DHS内固定.doc

加压髋螺钉内固定技术燕好军20世纪70年代，动力髋螺钉系统（DHS）开始应用于一些股骨转子间骨折的加压内固定。髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块的最大把持力至为重要的因素，螺钉尖端距软骨下骨应在1cm以内。髋拉力螺钉的套筒与侧方钢板的角度一直存在着争议。有的学者认为，钢板近端套筒的角度150最好，因为此时拉力螺钉的角度与股骨颈的压力骨小梁更为平行，理论上讲，此时的螺钉在钢板套筒内所承受的弯曲应力更小，内植物在体内因折弯而断裂的几率更低。但临床上并未发现135的DHS与150的DHS在加压能力方面有差异。应用于股骨转子间骨折的DHS因折弯而断裂的报告也极为罕见。按照150植入的拉力螺钉，其位置容易偏向股骨头上方，手术操作时不易植入股骨头的中心位置，这样会造成拉力螺钉切出股骨头骨质的概率增加。相反，135的DHS安放容易，临床效果与150的DHS相当，因此临床应用更为普遍。更大角度的DHS目前仅仅适用于有严重髋外翻及骨折更靠近远端的患者。在所有DHS的植入手术中，操作方法基本相似。下面介绍经典的Richards动力髋螺钉的手术方法。股骨转子间骨折的加压髋螺钉内固定术手术方法：体位 患者仰卧于骨科手术牵引床上，两腿之间于会阴部放有衬垫的可以透视的对抗牵引柱，健肢髋关节屈曲外展置于大腿支架上，用衬垫保护健肢的腓总神经。或者将健肢足部固定于骨科手术牵引床一侧下肢牵引臂的足托上，使健肢处于较大的外展位，同样将患肢足部固定于骨科手术牵引床另一侧下肢牵引臂的足托上，牵引患肢复位固定。这两种体位都允许C型臂X光机在患者的两腿之间行前后位和侧位透视定位。一般情况C型臂X光机置于有菌侧，尽量靠近健肢，以获得清楚的股骨颈侧位像。复位 闭合复位。通常股骨转子间骨折在中立位或稍内旋位复位良好。首先患肢外展外旋牵引，解除缩短移位后边内收边内旋至患肢中立位或轻度内旋位，仔细调节牵引即可获得良好复位。利用C型臂X光机透视前后位和侧位影像观察，一方面避免髋内翻或髋外翻情况的发生。另一方面，特别注意股骨内侧及后侧皮质骨的接触情况。在侧位像上可以估测股骨颈相对地面的前倾角。消毒、铺单 髋部皮肤用肥皂水擦洗，再用常规消毒液消毒。髋部外侧髂嵴至大腿远端铺无菌单，术区呈长方形。最好不用巾钳，选用透明的手术贴膜。没有手术贴膜需置放巾钳时，要注意术中透视时其影像不能和骨折线重叠。C型臂X光机的C型臂用无菌布套包裹。手术显露 股骨近端外侧入路，切口自股骨大转子向远方延伸。切口长度根据所使用的DHS接骨板的长度而定。钝性分开股外侧肌或者从股外侧肌后方进入均可。插入导针 所用钢板角度不同，导针插入点也不同。臀大肌骨性止点的近端和小转子尖（股外侧肌嵴以下约2cm处）能帮助判定135钢板的导针进针点。如果选用更大角度的钢板，套筒角度每增加5，进针点应向远端移动5mm。确定了钢板角度后（临床上常用135钢板），于股骨外侧皮质中间置放合适角度的固定角度导向器，使3.2mm的螺纹导针从指定的进针点插入。导向器必须和股骨外侧皮质平行紧贴，保证进针角度正确。导针朝向股骨头的顶点，即位于股骨颈中心并与之平行的直线和股骨头软骨下骨的交叉点。侧位像上也位于中心位置。注意导针不要向股骨颈周边偏斜，因为只有当导针在前后位和侧位上均位于股骨颈中心时，髋螺钉才能安全地拧入到达距股骨头关节面下10mm的位置，而没有穿入髋关节的危险。如果未用导向器行徒手插入导针，可先在股骨外侧皮质上钻孔，确认导针尖端在前后位、侧位像上位置均正确后，根据可调节的导向器测定的角度选用合适角度的钢板。如髋螺钉处于股骨颈中央并且深部足够，能在骨质最佳处获得可靠的把持力，还可使螺钉有最大程度的滑动而不产生螺纹与套筒的碰撞，这样可减少内固定力学失败的危险。在前后位和侧位上仔细观察导针的位置与股骨头顶点的关系。如果导针偏斜应调整到正确的位置。导针位置正确了，确定拉力螺钉的长度，也就是扩孔的深度。一般体型的成人使用135钢板时，导针进入股骨颈的长度通常在95mm。可使用导针定位器在第一根导针的近端10-13mm处另插入一根平行的3.2mm的螺纹导针。以此临时稳定骨折，防止扩孔后导针退出会出现复位丢失，或者拧入螺钉时股骨头可能发生旋转。