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功能失调性子宫出血 讲课内容 2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科学大会上进行的几个术语的讨论 1 异常子宫出血 Abnormaluterinebleeding AUB 包括盆腔水平的结构性因素及非结构性异常 结构性异常包括 息肉 EMS 肌瘤 恶性肿瘤 内膜增生非结构性异常 凝血障碍 全身性 局部子宫内膜的月经出血控制失调 累及性腺轴的排卵障碍 DUB 医源性的和无法分类的问题越来越多的AUB病例被定义为非结构性异常 2 功能失调性子宫出血 Dysfunctionaluterinebleeding DUB 是由下丘脑 垂体 卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血 分无排卵型和有排卵型 有排卵型分月经过多和经间出血 3 月经过多 menorrhagia hypermenorrhea 4 月经出血过多 Excessivemenstrualbleeding hypermenorrhea HMB 郁琦教授强调 在中国月经过多通常被作为一种症状或诊断 作为一种症状 月经过多可由各种功能性或器质性的疾病导致 作为一种诊断 它通常与排卵功能障碍性子宫出血有关 与术语HMB等价 实际上 hemorrhagia和HMB在中文中的翻译相同 功能失调性子宫出血 DUB 定义 是由下丘脑 垂体 卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血 功能性子宫出血是泛指那些并非由明显的器质性疾病导致的周期外的子宫出血 YenetalReproductiveEndocrinologySaunders1999 以月经失调和子宫异常出血为主要临床特征功血70 80 无排卵型 青春期 绝经过渡期多见 20 30 排卵型 育龄期多见 无排卵型功血 1 病因和病理生理 卵巢致孕激素不排卵缺乏 E2量可 仅受E2作用呈现不同程度的增殖改变内膜E2量不足发生突破性出血E2持续作用的撤退内膜发生出血自限机制异常月经量增多 经期延长 青春期无排卵性功血 此期下丘脑 垂体 卵巢轴尚未成熟FSH持续低水平 虽有卵泡发育 但不能发育成成熟卵泡 合成 分泌的E2量未能达到促使LH高峰 排卵必需 释放的阈值不排卵此外 青春期少女处于生理与心理的急剧变化期 情绪多变 生殖轴不健全 内外环境影响排卵障碍 绝经过渡期功血 卵巢功能逐渐衰退 卵泡逐渐耗竭剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低卵泡未能发育成熟雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰不排卵 生育期无排卵功血 内外环境刺激暂时性不排卵 劳累 应激 流产 手术 疾病等 肥胖多囊卵巢综合征持续性不排卵高泌乳素血症 低水平雌激素维持在阈值水平 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血 内膜修复慢 出血时间延长 内膜增厚但不牢固 易发生急性突破出血 血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁 高水平雌激素且维持在有效浓度 雌激素水平突然下降 内膜失去激素支持而剥脱出血 发病机理总结 无排卵性功血的子宫出血与子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关 现代研究机制 1 子宫内膜组织脆性增加2 子宫内膜脱落不全3 血管结构与功能异常4 凝血与纤溶异常5 血管舒缩因子异常 子宫内膜病理改变 1 子宫内膜增殖症 1994年 WHO 1 单纯性增生 2 复杂性增生 3 不典型性增生2 增殖期子宫内膜 形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别 只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态 3 萎缩性子宫内膜 萎缩菲薄 腺体少而小 腺管狭而直 腺上皮为单层立方形或低柱状细胞 间质少而致密 胶原纤维相对增多 1 单纯性增生 囊腺型增生过长组织学特点 腺体和间质细胞增生超过正常增殖晚期 腺体密集 不规则 囊腔扩大 