慢性胰腺炎和胰腺癌.docx

慢性胰腺炎和胰腺癌 胰腺的功能 胰腺炎是指胰腺组织所发生的炎性病变。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。可分为单纯水肿型胰腺炎及出血坏死型胰腺炎2种类型。后者病情凶险，合并症多，死亡率高。 胰腺是人体第二大消化腺体，是消化作用最强的器官。它所分泌的胰液是人体最重要的消化液。在正常情况下，胰液在其腺体组织中含有不活动即无活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不断地经胆总管奥狄氏括约肌流入十二指肠，由于十二指肠内有胆汁存在，加上十二指肠壁粘膜分泌一种肠激酶，在二者的作用下，胰酶原开始转变成活性很强的消化酶。如果流出道受阻，排泄不畅，即可引起胰腺炎。 在正常情况下，胆总管和胆管虽然都经过一条通道流入十二指肠，但由于胰管内的压力高于胆管内的压力，胆汁不会反流入胰管内。只有当奥狄氏括约肌痉挛或胆管内压力升高，如结石，肿瘤阻塞，胆汁才会反流入胰管并进入胰腺组织，此时，胆汁内所含的卵磷脂被胰液内所含的卵磷脂酶A分解为溶血卵磷脂，可对胰腺产生毒害作用。或者胆道感染时，细菌可释放出激酶将胰酶激活，同样可变成能损害和溶解胰腺组织的活性物质。这些物质将胰液中所含的胰酶原转化成胰蛋白酶，此酶消化活性强，渗透入胰腺组织引起自身消化，亦可引起胰腺炎。 Stuart Sherman 美国国立卫生研究院“ERCP现状”专题会议主讲人,ASGE研究生教育委员会主席,印第安那州立大学医学中心胃肠病学/肝病学部ERCP中心主任。 讲者将总结用于诊断慢性胰腺炎患者发生胰腺癌的技术和方法,并讨论内镜治疗不能切除病变时的一些问题。慢性胰腺炎是一个炎症过程,伴随纤维化的胰腺实质和小管结构的不可逆破坏。主要并发症包括假性囊肿、胰管结石、胆管和胰管狭窄和十二指肠梗阻。治疗主要针对控制腹痛症状。 胰腺癌是慢性胰腺炎的并发症,病因仍不清楚,但一些遗传和环境因素参与其中。最突出的遗传因素是遗传性胰腺炎,尽管它只是一小部分胰腺癌病人的病因。非遗传性慢性胰腺炎病人也有发生胰腺癌的危险。一项多国参与的研究显示,慢性胰腺炎的癌变率为每10年增加2%,与胰腺炎的类型无关。 在慢性胰腺炎病人中,诊断胰腺癌非常困难,特别是存在钙化时。病情稳定的病人发生胰腺癌的症状和体征包括:疼痛规律改变,对胰酶替代治疗无反应所致的体重减轻,出现胆道梗阻或胃排出道梗阻,新发生的抑郁和血栓形成。胰腺癌诊治现状与进展 胰腺癌（Pancreatic Carcinoma）近年来发病率在世界范围内呈明显上升趋势，在美国和日本其病死率居全部肿瘤病死率的第四位，同时是我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。胰腺癌早期缺乏敏感和特异的诊断指标，近年来胰腺癌诊治水平有显著提高，首发症状及时就医的手术切除率可达50，但根治切除术后5年生存率仅10。现将胰腺癌诊治现状及进展综述如下： 1 诊断的现状与进展 1.1肿瘤标志物 胰腺癌标志物文献中已报告20余种，主要指标包括CEA、CA50、CA199、POA、CA195、CA242、Span1、Dupan2等。目前对肿瘤标志物的诊断价值评价是特异性不强，存在假阳性，早期胰腺癌阳性率低。由于肿瘤具有多抗原性，应用多指标联合检测可提高确诊率。 111CA199：CA199是目前对胰腺癌诊断最具价值的标志物之一。其血清临界值（cutoffvalue）为37kuL，低水平者（200kuL的手术切除率大，肿瘤切除后CA199明显降至正常者预后较好。Lundin报道CA199能判断预后和监测肿瘤复发。Kawa报道CA199诊断胰腺癌的敏感性为82，特异性为85。Cerwenka报告其特异性为684，但若同时胰蛋白酶抑制剂（PSTI）为正常值则CA199特异性可提高到96。 112CA195：CA195是由单抗CC3C195（IgM）提纯的一种糖抗原。文献报告CA195对胰腺癌的敏感性为64至100。Andicoechea报告CA195血清临界值12kuL，敏感性895，优于CEA（537）。