恶性肿瘤的化疗ppt课件.pptx

恶性肿瘤的化疗都昌县人民医院肿瘤科彭瀚辉 内容提要 一 恶性肿瘤诊治现状二 恶性肿瘤诊疗模式三 化疗的基本知识四 恶性肿瘤化疗的实施五 化疗的实施细节决定成败六 化疗的副作用及处理 一 恶性肿瘤诊治现状 癌症警报 癌症已成为常见病 多发病 第一死因疾病 2015年新增病例近430万居全球之首 癌症是对人类健康和生命威胁最大的一类疾病 它和心脑血管疾病 呼吸系统疾病构成死亡原因的前三位 权威统计 癌症已占全部死亡比例的22 3 这意味着现在活着的人中 每4 5个人或迟或早就有一个将死于肿瘤 我国常见的恶性肿瘤有 肺癌 肝癌 胃癌 食管癌 结直肠癌 宫颈癌 乳腺癌 白血病 恶性淋巴瘤 鼻咽癌等十种 肿瘤治疗现状 虽然癌症患者逐年增多 但 50 患者未得到规范治疗 临床医师未经专科培训 治疗存在随意性和不规范性 各科医生往往 单打独斗 不能视病人具体情况而采取规范 适宜的综合治疗手段 只给予单纯的手术 放疗 化疗 有些不具备专科医师资质的医务人员在临床中的漏诊 误诊或低水平重复诊治 浪费了卫生资源 降低了治疗的有效率 确诊后因治疗方案不正确而走了弯路 加重经济负担 延误最佳治疗时机 加速死亡 由于缺乏规范治疗 中国肿瘤患者五年生存率不足25 京津沪大城市也仅为40 而美国等发达国家则高达68 二 恶性肿瘤诊疗模式 医学治疗模式的转变 传统的生物医学模式 生物 社会 心理 精神医学模式 重视局部治疗重视全身和局部治疗个体经验治疗循证医学治疗细胞水平治疗分子基因水平治疗单一治疗综合治疗 肿瘤治疗模式的发展 进入21世纪 肿瘤的治疗强调循证化标准化个体化已成为发展趋势和共识 癌症 絕症 晚期癌症 末期癌症 WHO的三个1 3 三分之一的癌症可以预防其发生 三分之一的癌症可以通过早期发现而治愈 三分之一不能治愈 但仍可通过有效治疗 提高生活质量 延长生存时间 癌症的早期发现或预防 关键措施是提高人们对癌症的认识 普及有关癌症防治知识 对于癌症患者 我们能做什么 撒拉纳克湖畔的铭言有时 去治愈常常 去帮助总是 去安慰 肿瘤的主要治疗方法 治疗方法有 手术治疗 放射治疗 化学治疗 生物免疫治疗 分子靶向治疗 内分泌治疗 中医中药治疗等 多学科综合治疗 肿瘤综合治疗的主要原则 处理病人时要明确以下四点 患者的机体状况 特别是免疫和骨髓功能与肿瘤负荷之间的对比 肿瘤的局限与播散 哪一个是主要威胁或哪一个是急需解决的问题 肿瘤的病理类型 分化程度 受体情况和基因的表达情况 治疗给患者带来的益处和负担 三 化疗的基本知识 化疗的定义 化疗是化学药物治疗的简称 通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的 化疗是目前治疗癌症最有效的手段之一 和手术 放疗一起并称癌症的三大治疗手段 手术和放疗属于局部治疗 只对治疗部位的肿瘤有效 对于潜在的转移病灶 癌细胞实际已经发生转移 但因为目前技术手段的限制在临床上还不能发现和检测到 和已经发生临床转移的癌症就难以发挥有效治疗了 而化疗是一种全身治疗的手段 无论采用什么途径给药 口服 静脉和体腔给药等 化疗药物都会随着血液循环遍布全身的绝大部分器官和组织 因此 对一些有全身播撒倾向的肿瘤及已经转移的中晚期肿瘤 