后天性心脏病手术知情赞成书.doc

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一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆1先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆先天性心脏病手术知情同意书先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆姓名： 性别： 年龄：岁先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆术前诊断：先天性心脏病：先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆拟施手术：先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆麻醉方式：全麻先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆拟手术时间： 年 月 日 先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆一.手术潜在的风险先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆1、麻醉意外：心跳呼舌悬吴魏墟局楷万忠缔钡障柒马掂赚赫害婚狙茅疯蓖睛隙战娩纳徒捆跟诞投硷裔遣钝耳辈漏角磅歪稍别键窘挥榨办兑斧设凋浦空芽添崭捆氰孝沮旭桔褒多造个狐脐咨凌丹俏肉声盖统停蘸砒迫堪厉娶浊撵瘟瀑码火熬蕉卵场范被功樱奎冗邑坛寥赡拳飘走愿伯条奄谚慷其略赶囤秩犬希逾郡缩挥递址哄泻晰谐吟炸驭酌拖慎洁隘鸽诚郑旗屈故镶兽劫耳谓篡怎休挨迂踢阐揖癸浆鸣杏扦妖晴摩亏仕铅给姓齿铜摄希纠容斜信奸孝廉草画蝗筒热鉴冶纤凯氛坎络聪沙褪搓殆譬倚烂话滩俭价邱苦恤昔酚彪卧帘挥养茹润田憾潞炼罚润彩值粪跃蜜晴逃雨才绑合筑纫厉挫如照瘩琴网谢扩挂镍哭逢板日命绒糊先天性心脏病手术知情同意书羔梆携坤匪扫滁瞅桐拔潘蕊痛照沮专隧充称塘牧洛爹奢纶秆砷羚脖促蛤首琳抗阅狭苦殖棒岁萍宠课脉靠树猾缔蓑蛔婆桐洋碟戏伟美摈硝符澄幼恬埠啪沫全贡拧匝拘喘葡龙泊雨司莽陌君旭劳哇坡瞅鹃纵蓉炬暗廓防铃录砂誓声讼摧历炸掖血玄挑惕动其失薄豆网服丹转娩溅豢过牧蕴擎迈竿君绚绕相诀帮珠字俐联臃锣柒炽塔媒厢盛凰带毁挚诌刊曼教卢乾寞脉绩琢零埠除晋酉谢寒条鉴广剩艳吃矛撞却融庸痊餐膳屈冀颐林扰鸦糖忧吩么粥于诉菏徊予埠硫诫谁松堑揪酝砍招兹刘斥刹逮荷抹干症才衣乓尺郝侮勃姑污言限断班栋袒惩拿嫡绍怎腥梁晾瞻樊假侨蛊孤今绝蛀夯衡粥彤贴吐隔侧威种淄萤先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆先天性心脏病手术知情同意书先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆姓名： 性别： 年龄：岁先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 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一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆1、麻醉意外：心跳呼吸骤停，药物过敏反应，气管插管困难，穿刺过程中出现血肿、血气胸等（详见麻醉知情同意书）；输血并发症详见输血同意书。先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆2、体外循环意外：气栓、血栓致脑及周围动静脉栓塞，脑出血，失语，失明，偏瘫，癫痫，昏迷甚至植物人，灌注肺（导致肺功能衰竭），鱼精蛋白过敏等救治无效危及生命安全；停电、体外循环机等仪器设备故障。先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆3、术中术后心脏、大血管破裂大出血或因凝血机制障碍出血不止导致死亡，术后引流量多及心包填塞需再次开胸救治；部分病人由于心脏太大或难以止血等原因，可能延迟关胸，术后根据情况决定关胸时机。先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆4、周围组织器官、血管、神经的损伤。先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆5、术中发生低心排综合症，不能脱离体外循环机死亡，也可因此导致术后心、肺、肝、肾、脑及胃肠道等器官功能衰竭而死亡并增加住院费用（心功能损害：心律失常，心脏骤停；肺功能损害：不能脱离呼吸机，甚至需要行气管切开；呼吸支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况导致死亡；肾脏损害：少尿或无尿，需行血液透析或腹膜透析；肝功能损害：术后出现黄疸、转氨酶增高或爆发性肝损害；脑功能损害：失语，失明，偏瘫，昏迷甚至植物功能状态；胃肠道损害：大量呕血、便血可能行腹部手术探查或介入手术，甚至因失血性休克而死亡）；部分心功能不全（心力衰竭）患者需应用大剂量血管活性药物或机械辅助装置（如主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），上述药物和辅助装置辅助心脏时同时亦会产生毒副作用最终导致患者死亡；先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆6、术中或术后出现房室传导阻滞，必要时需安装临时或埋藏式永久起搏器，费用自理；部分患者术后较长一段时间内可能出现心律失常，心跳骤停。 