科素亚用于糖尿病肾病体会ppt课件.ppt

科素亚在糖尿病肾病中的应用分享 病史特点 患者 男性 58岁主诉 多饮多尿烦渴12年 双下肢浮肿1月 现病史 患者于12年前开始出现烦渴多饮多尿 在当地医院确诊为2型糖尿病 予 二甲双胍 格列美脲 口服降糖治疗 未正规监测血糖 1年前患者在当地医院门诊查空腹血糖13mmol l 餐后具体不详 改用诺和灵R10u 10u 8u三餐前 监测空腹血糖在6 8mmol L间 1月前病人出现双下肢水肿 水肿逐渐加重 休息无缓解 就诊我院门诊查尿蛋白 血肌酐125umol l 本次发病以来 无颜面皮疹 关节痛 无尿频尿痛 夜尿增多 有视物模糊 尿量无明显增减 体重增重2kg 既往史 发现血压高2年 最高达180 100mmHg予 拜新30mgbid 治疗 未正规监测血压 无烟酒嗜好 家族史 个人史 无特殊 BP 160 90mmHg R 21次 分 P 85次 分 T 36 8 C 神志清楚 颜面轻度水肿 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心尖波动位于予胸骨左缘第五肋间锁骨中线处 心律齐 各瓣膜区未及病理性杂音 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 双下肢中度凹陷性水肿 双足部背动脉搏动扪及 皮温正常 感觉正常 体格检查 实验室检查 血常规 Hb 115g L Hct 35 白细胞及血小板无异常尿常规 尿蛋白 定量 4 8g 24h 尿比重1 025肾功能 BUN 10 9mmol L Cr 132umol L UA 440umol L电解质 Ca2 2 12mmol L K 4 15mmol L P3 1 6mmol L甲状旁腺激素 iPTH 70pg ml肝功能 转氨酶正常 白蛋白30 9g L血糖 空腹8 5mmol L 三餐后2小时分别为13 5mmol L 14 8mmol L 12 5mmol L HbA1c 8 血脂 TC 6 8mmol l TG 1 8mmol l LDL 5 5mmol l HDL 1 1mmol l 实验室检查 自身免疫抗体及ANCA系列 阴性免疫球蛋白 风湿三项 补体 正常乙肝及感染疾病系列 阴性尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳 阴性眼底检查 糖尿病视网膜病变 双侧眼底棉絮状软性渗出 心电图 大致正常心电图 影像学检查 胸片 心肺膈未见异常彩超 泌尿系B超示双肾大小正常 皮髓质分界欠清晰 呈弥漫性改变双侧肾上腺及肾动静脉未见明显异常心脏彩超 EF70 各心腔大小正常 舒张功能正常 双下肢血管彩超 静脉未见异常 动脉轻度硬化ECT 双肾血供大致正常 eGFR 65ml min 诊断 功能改变 糖尿病肾病的自然病程 ESRD 结构改变 血压升高 心血管死亡 微量白蛋白尿 出现糖尿病 2 5 10 20 30 年 肾脏血流动力学改变 肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚 系膜扩张 临床2型糖尿病 临床蛋白尿 血肌酐升高 白蛋白排泄异常的定义 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference php DN的筛查 初筛时间1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查内容随机尿白蛋白 肌酐 ACR 尿微量白蛋白测定 血肌酐 GFR 糖尿病患者 有以下情况应考虑为DN存在大量蛋白尿 B 或以下情况存在微量白蛋白尿 存在糖尿病视网膜病变 B 1型糖尿病病程至少超过10年 A 糖尿病肾病诊断建议 1 以下情况应考虑为非糖尿病原因所致 B 无糖尿病视网膜病变GFR较低或GFR迅速下降 蛋白尿急剧增多或肾病综合征 顽固性高血压 其它系统性疾病的症状或体征 ACEI或ARB开始治疗后2 3个月内GFR 30ml min 糖尿病肾病诊断建议 2 诊断 2型糖尿病 糖尿病肾病 期 慢性肾脏病 CKD2期 糖尿病视网膜病变高血压病 3级 极高危组 诊断依据 2型糖尿病病史12年尿蛋白 镜检红细胞阴性 尿比重1 025 24小时尿蛋白定量4 8g 24h血肌酐132umol l eGFR65ml min糖尿病性视网膜病变 鉴别诊断 慢性肾小球肾炎 尿红细胞阴性 10年糖尿病病史高血压肾病 心电图正常 心脏彩超房室无增大肥厚 高血压病史短 尿比重不低 1 025 无夜尿增多继发性肾脏疾病 无颜面皮疹 关节痛等系统症状 自身免疫性抗体 血管炎系列及尿本周蛋白 感染性疾病及乙肝系列等检查正常 治疗 问题 血糖高血压高蛋白尿高血脂肾功能异常 糖尿病肾病血糖目标值 建议糖尿病 包括DKD 糖化血红蛋白的控制目标为7 来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症 1A 有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不7 2C 高血糖是靶器官损害的基础原因 