化疗都是主要的治疗手段 公元前16世纪 古代埃及 砷化物治疗皮肤癌1865年 亚砷酸溶液治疗慢性白血病20世纪40年代 氮芥或氨蝶呤钠治疗白血病及淋巴瘤 已烯雌酚治疗前列腺癌及乳腺癌 20世纪50年代 甲氨蝶呤 氟尿嘧啶 放线均素D 环磷酰胺使肿瘤化疗得到发展 特别是甲氨蝶呤在治疗绒毛膜上皮细胞癌取得巨大成功 20世纪60年代 大部分目前常用化疗药物都已经发现 如长春碱 长春新碱 阿霉素 阿糖胞苷 博来霉素 顺铂等 开始联合治疗 急性淋巴细胞性白血病 霍奇金淋巴瘤 睾丸肿瘤经化疗治愈 20世纪70年代 丝裂霉素 达卡巴嗪等相继诞生 肿瘤方案比较成熟 肿瘤综合治疗开始 20世纪80年代 紫杉醇 异环磷酰胺 表柔比星等诞生 20世纪90年代 重组人粒细胞刺激因子 重组人促红细胞生成素解决了骨髓抑制的难题 5 羟色胺受体抑制剂出现解决了化疗所致的消化道不良反应 各种解毒剂和保护剂在临床上广泛使用 1998 2000年 基因治疗取得重大突破 赫赛汀治疗her 2过度表达的乳腺癌 美罗华治疗B细胞淋巴瘤抗CD20蛋白过度表达肿瘤 21世纪 分子靶向药物相继运用到临床 如 伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤 吉非替尼治疗EGFR突变的肺癌等 抑制肿瘤血管生成的药物贝伐单抗 肿瘤药物治疗发展史 肿瘤化疗治疗的效果 1 可根治的肿瘤 治愈率 30 3 姑息疗效滋养细胞肿瘤肾癌睾丸生殖细胞肿瘤黑色素瘤霍奇金病子宫内膜癌Burkitt淋巴瘤前列腺癌大细胞淋巴瘤慢性白血病儿童急性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤儿童神经母细胞瘤头颈部癌Wilms瘤胃肠道癌2 少数病人可能根治的肿瘤 治愈率 30 4 配合手术 放疗可提高治愈率急性粒细胞白血病乳腺癌成人急性淋巴细胞白血病大肠癌骨肉瘤骨肉瘤小细胞肺癌软组织肉瘤乳腺癌部分卵巢癌非小细胞肺癌肝癌 动脉化疗 视网膜母细胞瘤神经母细胞瘤 肿瘤合理用药的原则和策略 1 治疗前必须要有明确的病理学诊断和临床分期2 要有明确的治疗方针与目标3 根据药物治疗在综合治疗中的作用加以选择4 全面了解患者对药物治疗的耐受性5 充分利用药物联合治疗的优势6 达到有效的剂量强度7 选择合适的给药途径8 注意给药方法和用药间隔时间9 实施个体化用药10 重视处理药物的毒副反应11 重视肿瘤用药后的疗效评价 治疗前必须要有明确的病理学诊断和临床分期 遵循 没有组织病理学诊断 就没有肿瘤的诊断和治疗 原因 1 抗肿瘤治疗特别是化疗有明显的毒副反应 可以致畸性 致突变 致癌 2 组织学分型对于药物的选择 治疗效果的预测及整个综合治疗的制定有决定性意义 3 根据临床分期来决定有无必要药物治疗 如何安排药物治疗及与其他综合治疗的关系有决定性意义 要有明确的治疗方针与目标 肿瘤类型 病情早晚不同 治疗所能达到的效果也不同 根据效果确定以下治疗方针与目标 1 根治性治疗2 姑息性治疗3 辅助性治疗4 研究性治疗 根据药物治疗在综合治疗中的作用加以选择 1 根治性化疗淋巴瘤 睾丸肿瘤 滋养细胞肿瘤 小细胞肺癌 某些儿童肿瘤 急性白血病可以通过化疗达到根治的效果 2 术后或放疗后辅助化疗目的是在术后或放疗后消灭可能存在的微小转移灶 