瑞士干酪样增生 2 复杂性增生 腺瘤型增生过长组织学特点 内膜增生呈息肉状 腺体高度增生 背靠背 间质减少 核大深染 有核分裂象 3 不典型性增生组织学特点 腺上皮异型性改变 排列紊乱 胞核大深染有异型性 各型增生之间的关系 联系 单纯性增生属良性改变复杂性增生腺上皮出现不典型增生 不典型性增生 属癌前期病变 10 15 可转化为子宫内膜癌 区别 临床表现 子宫不规则出血 期 量的严重紊乱 出血时间长短不一 几日 数月出血量多少不一 点滴 大量出血不自止贫血甚至休克 诊断 病史 异常子宫出血类型 发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者年龄 月经史 婚育史 避孕措施 激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病 体格检查妇科检查 排除生殖器官器质性病变全身检查 排除全身性器质性病变 辅助检查 1 血凝功能测试2 血红蛋白 RBC计数及血细胞比容 了解贫血情况3 妊娠试验 排除妊娠及妊娠相关疾病4 超声检查 了解子宫大小 形状 宫腔内有无赘生物 内膜厚度5 诊断性刮宫目的 止血 明确子宫内膜病理诊断适应证 年龄 40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度 12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查 6 宫腔镜检查 直视下选择病变区进行活检 7 基础体温测定 单相型提示无排卵 见下图上 8 激素测定 血孕酮值 若其浓度 5ng ml提示近期有排卵 经前7天 测定血FSH LH E2 T PRL甲状腺功能以排除其他内分泌疾病9 阴道脱落细胞涂片检查10 宫颈粘液结晶检查 经前出现羊齿状结晶提示无排卵 11 宫颈细胞学检查 正常基础体温曲线图 鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖道损伤 激素类药物使用不当宫内节育器全身性疾病血液病肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退 一般治疗 预防感染纠正贫血加强营养保证休息 药物治疗 功血 一线治疗 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血 止血 调整周期 恢复排卵绝经过渡期功血 止血 调整周期 减少经量 防止子宫内膜病变 1 止血 少量出血患者 使用最低有效量激素大量出血患者 性激素治疗8小时内见效24 48小时内出血基本停止96小时以上仍不止血 应考虑更改功血诊断 1 联合用药 口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者 连续3 6个周期复方单相口服避孕药 急性大出血 且病情稳定可在雌 孕激素联合的基础上 加用雄激素 可加速止血 2 雌激素 内膜生长止血法 适应证 急性大量出血者 大剂量 间断性少量长期出血者 生理替代剂量禁忌证 血液高凝状态者 血栓性疾病史患者 3 孕激素 作用机制 子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用适应证 体内已有一定雌激素水平的功血患者绝经期 内膜萎缩法 急性出血 炔诺酮5mg口服 q6h 24小时后量减少或停止 改为q8h 血止3日后减量1 3 直至维持量每日5 0mg 内膜脱落法 药物刮宫 生命体征平稳 HB 80g L 黄体酮20 40mg 日 肌注 共5日 或地屈孕酮 达芙通 10mg2 日 共10日 4 雄激素 绝经过渡期功血 5 宫内孕激素释放系统 严重月经过多 通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮宫内节育器 使孕激素在局部直接作用于子宫内膜 6 其他 非甾体类抗炎药物 止血药物 2 调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 恢复正常内分泌功能 建立正常月经周期对绝经过渡期患者 控制出血 预防子宫内膜增生症 1 后半周期疗法 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用 连用10日为一周期 共3个周期为一疗程 或地屈孕酮片10mg d 每日2次 共10日 10 15 20 25 6 