特异性为731，若取100kuL为临界值，其特异性则为971。Hyoty等认为CA195水平反映胰腺癌的病期，在癌肿可否切除间显示显著区别。 113CA242：CA242是胰腺癌的一种新标志物。Kawa报告其诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为79和93，具有较高的特异性。同时CA242水平随着胰腺癌的进展而升高。 12癌基因 肿瘤分子生物学的研究是当前肿瘤学研究的热点。有多种癌基因和抑癌基因在胰腺癌中表达，如ras、P53、c-erB2、c-myc、P21等。基因研究将对胰腺癌的诊治带来广阔前景。 121K-ras基因：综合文献表明，C-K-ras基因与胰腺癌关系最密切，与胰腺癌的发生、发展过程有密切关系。Kon-do报告胰管内乳头状腺癌K-ras第12011JHepatopancreatobiliarySurg1999，Vol11，No2位密码子突变率为92，突变形式为GGTGAT，GTT或CGT。Kimura报告2例尸检发现镜下胰管腺癌的K-ras突变，认为K-ras突变是胰腺癌发展的早期事件。Bartsch报告8例恶性囊腺癌均见12或13位密码子K-ras突变，所有良性胰腺肿瘤未见突变。有报道细针穿刺活检（FNAB）细胞学检查阳性率为52，而吸取组织应用PCR-RFLP技术行C-K-ras检测，阳性率达947，故K-ras基因诊断能提高胰腺癌的诊断水平。 122P53基因和P21基因：P53抑癌基因与近50的人类癌肿的发生发展有关，包括胰腺癌。P53在胰腺癌中的阳性表达率为4050，Dergham运用免疫组化技术对75例胰管腺癌P53和P21WAF-1表达研究，结果P21阳性表达与胰腺癌中位生存呈正相关，与临床早期呈正相关，P53表达与生存率无显著意义，但P53阳性表达与肿瘤晚期有关。 13影像检查 影像学诊断近来有较大进展，如经口胰管镜（Peroralpancreatoscope，Pops），超声内镜（Endoscopicultrasonography，EUS）。胰管内超声（IDUS），磁共振胆管成像（MRCP）。正电子放射断层扫描（PET）、动态螺旋CT（HelicalorSpiralCT）等。 131Pops：Pops在90年代初开始在临床应用。日本Olympus公司研制的PF-80型Pops，直径08mm，成焦范围150mm，图像清晰，适用于经常规影像学技术难以明确起源于主胰管的胆胰疾病。日本Vehera等报告采用Pops结合胰液细胞学检查，在72例胰腺癌中发现了11例原位癌。 132EUS：EUS是将超声探头装在内镜顶端，送入胃肠道后，紧贴胃后壁探测胰腺各个部位，据报告可显示1cm的胰腺肿瘤。EUS不仅可早期发现小胰癌，而且可判断胰腺癌对门脉系统侵犯情况，对预测手术切除率有帮助。 133IDUS：此技术可将B超探头逆行插至主胰管。探头自前有两种类型。30MHZ高频探头用于显示10mm直径主胰管内病变；20MHZ低频探头适应于直径10mm的主胰管肿瘤，直径30mm的囊性病变及20mm直径的胰实质内病变，而且对胰周脉管也能较清晰显示。IDUS对胰腺肿瘤良恶性鉴别有帮助，且对检出胰管内06mm以上病变优于EUS。134MRCP：MRCP为非侵袭性、无并发症且不用造影剂诊断方法。患者不能作ERP如胆肠吻合术后，或ERP失败及完全梗阻不能提供病变范围时，可选择应用MRCP。 2治疗现状及进展 治愈胰腺癌的唯一方法仍然是根治性切除。手术的目标是提高手术切除率，降低手术并发症及死亡率，提高5年生存率。多数文献报告手术死亡率约5，手术并发症发生率约2535，意大利Crucitti报告101例连续病例中手术并发症287，手术死亡率达109。胰腺癌根治切除后，5年生存率仅10，而小胰癌（2cm术后5年生存率可达41。鉴于胰腺癌早期诊断困难，手术切除率低，德国Bottger认为胰腺癌怀疑但未证实恶性者应行根治性切除。作者连续施行186例，手术并发症及死亡率分别为273和26，效果良好。 