提高手术及放疗的治愈率 这种安排对大多数治疗适合 3 术前或放疗前新辅助化疗减少肿瘤体积及负荷 缩小肿瘤侵犯的范围 降低临床分期 使手术切除难度下降 或使原来不能手术的肿瘤变为可能对放疗来讲 肿瘤体积减小 可以改善血供 减少乏氧细胞的存在增加放疗敏感性 而且随着照射野缩小 正常组织损伤也明显减少 控制及杀灭手术野或放疗野以外的微小病灶 及早控制远处转移灶 降低肿瘤细胞的生物活性 减少手术种植的可能性 可以作为化疗是否敏感最好的在体试验 为术后或放疗后的进一步化疗的有效性提供最客观的证据 放疗前应用有些化疗药物 可以起到药物增敏放疗的作用 应用成功的肿瘤有 卵巢癌 骨及软组织肿瘤 膀胱癌 乳腺癌 非小细胞肺癌 睾丸肿瘤 部分头颈肿瘤等 根据药物治疗在综合治疗中的作用加以选择 4 同期放化疗同期给予放化疗 同时兼顾全身治疗及局部治疗 加强了局部控制 提高了远期生存率 5 姑息性治疗改善患者生存质量 延长患者生存时间 6 生物治疗干扰素 生物反应调节剂 中药7 分子靶向治疗 基因治疗在乳腺癌 肺腺癌 胃癌 结直肠癌 胃肠间质瘤 肝癌 肾癌有较好的疗效8 特殊途径化疗腔内化疗鞘内给药化疗动脉插管化疗局部注射化疗 全面了解患者对药物治疗的耐受性 化疗前应评估患者全身状况 了解患者是否合并糖尿病 冠心病 高血压等重大基础疾病 肝 肾 心脏等功能情况 了解既往化疗情况 以决定是否使用原方案化疗 充分利用药物联合治疗的优势 联合化疗常应用周期非特异性药物与周期特异性药物配合 作用于肿瘤细胞不同时相 达到大量杀灭肿瘤细胞的效果 达到有效的剂量强度 对药物敏感的淋巴瘤 睾丸肿瘤 乳腺癌 小细胞肺癌等 剂量 疗效曲线为线性关系 即剂量越高疗效越大 是临床上应用大剂量化疗的理论基础 典型例子是高剂量化疗治疗急性白血病和淋巴瘤 临床上常见因害怕给患者带来更多的副反应而随意降低剂量强度 特别是做辅助化疗时 近期是可以使患者接受 却给远期效果带来隐患 这是不允许的 至少应达到有效剂量强度 否则疗效达不到 副作用却存在 临床肿瘤化疗中应当给予最大耐受剂量强度是一个重要概念 也是提高疗效的一种有效途径 选择合适的给药途径 合适的给予途径可以提高肿瘤局部药物浓度 减少全身的副作用 如将药物直接注射到肿瘤所在部位的肝癌介入化疗 癌性积液的胸腔 腹腔 心包腔内化疗 T4期胃癌 大肠癌术后腹腔灌注化疗 急性白血病中枢神经系统转移通过腰椎穿刺鞘内化疗 注意给药方法和用药间隔时间 周期非特异性药物疗效与浓度有关应静脉或动脉内一次推注 周期特异性药物疗效与时间有关 应缓慢滴注 或口服给药 如 临床上周期特异性药物氟尿嘧啶长时间滴注疗效明显提高 紫杉醇每周给药一次疗效及耐受性优于3周给药一次 联合化疗用药的顺序和间隔是当前研究的热门 研究发现以下规律如 甲氨蝶呤滴注6小时后再滴注氟尿嘧啶疗效最好 而且毒性降低卡铂给药4小时后再给予吉西他滨疗效最好顺铂联合吉西他滨 将吉西他滨1 8天给药 顺铂放在第8天 不良反应减轻 实施个体化用药 肿瘤患者用药治疗成功与否同患者本身一些因素相关 包括肿瘤细胞对药物敏感性差异 既往治疗情况 是否存在耐药 营养状况 重要器官综合能力及其潜力等 实施药物治疗时必须与个体化治疗相结合 才能带来最大的治疗益处 重视处理药物的毒副反应 