周期日期 1 5 10 用药日数 出血 撤药性出血 停药 黄体酮10mg d 2 雌 孕激素序贯法 模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌 孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化 引起周期性脱落 适用于青春期功血或生育期功血内源性E2较低者 5 10 15 21 1 用药日期 6 10 15 20 25 人工周期日数 出血 撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮10mg d 3 口服避孕药 开始即用孕激素以限制雌激素的促内膜生长作用 使撤退性出血减少很好的控制周期 尤其适用于有避孕要求的生育期功血患者不宜于血栓性疾病 心血管疾病等高危因素及40岁以上吸烟的女性 达英 35 用于功血治疗的推荐用法 止血 协和的鸡尾酒疗法 3片 7天 2片 7天 1片 7天 停药来月经 调整周期1片 天 月经第5天起 连用21天 停药7天 为一周期连续使用3 6个周期 妇科内分泌治疗方案 3 促排卵 青春期 不提倡使用促排卵药物有生育要求无排卵不孕患者 针对病因促排卵 诱导排卵克罗米芬 E2 HCG 克罗米芬 HCG超声 雌激素 黄体酮 123456789101112131415161718192021222324克罗米芬 HMG HCG 克罗米芬 HCG超声HMG 黄体酮 123456789101112131415161718192021222324 诱导排卵克罗米芬 HMG HCG 克罗米芬 HCGHMG 123456789101112131415161718192021222324FSH或HMG HCGFSH或HMGHCG 123456789101112131415161718192021222324 手术治疗 刮宫术 急性大出血 子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术 经量多绝经过渡期 经激素治疗无效且无生育要求的功血 术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术 无生育要求且经各种治疗效果不佳 有排卵型功血 排卵性功能失调性子宫出血 少见 发生于生育期妇女虽有排卵 但黄体功能异常常见两种类型 1 黄体功能不足 LPD 有卵泡发育及排卵 但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退内膜分泌反应不良2 子宫内膜不规则脱落 黄体萎缩不全 月经周期中有卵泡发育及排卵 黄体发育良好 但萎缩过程延长内膜不规则脱落 黄体功能不足临床表现月经先期 频发卵泡期延长 黄体期缩短 11日 育龄期表现为不易受孕或在孕早期流产 黄体功能不足诊断 月经周期缩短 不孕或早孕时流产 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型 但排卵后体温上升缓慢 上升幅度偏低 高相期小于11日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日 黄体功能不足治疗 1 1 促进卵泡发育卵泡期使用低剂量雌激素 协同FSH促进优势卵泡发育氯米芬 与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH2 促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时 使用绒促性素 以加强月经中期LH排卵峰 黄体功能不全治疗 2 3 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后隔日肌注HCG1000 2000U 共5次 4 黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg 共10 14日5 合并高催乳激素血症的治疗 溴隐亭 王某 习惯性流产史 黄体功能不足 黄体萎缩不全临床表现 月经周期正常 但经期延长 长达9 10日出血量多 甚至淋漓数日方止 黄体萎缩不全诊断 月经周期正常 经期延长 且出血量多 基础体温双相型 但下降缓慢 在月经第5 6日行诊断性刮宫 病理检查能见到呈分泌反应的内膜 与增生期内膜并存 黄体萎缩不全治疗 孕激素无生育要求者可口服避孕药绒促性素用法同黄体功能不足 