21关于术式选择 胰腺癌的术式包括胰腺部分切除术（胰头癌的胰十二指肠切除whipple术，体尾癌的胰体尾切除）、全胰切除术、扩大根治术（即区域性胰腺切除re-gionalpancreatectomg）。区域性胰腺切除由Fortner首先提出，并治疗35例，手术死亡率23，无5年存活。目前术式选择仍有争议，标准术式（whipple手术）手术死亡率一般小于2，但总5年生存率低于10，即使生存5年约40病例死于复发；2cm的小胰癌组织学上40有淋巴结转移和胰后、神经束的浸润。开展扩大根治术式较多的日本大宗回顾资料，表明扩大根治对预后无明显改善，但缺乏随机对照的前瞻性研究，结果有待再评估。 22关于胰肠重建 胰肠重建是胰十二指肠切除术中最关键，问题最多的一个方面，55手术并发症和70手术死亡与重建术式有关。许多作者在改进重建方式作了研究。Bartoli报告胰空肠端侧吻合较端端吻合胰瘘发生率高。Tsuji等报告120例胰管空肠粘膜连续缝合法，包括胰残端空肠端侧三层缝合，若胰管不增粗（4mm则放置4-6F支架管，胰瘘发生率42，较胰管空肠粘膜间断缝合和胰残端内翻入空肠明显为低，其胰瘘发生率分别为118和172。胰胃吻合（Pancreatogastrostomy，PG）文献报告较胰空肠吻合瘘发生率低，Ma-son回顾733例PG，认为传统的胰空肠吻合（PJ）发生率10，而PG仅为5。 23胰瘘的防治 胰瘘（pancreaticfistula）是胰十二指肠切除术后严重的并发症，发生率约10。如引流液淀粉酶浓度（amy-laseconcentration，AMS）1000uL即可诊断胰瘘的标准。也有作者报告AMS2000uL为诊断胰瘘的标准。 手术基本要求： （1）在肠系膜上静脉左侧切断胰颈部，找到主胰管，与空肠吻合时预防损伤或缝扎胰管。 （2）选择等直径、多侧孔的硅胶管作支架。 （3）胰肠吻合、双层无张力缝合。 （4）胰腺背侧与空肠浆肌层缝合时，将胰腺实质及其被膜一起缝合。 （5）充分引流腹腔。Bottger等认为胰腺质地软、胰管不增粗、胰空肠端端吻合胰瘘发生率高。作者在胰瘘高危患者预防性使用善得定受到良好效果。也有作者提出异议。 胰瘘的防治包括 持续有效的胰床双套管引流； 有效胃肠减压； 静脉高营养，或经胃管或经旷置空肠置管经胃肠吻合口纳入空肠襻行TEN； 有效抗生素； 应用甲氰咪胍和5-Fu； 一旦发生胰瘘，保持胰液通畅引流的同时，可使用善得定02mg，每12小时1次，共57天。 24胰腺癌手术的危险因素 胰十二指肠切除术并发症及手术死亡率仍居高不下，因此术前对危险因素评估很重要。Crucitti对101例胰腺癌切除患者的回顾性分析，表明年龄、营养状况，90年代后手术的并发症发生率已下降。年龄不是胰十二指肠切除术的禁忌证，与Bottger观点一致。Bottger对221例胰十二指肠切除病例进行回顾性分析，认为术中失血、胆红素水平、胰管直径与并发症发生率有关，术者的病例选择，临床技术，处理经验，也与手术效果有关。 25辅助治疗 目前胰腺癌的治疗已进入综合阶段，治疗效果明显提高。很多文献报告对胰腺癌联合化疗的临床应用。效果较好的有：5-Fu，MMC，Streptozotocin，5-Fu，ADM，MMC等，敏感性可达40左右，显著延长生存期。新近报告CPT-11对胰腺癌生长有明显抑制作用。为提高局部药物浓度，胰腺区域性化疗已有成功的报道。术中放疗及术后体外放疗联合应用可提高生存率。白介素、干扰素、单克隆抗体等免疫治疗已广泛应用于临床。近年来，基因治疗胰腺癌的研究有较多报道，被认为是继手术、化疗、放疗、免疫治疗之后的新模式。虽然目前为止尚无一项胰腺癌基因治疗方案用于临床，但随着基础研究的深入，包括基因治疗在内的辅助治疗，将大大改善胰腺癌的预后。胰腺癌的症状 1症状体征 1）消化系统症状：腹痛是常见的症状，3/4以上患者有此症状，疼痛开始时较轻，逐渐加重，早期疼痛范围广泛不易定位，为性质较模糊的饱胀不适、胀痛、隐痛或钝痛等。起病急者则有部位明确的腹部绞痛或钝痛，胰头癌可引起右上腹痛，胰尾癌可引起左上腹痛，而严重的腰背痛常是癌肿沿神经鞘向腹后神经丛转移所致。