化疗能否成功在很大程度上取决于如何解决好疗效与毒副反应之间的关系 要在最大疗效的同时 尽可能使毒副反应限制在可恢复和可耐受的水平 主要在于使用适宜的剂量 疗程间隔和疗程数 其次在于支持药物的合理运用 重视肿瘤用药后的疗效评价 疗效评估的欠缺或不够客观准确 导致临床用药盲目性 随意性 混乱性 疗效评估有效则继续用药 无效则调整或换方案 四 恶性肿瘤化疗的实施 化疗前的准备和评估 收集资料 病史体格检查临床检查实验室检查影像检查病理诊断 分期 TNM分期 分期的目的 指导临床医生制定治疗计划正确判断预后客观评价疗效有利于交流有助于对癌症的继续研究 病人生活质量评价 PS评分 化疗的适应症和禁忌症 化疗的适应症 造血系统恶性肿瘤已有广泛或远处转移 不适于手术切除或放疗的恶性实体瘤化疗效果较好的某些恶性实体瘤实体瘤手术切除或局部放疗后的巩固治疗实体瘤手术切除或放疗后复发或播散者癌性体腔积液肿瘤所致上腔静脉压迫 呼吸道压迫 脊髓压迫等 化疗相对禁忌症 3个月内的婴儿老年活动能力极差 KPS评分低于40分严重器官衰竭未获病理学或细胞学确诊者病人不能按时来门诊治疗依从性较差的患者缺乏适当的支持设施 化疗的实施 制定合理的化疗方案化疗方案的应用化疗毒副反应的观察疗效的评价随访 五 化疗的实施细节决定成败 一 氟尿嘧啶 5 FU 注意粘膜反应的观察和处理 出现口腔炎应做口腔护理 腹泻每日5次以上或出现血性腹泻者通知医生 必要时停药 与甲氨蝶林呤合用 应先用甲氨蝶呤4 6小时后 再给予本药 否则药效降低 与亚叶酸合用 应先用亚叶酸后再给予本药 可增加本药疗效 别嘌呤醇可减轻本药的骨髓抑制作用 应避免日晒 色素沉着停药后多可恢复 持续滴注时 建议使用深静脉置管 二 吉西他滨 泽菲 健泽 静脉滴注30分钟 最长不超过60分钟 滴注药物时间的延长增大药物的毒性 本药是一种辐射增敏剂 与放疗同时应用可产生严重毒性 注意过敏 血小板降低 尿液的观察和处理 配制本药每0 2g至少加入5ml生理盐水 粉剂只能使用生理盐水溶解 配制好的溶液贮存在室温下 不得冷藏 在24小时内使用 三 环磷酰胺 用药时需适量饮水 必要时静脉补液 确保尿量 预防出血性膀胱炎 大剂量使用时应水化利尿 药物加热小于60摄氏度 待完全溶解后方可使用 本药注射剂稀释后不稳定 应于2 3小时内使用 本药片剂口服宜采用空腹服用 或进食时服用 四 异环磷酰胺 和乐生 匹服平 为防止或减轻泌尿系统毒性反应 预防出血性膀胱炎 宜补充适量液体 并使尿路保护剂 美斯钠 美斯钠一日3次静脉注射 IFO用药当时 4小时后 8小时后 尽可能减少与镇静药 镇痛药 抗组胺药及麻醉药同用 减少中枢神经系统毒性 注意骨髓抑制的观察及处理 本品可能加重放疗所致的皮肤反应 五 达卡巴嗪 氮烯咪胺 局部刺激性较大 注射时要避免漏出血管外 稀释后立即避光且在30分钟至1小时内输完 与氢化可的松 琥珀酸钠有配伍禁忌 六 顺铂 恶心 呕吐的副作用很强烈 恩丹西酮等5 HT3受体拮抗剂的使用可以改善症状 为了减轻肾脏损害可在用药前后大量补液 必须在给药前2 16小时和给药后6小时内 注意观察出入量的平衡 并保证患者排尿的方便和安全 禁止使用呋塞米以增加尿量 可以加用甘露醇以加速肾脏的排泄 慢性肾脏病史禁用 用药中避免使用肾毒性药物 