乳 腺 疾 病 讲 课ppt课件.ppt

乳腺疾病延安大学附属第一医院普外科张生军 目的要求掌握乳腺疾病常见症状 体格检查方法熟悉常用的辅助检查方法熟悉急性乳腺炎的病因 临床表现 诊断和治疗方法 了解其预防方法了解乳腺囊腺病的病因 熟悉其临床表现 诊断和治疗原则掌握乳腺纤维腺瘤的临床表现 诊断方法和治疗原则 5 了解乳腺溢液的分类和鉴别诊断6 熟悉乳管内乳头状瘤的临床表现 诊断方法和治疗原则7 了解乳腺癌的流行病学 高危因素 病理分型 转移途径 掌握其诊断和治疗原则熟悉其手术 化疗 内分泌治疗 放疗指征 了解综合治疗发展趋势 一 乳腺解剖生理 一 解剖位置 女性乳房上缘II肋间 下缘VI肋间 内至胸骨旁 外至腋前线结构 由15 20个腺叶组成 每一腺叶分成多个腺小叶 腺泡 腺叶有单独导管 放射排列至乳头称乳腺导管 即 腺泡 腺泡管 腺小叶 小导管 腺叶 大导管 输乳管 输乳窦 输乳孔 乳头顶部 淋巴回流 浅组 淋巴毛细管网在皮肤皮下 乳晕下淋巴管丛 深组 淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头部 乳晕下淋巴网 淋巴结引流 乳房大部份淋巴 腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结部份乳房上部淋巴 胸大小肌淋巴结 锁骨下淋巴结两侧乳房间皮下交通内侧乳房 肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结乳房深淋巴网 腹直肌鞘 肝镰状韧带 腋区淋巴结的三个平面 书P350 图25 1 腋下组 胸小肌外侧 乳腺外侧组 胸大小肌间组 中央组 肩胛下组 腋静脉组腋中组 胸小肌后 即胸小肌深面腋静脉淋巴结腋上组 锁骨下组 胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结 二 生理 乳腺发育受内分泌影响 主要大脑 卵巢 垂体前叶 肾上腺 随年龄增长因雌激素作用发育 月经来潮前乳腺增生 经后7 8天后退化复原妊娠前6个月 乳腺增生明显 分娩前分泌增加哺乳期 产后3 4天分泌乳汁 哺乳9 10月 退化复原乳腺绝经期前乳腺开始萎缩 腺体缩小 但脂肪堆积 乳管囊状扩张 腺叶明显减少 间质玻璃样变老年期 雌激素及黄体酮缺乏 乳管纤维增多 小乳管硬化 闭塞 一 体检 视诊坐位 扪诊卧位为宜 宽衣充分暴露乳房和腋部1 视诊 形状 大小 对称 隆起或凹陷 皮肤红肿 溃破 桔皮样改变 乳头湿疹 内陷 二 乳房检查 2 扪诊 检查者以掌面扪诊顺序 外上 腋尾部 外下 内下 内上 健侧 患侧肿块 部位 大小 硬度 边界 活动性压痛乳头溢液 乳白 浆液 血性腋窝淋巴结 中央群 胸肌间 肩胛下 锁骨下 腋静脉组锁骨上淋巴结 二 钼靶X线摄片 应用40多年历史 女性30 35岁以上 确定或疑有乳腺肿块者 常规行双乳轴位 侧斜位片恶性肿瘤特征 见钼靶片1 2 3 4 高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状 星芒状影大小不一 密度不均 砂粒状微钙化影 颗粒50 150 m 1cm2范围内 5枚群集颗粒癌肿可能本院资料41 5 81 195 皮肤增厚 乳头回缩 乳房影变形 三 乳腺B超 多谱勒检查高频B超探头 检测0 5cm肿块特征 不规则 边界不整齐 内部非均质低回声 后方声影血流峰速 25cm s RI 阻力指数 0 65 四 乳腺空芯针活检 CoreneedlebiopsyCNB 11 14号带槽切割针肿块抽吸 细针穿剌活检已淘汰 五 麦默通 Mammotone 微创活检系统 B超定位 准确诊断并可切割小肿块 六 乳腺纤维导管镜检查 确定溢液性质导管是否肿瘤 可活检和冲洗治疗 七 其他 乳管造影 CT MRI 分泌物细胞学检查 一 病因 好发于哺乳期乳汁淤积细菌感染 金葡菌为主 三 急性乳腺炎 二 临床 红肿 成熟后有波动痛 局部压痛患侧腋淋巴结肿大并发症 乳房后脓肿 乳瘘根据上述表现局部压痛 波动 穿剌脓液 诊断不难 但须与炎性乳癌鉴别 三 治疗 初期 停止哺乳 乳头清洁 吸乳器吸乳 局部热敷 理疗 外敷药 抗菌素应用形成脓肿 全身抗菌素应用 局部切开引流 放射状 对口引流 乳晕部 乳房后脓肿作弧形切口 四 预防 防止乳头损伤 乳头清洁 防止乳汁淤积 四 乳腺囊腺增生病 命名繁多 乳腺囊性病 慢性乳腺囊性病 乳腺增生病 WHO提出命名为乳腺结构不良症 Mammarydysolasia 