中医对 功血 的认识 古代文献 内经 阴虚阳搏谓之崩 为后世医家研究崩漏奠定了理论基础 金匮要略 有 漏下 崩中下血 记述 并指出有漏下 半产后续下血不绝 妊娠下血的不同情况 提示了血证的初步鉴别 诸病源候论 专立有崩中漏下候指出 冲任二脉虚损 不能制约其经血 故血非时而下 简明论述了崩中 漏下的病名含义 病因病机 景岳全书 妇人规 云 崩漏不止 经乱之甚者也 明确指出了崩漏属于月经病范畴 历代医家对崩漏的病因病机以及辩证论治的研究各有侧重 如 兰室秘藏 论崩漏主脾胃有亏 肾水阴虚 丹溪心法 提出用 补阴泻阳 法治疗 脏腑伤损 冲任二脉血气俱虚 的血崩证 医学入门 论崩漏主热 指出病位在胞宫 血海 薛氏医案选 认为 崩漏或脾胃虚损不能摄血归源 或以肝经有火 血得热而下行 明代方约之提出的塞流 澄源 复旧治崩大法 至今仍为临床治崩所遵循 近代医家则大多认为肾虚是崩漏致病之本 现代认识崩漏 无排卵性功血月经失调 有排卵性功血 经间出血 黄体期出血 黄体功能不足表现 经前出血卵泡期出血 萎缩不全表现 经期延长围排卵期出血 表现 经间期出血月经过多 子宫内膜局部生成不同PG比例失衡表现 月经过多 中医对崩漏的归纳 心 肾 冲任 胞宫轴的严重失调病变 气血同病涉脏 多脏受累 根本在肾病位 冲任 胞宫病机 虚则冲任失固 经血失约实则火热 瘀血迫血妄行 损及冲任表现 子宫藏泻无度 非时下血 或为崩 或为漏 或并见 中医治疗 总则 急则治其标 缓则治其本 灵活运用 塞流 澄源 复旧 三大法则 辩证论治 1 脾虚证 补气摄血 固冲止血 固本止崩汤2 肾虚证肾气虚 补肾益气 固冲止血 加减苁蓉菟丝子丸肾阳虚 温肾益气 固冲止血 右归丸肾阴虚 滋肾益阴 固冲止血 左归丸合二至丸或滋阴固气汤3 血热证虚热 养阴清热 固冲止血 上下相资汤实热 清热凉血 固冲止血 清热固经汤4 血瘀证 活血化瘀 固冲止血 逐瘀止血汤或将军斩关汤 调周法在功血中的应用 按照月经周期的四个阶段的生理病理特点 制定相应的序贯治疗措施 谓之周期疗法 简称调周法 是中医治疗不孕 月经病的一大特色 是根据行经 经后 经间 经前几期中阴阳消长转化的理论而立论 行经期 重阳必阴 是阳转阴的时期 排出月经 使其转化 经后期 阴长阳消 阴长至重 促进精卵发育成熟 经间排卵期 阳长阴消 是阴转阳的时期 排出精卵 使其又一次转化 经前期 阳长阴消 阳长至重 温煦子宫 为受孕或行经做准备 顺应这几期的生理特点进行调治 特别是转化节律期的调治更为关键 但又必须结合个体差异 妇科检查 理化依据等微观及季节 气候等宏观辨证 进行系统治疗 或序贯治疗 尤其是善于抓住这几期中转化的关键时刻 前人云 的候 真机 如排卵期适时用药 功效最大 往往可事半功倍 1 行经期的治疗特色祛旧迎新 排出陈旧的经血 要求 完全干净 彻底全部 祛除 此为治疗的指导思想 经期以调经为要 调经的含义 就是运用调经的方法排除陈旧的经血 防止陈旧性经血危害新生 今天 借助现代医学微观手段 了解到经血中含有内膜组织 水液 湿浊等物质 同时了解到行经期是重阳转阴 纠正重阳极限的状态 通过排泄 达到新的平衡 调理方药 大多是理气行滞 活血化瘀 方剂有 温经汤 泽兰叶汤 桂枝红花汤 桃红四物汤 九制香附丸 加味乌药汤 越鞠丸 逍遥丸 等 临床常用加味失笑 逍遥丸 桃红四物等 但经血内涵实质 现认识到失水液湿浊 内膜等 仅行气活血还不够 须加入助阳温化之品 如肉桂 用桂枝代替 川牛膝 紫石英等 其次须加入利湿除浊之品 如茯苓 苡仁 车前 泽兰等 另外 用药当考虑月经初 中 末三期不同 因势利导 顺应生理特点 经血初动 理气为先 行经中期 排经高峰 调血为主导 行经末期 残余经血有待排除 而同时生新开始 随经期后移 生新逐渐占主导 去助阳 活血之品 加入养血滋阴药物 如熟地 山药 牡蛎等 为经后阳长打基础 2 经后期的治疗特点 经后以补益为当 血少气多 经孕产乳 数脱血 经行产后 血海空虚 补血固然重要 但 阴 精 更为重要 故此期以滋阴养血为主 重在奠基 经后期是一个比较长的时期 属于阴长阳消的奠基时期 由于阴长的特点 亦由于时间较长 所以经后期又分为初期 中期 末期 1 初期 是经后期奠定基础最为重要时期 所以滋阴养血 使这一时期的主要疗法 滋阴达到育精 卵子 代表方 傅氏的养精种玉汤 四物去川芎 加萸肉 另 归芍地黄 二甲地黄 常用滋阴养血药 血肉有情之品 如龟板 鳖甲 紫河车 阿胶等 用于功血 不孕 闭经 雌激素水平下降 宫内膜不长或修复不良 2 中期 从初期的阴长缓慢活动进入到较为明显的阴长运动 