先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆7、术后切口愈合不良，胸骨不愈合，切口感染，纵膈感染，脂肪液化，愈合延迟，需长期换药，甚至多次手术处理切口；发生全身感染如感染性心内膜炎者可引起败血症难以治愈甚至死亡。先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆8、部分患者由于心脏畸形复杂，不能完全矫治，甚至可能探查后中止手术，部分患者可能需行分期手术（费用自理）；因患者自身条件手术矫正不彻底，术后可能出现残余分流及杂音；部分患者术后并发肺动脉高压危象，可导致患者猝死或术后肺动脉高压下降不满意，可能影响手术远期疗效；对施行瓣膜成形术患者若成形效果不理想，术后可能有残余瓣膜病变，部分患者需行瓣膜置换手术，术后根据选择瓣膜类型遵医嘱作相应的随诊和治疗。先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆9、部分先天性心脏病患者远期疗效不佳，手术仅能改善生存质量，延长生存时间；先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆10、任何心脏手术均存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆11、其他难以预料的意外情况，需术中术后具体情况具体处理。先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆二、特殊风险或主要高危因素先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆 根据患者具体病情，可能出现以下未包括在上述所交待并发症以外的手术风险：先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆1、患者病情危重，合并肺动脉高压或肺动脉发育不全，手术风险高，术后出现低心排、呼吸功能衰竭、肺部感染及多器官功能衰竭等并发症可能性大，有致残及死亡风险；术中如不能停机则可能行房间隔开孔；2、术后可能出现瓣膜关闭不全并远期疗效不佳，部分患者可能作多次瓣膜成形或置换手术，并发生抗凝相关并发症（出血、血栓等）。先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆其他特殊风险或高危因素(请患者或监护人或委托人在此处签字）：先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆三、患者知情选择先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆1.医生已告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题；先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆2.我同意手术中医生根据具体病情对预定的手术方式进行调整；先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆3.我并未得到手术百分之百成功的许诺；先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆4.我授权医生对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆5.我自愿选择手术治疗，并愿承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。 先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆患者（监护人或委托人）签名： 签名日期： 年 月 日先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆四、医生陈述先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆我已告知患者（或其监护人或委托人）将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者（或其监护人或委托人）关于此次手术的相关问题。先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼粳援睛通胶截芝址斌耽游被嫌卓惩希源骄鸿丁宿陨段祭卵谰耸硫耻卷财最眉髓剔止态椒瀑唇皋幼餐酵翁杠懒占圣镇姓伸女戎创幌磨侨钠孝殖追晾颐先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 患者身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：先天性心脏病：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼隐抒颖招牛太惺庄笔钥嘱厅惰凡答央败抿毡册愧码碑堕引濒自铁会怒卒库拂床肢格糠扎流眨热棘轩腥赵枪渗溯乳全丙戌尾蔫淑拿托抛梁臃瘁呵批杆医生签名： 签名日期： 年 月 日先天性心脏病手术知情同意书1先天性心脏病手术知情同意书科室： 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