一 病因 多见30 40岁 卵巢功能紊乱 黄体酮减少 雌激素相对增多 乳腺导管及腺上皮增生 在经前期增生 复旧不全 二 临床表现周期性乳房胀痛 经前明显周期性双侧乳房散在性结节性肿块或片状 大小不一 质韧少数乳头溢液 三 诊断 依据典型症状 但须与乳腺癌鉴别 四 治疗中药 舒肝理气激素 三苯氧胺10mgBid 经后服3周 2 3周期 丹那唑 Danazol 即炔睾醇抑制卵巢功能 减少促黄体素 0 25Bid 2周期碘剂溴隐停 Bromocriptine 抑制催乳素 月经后5天至经前 第1周1 25mgBid 第2周2 5mgBid 3 6月40岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术 女性最多见的良性肿瘤占75 好发20 45岁 五 乳腺纤维腺瘤 一 病因 雌激素刺激乳腺叶纤维细胞引起过度增殖形成 病理上分 管内型 管周型和混合型 二 症状 年轻妇女 乳房出现单发肿块 质韧 圆形或椭圆形 表面光滑 易移动肿块 一般不痛 肿块大小不随月经周期变化 少数为多发 三 治疗 手术治疗 切除肿瘤 不宜药物治疗原则一经诊断及时手术切除 加病理检查25岁以下妇女可延迟手术 但 30岁者不宜延迟 30岁 生长较快者 质较硬或边界不清者应钼靶拍片或B超检查 局部切除加快速切片 一 病因 由雌激素异常刺激 70 乳头瘤是乳腺囊性病的伴随病变 30 是单纯导管内乳头状瘤 由于后者有良性与恶性之分 因此临床上难以处理 六 乳腺导管内乳头状瘤 二 症状与诊断乳头溢液 70 有此症状 1 4为浆液性 3 4为血性 间歇性 确定溢液的乳管开口位置是处理关键乳房肿块 大导管的肿瘤可触及约0 5 1cm结节 多在乳晕范围内 少数距乳头5 6cm 稍压肿块乳头分泌物溢出乳腺导管镜检查 乳管造影为主要诊断方法鉴别诊断 良性 恶性 三 治疗 手术切除术前定位术中美兰注射导管口作为诱导 切除病变段乳腺手术切除后宜行冰冻切片或快速切片确定性质 必要时行单纯乳房切除术 发病率 占全身恶性肿瘤7 10 全球每年90 120万 有40万死亡 美国12 2 上海47 10万 七 乳腺癌 1 家族史 乳腺癌相关基因BRCA1 染色体17q21 45 遗传性乳腺癌和80 乳腺癌伴卵巢癌BRCA1基因突变BRCA2 染色体13q21 突变与1 3家族性乳癌相关 2 生殖 月经周期初潮 初潮年龄推迟1岁 乳癌发生率减少20 绝经 53岁乳癌发生率高于45岁之前停经 每推迟1年增加发生概率3 行经35 40年以上者发病率高1倍妊娠哺乳 未婚 未育者发病率高 主要与抗基因突变能力有关 3 激素 性激素 雌激素 催乳素4 营养 高脂 高热量 肥胖 纤维素5 环境电离辐射 避孕药 药物 二 病理 1 非浸润性癌 导管内癌 小叶原位癌 Paget病2 早期浸润癌 导管早期浸润癌 小叶早期浸润癌3 浸润性特殊癌 乳头状癌 髓样癌伴大量淋巴细胞浸润 高分化腺癌 腺样囊性癌等4 浸润性非特殊癌 浸润性小叶癌 浸润性导管癌 硬癌 髓样癌 腺癌 单纯癌 三 乳腺癌分期 TNM分期T Tx To T1 T2 T1M1c T1a T1b T1c T2 T3 T4 N Nx No N1 N2 N3 M Mx Mo M1 四 转移途径 局部扩展淋巴转移 外侧 同侧腋窝LN 锁骨下LN 锁骨上LN 内侧 胸骨旁LN 血行转移 肺 骨 肝 五 诊断 病史 年龄 月经 婚姻 生育 哺乳 家族 肿块 乳头溢液 皮肤 乳头体检 肿块特点钼靶摄片 B超活检 病理鉴别 乳腺囊性增生 浆细胞乳腺炎 纤维瘤乳腺导管癌 乳腺结核 六 治疗 以手术为主的综合治疗 1 手术 乳癌根治术 Hasted 改良根治术 I式 PateyDyson 保留胸大肌II式 Auchincloss或Madden 保留胸大小肌 单纯乳房切除术 保乳手术 肿块切除 Lumpectomy 区段切除 Segmentecmy 扩大局部切除 1 2cm的肿瘤 要求肿物周边切除2cm各方向冰冻切片病理证实为阴性 2 化疗 原则上微小癌不化疗常规 一线方案CAF或CMF6周期 解救治疗 复发或转移者 诺维本25mg M2第1 8天 阿霉素25mg M2第1 8天每3周1次 2周期紫杉醇135 225mg M2第1天或泰素蒂75mg M2 阿霉素60mg M2第1天每3周 2 3次大剂量顺铂100mg M2 阿霉素 环磷酰胺 3 内分泌治疗 包括卵巢切除术 ER阳性有效率50 60 三苯氧胺 PR ER 芳香化酶抑制剂兰他隆 formestane