区有压痛 影像学有相应改变 治疗针对原发病过敏性鼻炎 抗组胺药 减充血剂白三烯受体拮抗剂鼻用糖皮质激素慢性鼻窦炎 常合并过敏性鼻炎抗生素治疗 4 6周鼻腔灌洗减充血剂 1周内 腺样体肥大 手术切除 呼吸道感染和感染后咳嗽PIC 21 73 年龄婴幼儿和学龄前期儿童病原体百日咳 肺结核 病毒 肺炎支原体 衣原体发病机制感染导致气道上皮的完整性受到破坏粘膜下神经末梢暴露对各种刺激敏感性增高持续的气道炎症伴暂时的气道高反应性 1 3周 临床特征近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰 脓痰 粘痰 胸部X片无异常肺通气功能正常咳嗽具有自限性 8周考虑其他诊断 治疗呼吸道感染合理抗感染治疗感染后咳嗽停用抗生素观察随访严重病例吸入支气管扩张剂吸入激素抗组胺药白三烯受体拮抗剂 胃食管反流性咳嗽GERC 0 62 年龄 婴幼儿期临床特征 阵发性 剧咳 多发生于夜间 饮食后伴随窒息 心动过缓长期喂养困难导致生长发育迟滞24h食管pH值监测 pH 4 反流持续时间 5min 胃镜证明存在侵蚀性食管炎治疗改变饮食和体位抑酸剂 H2受体拮抗剂 促胃动力药物 多潘立酮 2 4周起效 咳嗽消失后巩固3个月停药手术治疗治疗有效确诊 慢性咳嗽的其他病因 嗜酸粒细胞性支气管炎慢性刺激性咳嗽支气管扩张剂治疗无效痰液中嗜酸性粒细胞相对百分率 3 激素治疗1周有效 疗程8周 4个月先天性心肺疾病婴幼儿 尤其是婴儿多见气管软化 气管狭窄 血管畸形伴有喘鸣 反复发生感染支气管镜检查 胸部CT支气管三维重建已有病例 先天性食管扩张 咽喉部肿瘤 血管瘤 气管软化 漏斗胸 先心病 心因性咳嗽年长儿日间响亮干咳 专注于某事或夜间休息时消失常伴有焦虑症状除外抽动症 不伴有器质性疾病行为干预或心理治疗改善后确诊支气管异物幼儿期异物吸入史异物进入支气管后无咳嗽支气管镜明确诊断并取出异物药物诱发性咳嗽ACEI类降压药 慢性持续性干咳 卧位加重 肾上腺受体阻滞剂 引起气道高反应性 耳源性咳嗽 中耳病变刺激迷走神经耳支 2 4 少见 常见病因的伴随征象及发作时相 儿童咳嗽的症状特点 间断性干咳 衣原体感染犬吠样咳嗽 上呼吸道阻塞 如哮吼 气管发育不良 习惯性咳嗽等 阵发性痉咳伴吼声 百日咳和副百日咳雁鸣样咳 心因性咳嗽金属样咳 气管压缩 血管环 纵膈肿块等 儿童慢性咳嗽的病史提示 季节性发作 过敏性 反应性气道疾病喂养时发生 食道支气管瘘 GER运动后加重 反应性气道疾病 气管或心脏压迫睡前加重 睡眠时消失 心因性晨起加重伴脓痰 UACS个人或家族史 反应性气道疾病药物治疗反应 支气管舒张剂 抗炎药有效提示反应性气道疾病 儿童慢性咳嗽诊断思路 完整正确的病史采集与体格检查根据病史选择相关检查先常见病后少见病先简单后复杂先无创后有创无法检查者可先进行诊断性治疗 CVA UACS PIC 根据治疗反应确定病因 无效者选择进一步检查 儿童慢性咳嗽诊断程序 病史和查体胸片和 或肺通气检查 提示特异性病因 特异性慢性咳嗽 未见异常 诊断性治疗 随访 观察 CVA UACS PIC 有效 确诊 考虑UACS耳鼻喉就诊 考虑PIC观察 相应检查 考虑CVA支气管激发 治疗 有效 无效 无效 胸部和鼻窦部的CT 支气管镜 24小时食道pH值监测 过敏情况检测 诱导痰检查等 明确诊断与治疗 儿童慢性咳嗽的治疗原则 明确病因 针对病因治疗诊断性治疗有助于确定病因如果经治疗没有缓解 应重新评估强调治疗后随访和再评估 即 观察 watch 等待 wait 和随访 review 咳嗽伴有痰 应使用祛痰药物 不主张镇咳2岁以内婴儿禁用异丙嗪作为镇咳药应该关注与重视患儿父母的期望 儿童慢性咳嗽常用药物 注 许多感冒药和止咳药物为复合制剂 含有止咳药和抗组胺药 常用镇咳祛痰药物 镇咳药物 中枢镇咳药 依赖性 可待因 福尔可定非依赖性 右美沙芬周围性镇咳药 莫吉司坦双重作用镇咳药 苯丙哌林祛痰药物 恶心性祛痰药 愈创木酚甘油醚粘液调节剂 氨溴素 羧甲司坦粘液溶解剂 乙酰半胱胺酸复合制剂 临床上使用的药物有的为单一制剂 但更多为复合制剂 其成分有所不同 侧重点有一定差异 应根据病儿具体表现