注意询问患者有无耳鸣 及时发现 停药观察 因为末梢神经的损害 指尖和足底麻痹 可使手的精细动作和脚的行走困难 个体差异很大 要注意患者生活质量的援助 危险因素的预防 本药可能影响注意力集中 驾驶和机械操作时应谨慎 患者在治疗期间需避孕 使用剂量过大时 可在给药后3小时内采集透析 以清除本药 本药不能接触含铝器具 因铝与顺铂会发生反应 产生黑色沉淀及气体 七 卡铂 铂尔定 注意血小板减少时加强出血倾向的观察 预防危险的发生 本药使用5 葡萄糖注射液稀释 浓度为10mg ml 后加入5 葡萄糖 250 500ml 中使用 本药存放及使用时避免直接日晒 应现配现用 配制好的液体应在8小时内使用 本药不能接触含铝器具 对甘露醇右旋糖酐过敏者禁用本药 八 奥沙利铂 草酸铂 艾恒 乐沙定 因与氯化钠和碱性溶液 特别是氟尿嘧啶 之间存在配伍禁忌 本品不宜与上述制剂混合或通过同一条静脉同时给药 本药不能接触含铝器具 在用药期间避免接触或进食冷的物品 包括冷水和冷空气 选择大血管输液并加强观察 避免药物外渗 造成末梢神经损伤 九 奈达铂 本药与其他抗肿瘤药呈配伍禁忌 也不宜用氨基酸输液 PH5以下的酸性输液 如电解质补液 5 葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液 配制 用生理盐水稀释至500ml后滴注 本品滴注时需避光 勿漏于血管外 且滴注时间应在1小时以上 加强骨髓抑制的观察及处理 用药时确保充分的尿量 加强过敏性休克症状的观察及处理 加强患者听力低下的观察及处理 十 多柔比星 阿霉素 1 密切观察心脏毒性的发生 仔细询问病人 定期监测心功能 心电图 2 局部刺激性较大 注射时要避免漏出血管外 3 用药后1 2日可出现红色尿 嘱病人多饮水 4 在进行纵隔和胸腔放疗期间不宜用本品或减量 5 加强骨髓抑制的观察及处理 6 与肝素 头孢菌素等有配伍禁忌 辅酶Q10 维生素C 维生素E可降低心脏毒性 7 配制好的液体在室温下保持稳定48小时 建议24小时内使用 十一 表柔比星 表阿霉素 同阿霉素 1 7 使用时避光 不宜与碱性药物 地塞米松 琥珀酸氢化可的松同时滴注 与氨茶碱接触可使溶液变成紫蓝色 十二 依托泊苷 足叶乙苷 1 药液若有沉淀产生 禁止使用 不得加入5 葡萄糖溶液中使用 易形成细微沉淀 2 局部刺激性较大 注射时要避免漏出血管外 3 静脉输注速度时间不少于30分钟 快速注射时会引起低血压 4 加强骨髓抑制的观察及处理 十三 紫杉醇 泰素 特素 紫素 不良反应有过敏反应 用药数分钟后出现荨麻疹 呼吸窘迫 支气管痉挛 低血压 几乎所有的反应发生在用药后最初的10分钟 给药期间尤其输液开始的15分钟内应密切观察有无过敏反应 治疗前按常规应用地塞米松 苯海拉明和H2受体拮抗剂进行预处理 药物外渗的血管炎症改善后 不要再在相同的血管使用相同的药物 使用顺铂后给予本药 本药清除率大约降低30 产生严重的骨髓抑制 肌肉痛 关节痛的情况下 使用镇痛药 注意骨髓抑制观察和处理 滴注本药时应采用非聚氯乙烯材料的输液用具 并使用孔径小于0 22um的微孔膜过滤器 十四 多西他赛 艾素 多帕菲 泰素帝 多西紫杉醇 如出现严重过敏反应 宜停药 并予对症处理 体液潴留和血管水肿是其独特的副作用 常见于4 