因而单纯的滋阴养血 血中养阴已不能适应这一时期阴长运动的需要 必须佐以助阳 善补阴者 必于阳中求阴 一味阴药 滋腻呆滞 加以助阳之药 使动静结合 把补阳与阴长动态结合 使阴长趋向中高水平 用意有两点 一是阴阳互根 生长的需要 二是阴阳消长 对抗的需要 临床上具体运用时 常用归芍地黄汤加味 再加入川断 菟丝子 或者肉苁蓉 末期 此期不仅阴长水平已达近高水平 而且阴长之动十分明显 所以在治疗上 不仅加强滋阴养血 亦要加强补肾助阳 把阴阳两者放到平等的地位 既是阴阳并补也 滋阴与助阳并重 目的仍在于补阴 选择阳药宜和平 归芍地黄 五子补肾 本法适用于经后末期 之所以并用 一是阴长的时间需要这时阴长将接近重阴 要上升到较高水平 须较高水平阳的化生 二是阴长的动力需要 阴长到较高水平 向重阴突破 非有阳的参与不可 可以说是一种冲击法 体会 排卵前为E2 FSH LH的高峰 促发排卵 药选巴戟天 黄芪 红花 量宜小以促之 目的通过阳的升动 使阴长冲达 以上为经后期一般治则 但应结合辩病 结合个体差异 灵活变化用药 如因脾胃失和而致阴血不足 不能养精的闭经 不孕或功血等患者 前人用参苓白术等益气健脾 现认为应适量加入滋阴填精之品 如山萸肉 杞子滋而不腻 但重在健脾 以后天水谷之精以养先天之阴精 如一味滋阴 易出现肠鸣便溏 腹胀 如丰盛痰湿之体 经后滋阴 考虑到滋生痰湿 一般用运脾化湿及助阳药的平和之剂 如五子补肾 3 经间期的治疗特点前人缺乏认识 除月经病中的月经量少 经行不畅中提到 通过长期的临床实践 发现此期是阴阳交替 血气活动明显的重要时期 与行经期一样 同属转化期 所不同的是行经期重阳必阴 由阳转阴活动的结果 是排出卵子 并呈左右性及上升性 BBT 活动 因此在治疗上应顺应这些特点 注意到 左右及上升性活动 短暂性 的候 真机 一月经行一度 必有一日絪繧之候 西医H P O轴功能活动 中医心肾子宫生殖轴所致精 卵 发育成熟排出的过程 某一环节失调 均将影响排卵 均需加强调治 常用促排卵法 1 活血化瘀以促排卵活血化瘀 促进气血活动 达到顺利转化 排出卵子 常用排卵汤 当归 丹参 赤芍 泽兰 红花 香附等 与行经期调经药相似 但活动特点是左右上升性 因此可加入川芎 五灵脂 生山楂 而且经间期极为短暂 因此 必须集中力量 争取短暂的时间内较快发挥药力 因势利导 取得效果 有人用复方当归注射液 每日1次 每次4 10ml 注射液2ml1支 2 5支连用 吸收快 相当于HCG 但是经间期用活化药有前提 必须有重阴的基础 成熟的卵子 否则难获成功 如在活化药中加川断 熟地补肾阴阳之品 效果更佳 2 滋阴调神 活血化瘀亚热带女性 重阳常有些不足 活血同时加滋肾养阴之品 而且阴精不足 又常于心肾交济不佳有关 而心神又可驾驭肾精 以滋阴宁神 调达心气 不仅提高肾阳水平 而且有助血气活动 常用方 益肾通经汤 丹参 赤芍 白芍 熟地 川断 怀牛膝 香附 茺蔚子 五灵脂 合欢皮 茯苓等 即选用补阴而有活动性能者 动态补阴 同时可牵制活化药的流动性 因而加入柏子仁 鳖甲更加 3 补肾活血以促排卵排卵功能不良 转化不利 大部分与重阴不足有关 而重阴不足大多数又与阳的不足有关 因此 在临床常用补肾活血促排卵 方用柏子仁丸 泽兰汤加减 药有归芍 山药 萸肉 熟地 丹皮 茯苓 川断 菟丝子 鹿角片 红花 泽兰等 结语 经间期主要活血化瘀 但又当在重阴必阳的前提下进行 因此滋阴助阳也是主要治法 4 经前期的治疗特点 经前期以理气为先 目的 为行经期做准备 此谓经血未动 理气为先 就在于条畅血行 使月经来潮 排泄通畅 结束本周期运动 经前期大多伴心肝气郁的反应 理气可缓解 但从调周及周期运动规律来看 经前期应是阳长阴消 重阳延续为主 因此 扶助阳长 保持重阳延续 应是治疗特点的主要方面 故助阳为主要 理气为次要 这是中医理论的发展 可结合黄体期 常用的助阳方法 经前期阳长阴消 阴消者 消中有长 其阴之即以消中有长 似黄体期仍有E2峰 者 为了维持重阳的延续 如阳长不及 或阴不助阳 以致阳虚者 这是经前期的主要病理与治疗法 助阳法 1 阴中求阳 方用金匮肾气丸 桂附驾驭六味地黄药物之中 水中补火 振奋阳气 右归 饮 加减 川断 菟丝子 鹿角片 巴戟天 BBT高温时限服药 一般去桂 附 因为提高黄体生成素不如右归 其中鹿角片对BBT上升及维持意义重大 2 血中补阳 女子以血为主 子宫冲任以血为主 子宫冲任以血为用 故阳不足 需于血中补之 方有毓麟珠 四物为基础 加入温润助阳之品 达到暖宫种子的目的 药