胰腺癌的肿块在仰卧时可压迫腹后神经，常加重腹痛，故典型的胰腺癌疼痛为仰卧时引起疼痛，或使疼痛加剧，特别在夜间更明显，迫使患者坐起或向前弯腰以求缓解，疼痛与饮食及排便、排气无关系。 除上腹部疼痛外，少数病例诉左、右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，以致易与其他疾病混淆，疼痛可向中背部、前胸及左肩胛放射。本病的消化系统症状还有腹泻、恶心、呕吐、便秘、胃肠充气等。恶心呕吐可为暂时性或仅在腹痛时出现；如果癌肿侵蚀胃肠可引起呕血、黑便。胰体、胰尾癌可扪及大小不定、不规则、十分坚硬固定的肿块。胰头癌患者90可有胆囊肿大。 2）全身症状：消瘦是本病的重要临床表现之一，90%的患者有迅速而明显的体重减轻，部分患者还以消瘦为首先症状，尤其是胰尾癌和胰体癌患者。消瘦的原因可能与胃纳大减、胰腺分泌不足、消化吸收不良等因素有关。黄疸是诊断胰腺癌的主要症状之一，根据癌肿部位的特征而有不同程度的黄疸出现，乳头壶腹部癌100有黄疸出现，即使在早期也发生黄疸；胰体、尾癌早期无黄疸，但到晚期，癌肿波及胰头，或转移至胆总管、淋巴结、肝脏，引起肝外或肝内胆管梗阻时，可出现黄疸。黄疸的性质为阻塞性，且逐渐加深，呈深黄带绿色，伴浓茶样尿液、陶土粪便和皮肤瘙痒。黄疸一经出现，往往不会消退。但个别病例因肿瘤的炎变及水肿暂时消退、胆肠瘘形成、癌组织坏死脱落等因素，黄疸可暂时减轻或消退。胰腺癌约有10患者在病程中可出现发热，呈高、低、间歇或不规则热。此外本病还有症状性糖尿病、血栓静脉炎、焦虑、抑郁、失眠等精神症状。 3）转移性症状：胰腺癌可直接浸润胆总管壁，或在早期由于癌压迫而发生阻塞性黄疸；在肿瘤发展的同时，癌与胃、十二指肠、大肠和下腔静脉粘连，或向脏器发生癌浸润，进而浸润肠系膜上动脉和门静脉等，导致门静脉高压而出现腹水等症；胰体部和尾部癌明显地向腹膜后腔发展压迫脾动脉，常常发生脾肿大和食道静脉瘤；癌症向后扩展，压迫或侵蚀腹腔神经丛，出现腰背疼痛，同时偶可并发胰腺炎；癌症的骨转移，可致剧烈持续的疼痛；向肺及纵膈转移可产生胸痛、咳嗽、呼吸困难等症状；胆汁瘀积或转移到肝可引起肝肿大；锁骨、腋下或腹股沟淋巴结也可因癌转移而肿大发硬。 胰腺癌主要的病理分期 每一种诊断性检查都可提供分期的信息，这样就减少了剖腹探查的数量，并增加了接受切除术病人的比例。对这些在CT、超声波或ERCP检查后认为要接受切除术的病人，其他的一些检查方法可提供更多的分期信息。有研究者建议用腹腔镜来为胰腺癌分期。将CT检查与手术前血管造影结合可以对壶腹周围肿瘤的病人进行分期。大血管的被包裹或被堵塞，明显减少了手术切除的可能性，同时，血管造影正常的病人大部分是可能手术切除的。手术前血管造影十分重要，它显示了上腹部血管的异常，而这通常与来自肠系膜上动脉的右肝动脉异常相关，16%29%的病人可发生这种改变。由于该血管通过胰头，肝脏血液动脉性消失和肝外胆漏是危险的。肿瘤标记无助于对胰腺癌的诊断或分期，但对进一步的治疗可能起到一定作用，癌胚抗原（CEA）对很多病人是升高的，但灵敏度低，对其他一些良性和恶性肿瘤病人也是升高的。CA19-9可能比CEA对胰腺癌的诊断更为有用，但对胰腺癌也不具特异性，结肠和胆管肿瘤的病人也可以升高。其他的肿瘤标记物，如DU-PAN-2-胰腺癌胚抗原和半乳糖转移酶同功酶，都不具有普遍的效果，也不易获得。警惕胰腺癌的早期症状 2009-6-9 10:56:20 中华康网 常于疾病晚期方能对胰腺癌确诊。常见的临床特征有体重减轻、腹痛和黄疸。体重减轻是一种非特异性的症状，通常是渐进性的，在确认胰腺癌数月前即开始发生。65%80%的病人有腹痛，常于夜间更为严重。平卧位和坐位可使疼痛加重。疼痛常常模糊不清，难以言明，这种情况往往延误诊断。黄疸是第三位最常见的症状，许多病人出现较晚。黄疸通常是进行性加重的，但也有呈自然波动状态的。对邻近总胆管的小的胰腺癌的病人，黄疸可为唯一的临床表现。因此，对这种难以解释的黄疸应仔细评估。往往这类肿瘤较易于切除。黄疸常伴有上臂、小腿和腹部的烦人的瘙痒，特别在夜间加重。瘙痒与皮肤胆盐潴