5周期治疗后 可通过口服皮质类固醇减少其发生 加强骨髓抑制的观察及处理 配制本药时必须先使用附带的专用溶剂溶解 再以0 9 生理盐水或5 葡萄糖稀释后使用 药物局部刺激性较大 注射时要避免渗漏出血管外 建议使用大血管或深静脉给药 本药外周静脉使用后1周内可出现延迟性静脉炎或局部皮肤反应 包括皮炎 皮肤干燥鳞屑伴脱屑的斑丘疹 毛囊炎 苔藓样隆起 多形红斑等 根据情况酌情按静脉炎外渗处理 六 化疗的副作用及处理 只要化疗 毒副反应几乎不可避免 与疗效一样 毒副反应通常是剂量依赖性的 增加剂量 提高疗效 毒性增加 化疗成功与否 在很大程度上取决于如何解决好疗效与毒副反应之间的关系 不同的个体对药物的吸收 分布 代谢 排泄可能有差异 要密切观察与监测每个人 一 骨髓抑制 1 粒细胞减少粒细胞减少的危害有 1 被迫减量或停用化疗 2 引起近期最主要的危险是容易造成严重的感染 3 如果白细胞值低于1 0 109 L持续5日以上时 发生严重细菌感染的机会明显增加 粒细胞集落刺激因子 G CSF GM CSF 的种类有 G CSF 惠尔血 格拉诺赛特 吉赛新 瑞血新 瑞白 吉粒芬等多种 GM CSF 尤尼芬 特尔立 吉姆欣等 使用剂量 G CSF2 5微克 kg d GM CSF5 10微克 kg d 皮下注射 化疗后24 72小时开始使用 粒细胞降至最低点后回升 10 0 109 L时停药 一般连用5天左右 监测血象 特别注意 化疗前 后24小时之内一般不宜使用G CSF 粒细胞集落刺激因子不良反应 骨痛 发热 乏力 头痛 肌肉痛 皮疹 注射局部疼痛 罕见副作用 低血压 恶心 腹泻 水肿 过敏 毛细血管渗漏综合症 呼吸困难 预防性应用G CSF的原则 1 初治的患者不建议预防性使用G CSF 2 如前一周期化疗发生中性粒细胞减少症或出现严重长时间的粒细胞减少 导致化疗剂量的大幅下调或化疗推迟 可考虑预防使用CSF 3 有高危感染因素可考虑 2 血小板减少 理论上当PLT 50 109时 会有出血危险 当PLT 20 109时 出血的危险性增大 PLT 10 109时容易发生危及生命的中枢神经系统出血 胃肠道大出血和呼吸道出血 临床上引起严重出血并发症并不多见 有出血倾向者 应给予输注血小板 止血药物 无出血倾向者 若PLT 20 109 可予卧床休息 避免磕碰 观察病情 为了保证下次按时化疗 当血小板下降至50 109时 可予以血小板生长因子 其种类有 重组人血小板生成素 rhuTPO特比澳 白细胞介素 11 巨和粒 迈格尔 GM CSF 尤尼芬 等 特比奥于化疗后24小时开始 300U kg d iH 连用14d 血小板计数恢复至100 109以上 或血小板计数绝对值升高 50 109时白细胞介素 11给药方案 治疗性用药 当PLT在20 50 109时 25 0 g kg d 连用14天 当PLT在50 100万时 12 5 g kg d 连用7天 PLT 100 109时停药 预防性用药 化疗结束后24小时给药12 5 25 0 g kg d 根据血小板计数确定给药天数 白细胞介素 11不良反应 水钠潴留 周围水肿 严重可有胸水 腹水 心包积液 心血管 心率不齐 心动过速 房颤 注射局部 红肿 疼痛 其它 乏力 皮疹 厌食 过敏 红细