HbA1c控制目标达到7 可显著减少糖尿病微血管并发症的发生 HbA1c降低1 并发症发生率降低35 HbA1c 8 HbA1c达标减少并发症 肾病下降56 视网膜病变下降76 神经病变下降60 心血管并发症下降41 DCCT UKPDS theKumamotoStudy 强化降糖未增加获益 ADVANCE ACCORD andVADT研究显示 强化降糖 HbA1c8 0持续超过4年 死亡率显著增加 高糖化血红蛋白水平时 血清肌酐 ESRD CVD事件及住院率均会成倍增加 超重或肥胖 饮食 生活方式干预二甲双胍 胰岛素 3个月后A1C 6 5 3个月后A1C 6 5 正常体重 胰岛素 糖尿病 中国2型糖尿病防治指南 2007 中国2型糖尿病防治指南 2007年 二甲双胍 TZD 格列酮类 磺脲类 格列萘类 糖苷酶抑制剂 二甲双胍 TZD 格列酮类 磺脲类 格列萘类 糖苷酶抑制剂 2007年NKF KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南 第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南 由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南 ClinicalPracticeGuidelines CPGs 临床实践专家建议 ClinicalPracticeRecommendations CPRs 2012年NKF更新了KDOQI临床实践指南 2008年美国高血压协会 ASH 发表高血压伴糖尿病肾病最新声明 基于JNC 7的最新循证医学证据更新高血压办糖尿病降压药物使用流程首次提出治疗首要目标是减少心肾事件首次强调治疗重点是降压达标和蛋白尿达标首次提出首选最大程度减少蛋白尿的降压药物 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 713 2009年美国糖尿病协会 ADA 糖尿病诊治指南 糖尿病伴高血压及糖尿病肾病诊治建议 生活方式干预血压30 ADA ASH NKF的共同特点 多因素综合防治治疗目标一致 大多糖尿病并发CKD患者存在高血压 降压治疗可延缓慢性肾病进展 糖尿病肾病的血压控制建议 2010年中国高血压防治指南 2007年中国糖尿病防治指南 2012年美国糖尿病肾病诊治指南 2008年美国高血压学会声明 2010年美国糖尿病诊治指南 糖尿病肾病血压控制目标 130 80mmHg 糖尿病肾病降压药物选择建议 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者 应用ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展 中 ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者 可有效延缓肾病进展 优于其他降压药物 强 ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者 可有效延缓肾病进展 优于其他降压药物 强 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标 常需多个降压药物联合治疗 血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用ACEI或ARB治疗血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用ACEI或ARB治疗减少白蛋白尿可作为DN的治疗目标 蛋白尿治疗 2012NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐 蛋白尿治疗 尿白蛋白 肌酐30 300ug mg都应使用ACEI ARB 不管是否存在高血压尿白蛋白 肌酐 300ug mg的1型DN首选ACEI尿白蛋白 肌酐 300ug mg的2型DN首选ARBACEI ARB可相互替代ACEI ARB联合优于单用 K DOQICKD高血压与降压药物的临床实践指南 糖尿病并发CKD1 4期患者 包括肾移植患者LDL C目标值为100mg dL 2 6mmol L 应接受他汀药物治疗 1B 对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者 不推荐他汀药物治疗 1B 血脂目标值及药物选择 治疗方案 诺和灵氯沙坦钾片100mgbid硝苯地平控释片30mg bid舒降之40mg qd开同4片tid黄葵胶囊4片tid百令胶囊1 0gtid羥苯磺酸钙0 5tid拜阿司匹林0 1qd 最近随访结果 出院6个月 病人一般情况好 未再浮肿 血压稳定在130 75mmHg左右 糖化血红蛋白7 空腹血糖5mmol L 餐后两小时血糖8mmol L 血脂基本正常 血白蛋白40g L 血尿酸400umol L 血肌酐115umol L 复查尿蛋白定量为1000mg 24h 尿微量白蛋白690mg L 较入院时有50