也有人使用6.5mm空心钉作为最终的防旋转固定，此定位器也可使用2.4mm导针。扩孔 根据测量出的螺钉的长度进行扩孔，并按此长度选择拉力螺钉。有时扩孔器退出时会连同导针退出，这时可以重新徒手插入原孔洞，再攻丝、拧入螺钉，并无大碍。为防止导针退出，可以在测量出螺钉长度后、扩孔前，再将导针向软骨下骨钻进5mm，但螺钉长度不能变。另外，也可将导针直接钻入软骨下骨，测量长度时减少5mm即为螺钉长度，按扩孔深度选择髋螺钉。按照测出的长度设置电动扩孔钻的深度，扩孔至自动阻挡器的远侧缘抵住外侧皮质时停止。扩孔时保持与导针在同一轴心，避免折弯导针。扩孔结束时行透视检查，确定导针未进入盆腔内或随扩孔器退出。如果是徒手打入导针，需用钢板试模和试模手柄来确认钢板的角度。因为徒手操作的角度常介于两个标准角度之间，试模可以确定钢板的最佳角度。股骨头攻丝 一般插入疏松骨质的髋螺钉不需要攻丝，对于年轻的患者或者骨质硬化者应进行攻丝，这既可以避免扳手扭力过大，也可以降低在最后拧入螺钉时股骨头骨折块旋转错位的危险。把攻丝锥与T型手柄连接，按照测量的螺钉长度设定攻丝深度。将攻丝锥插入到钉道的扩孔部分，把皮质导向器滑入股骨外侧皮质内。当攻丝锥自动阻挡器的前部与皮质导向器相抵时即停止攻丝。选择髋螺钉 按直接测量尺所测长度选取的拉力螺钉完全拧入后，使用加压螺钉可允许拉力螺钉有5mm的加压滑动，或在拉力螺钉杆退出套筒之前允许骨折处塌陷5mm。如期望5mm以上的加压移位（或者希望DHS有明显的望远镜效应），则使用较短的髋螺钉，螺钉每缩短5mm将增加5mm的加压移位。如使用比直接测量尺所测长度短的拉力螺钉时，一定要将螺钉植入直接测量所得的深度。稍短的拉力螺钉穿入钢板套筒后，稍稍松开牵引，手法压紧骨折，然后拧紧螺钉加压。不可使用比测量短10mm以上的拉力螺钉，否则钢板套筒不能充分包容螺钉，从而会妨碍螺钉在套筒内的滑动，或者增加螺钉杆从钢板套筒脱出的可能。同样道理，使用短套筒钢板时，也不要使用短于所测长度的拉力螺钉。若骨质严重疏松，选择使用有较宽螺纹的“超级拉力”螺钉，确保螺钉在疏松骨质内有较大的把持力。植入钢板及拉力螺钉 通过中空导杆将连接螺钉拧入到髋螺钉中，在导杆和螺钉之间的槽和嵴必须合槽。扳手首先插入长中心套筒，安装连接螺钉、导杆，选好的螺钉拧入扳手，螺钉拧入股骨颈直到扳手上零的标记到达外侧皮质为止。用X光机透视检查其位置。所选用的螺钉尖部距关节有10mm。在疏松骨质中，螺钉插入可比5mm更深。扳手的T型手柄在螺钉拧入的最后，根据器械生产厂家不同，必须平行或者垂直于股骨干，否则DHS钢板不与股骨干在一条线上。取下带有中心套筒的扳手，DHS钢板滑到连接螺钉上，用钢板打入器将钢板安放合适，去除导杆。最后移除3.2mm的螺纹导针。固定钢板 用持板钳将钢板固定在骨干上。此时可松开牵引，手法嵌压骨折块，尤其是对线良好又不稳定的骨折，这样会使股骨内侧皮质有一定的初始载荷，此过程中应注意调整持板钳的位置。将钢板以通常方式固定到骨干上，这时骨折需要的加压依靠加压螺钉完成，也可用打入器对着钢板或骨干敲击几次。在疏松的骨质中使用加压螺钉要特别小心，因为髋螺钉能够意外的从股骨头里拔出。对于股骨转子下骨折或转子下截骨术，钢板上的椭圆形自动加压孔可产生2mm以内的加压作用。具体操作方法是将联合钻头导向器的金黄色端（偏心端）置于骨折远端的第一个加压孔上，导向器的箭头指向骨折，用3.5mm钻头通过导向器钻孔。拧入4.5mm自攻型皮质骨螺钉，此螺钉位于钢板自动加压孔的远端，远离骨折端。在拧入螺钉的过程中，螺钉推动钢板自动加压孔远端的斜面，令钢板和近侧骨折块向远侧轻微移动，直到骨折处加压产生抵抗为止。第1枚螺钉拧入大约产生1mm的加压移动。以相同的方法，于第一个加压孔远侧的第二个自动加压孔再拧入1枚螺钉抵于加压孔斜面后，要先把第一枚偏心拧入的螺钉轻轻拧松，然后再将第二枚螺钉拧紧到底，这样即可获得第二枚螺钉的加压作用，随后将第一枚螺钉再拧紧到底。用联合钻头导向器绿色端（中立位）导引钻剩余的钉孔并拧紧螺钉。固定小转子和后侧骨折块 有的DHS钢板最近端的螺孔允许拧入1枚6.5mm松质骨螺钉或者普通的空心钉来固定小转子或较大的后内侧骨折块。此螺孔允许螺钉在冠状面上向近端成角45、向远端成角26；在矢状面上向前或向后成角14。拧入空心钉时，将2.4mm导针导向器连接在联合钻