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康复评定 内七科 2020 1 15 残疾发展模式的演变 ICIDH 1980年 WHO颁布了国际残疾分类法 internationalclassificationofimpairments disabilities andhandicaps ICIDH diseaseimpairmentdisabilityhandicap疾病病损残疾残障 器官水平 个体水平 社会水平 残疾发生及发展模式 传统的医学模式 病因病理临床表现 2020 1 15 ICIDH应用 各种原因 半月板损伤 不能行走 不能上学 工作 残损 impairment 残疾 disability 残障 handicap 器官水平 个体水平 社会水平 2020 1 15 ICIDH应用 脑卒中 脑外伤 肢体偏瘫 生活不能自理 不能工作 参加社会活动 残损 impairment 残疾 disability 残障 handicap 器官水平 个体水平 社会水平 2020 1 15 ICF对康复评定的要求 我们的眼睛不能只盯着 病 更重要的应当是 人 是生活能够 独立 的人 是具有较高 生活质量 的人 这才是真正 健康的人 在脑卒中的康复评定方法上 应从单纯的身体水平的评定发展为身体 活动 参与三个水平的评定 因此 康复后果 outcome 必须从 活动 和 参与 水平评定 2020 1 15 意识与认知功能 2020 1 15 2020 1 15 简易精神状态量表 MMSE 简易智力状态检查 Mini MentalStateExamimation MMSE 由Folstein编制于1975年 它是最具影响的认知缺损筛选工具之一 被选入诊断用检查提纲 DIS 用于美国ECA的精神疾病流行病学调查 最近WHO推荐的复合国际诊断用检查 亦将之组合在内 2020 1 15 简易精神状态量表 MMSE 国内有李格和张明园两种中文修订版本 均曾大规测试 本测验以张氏根据yu在芝加哥唐人街及蔡国钧 李格于1988在上海的预初试验结果修订的版本为主 2020 1 15 2020 1 15 2020 1 15 2020 1 15 2020 1 15 2020 1 15 本检查要求在10分钟内完成 第5题和第3题应间隔3分钟 评定总分共30分 划分痴呆标准 文盲 17分 小学程度 20分 中学程度 包括中专 22分 大学程度 包括大专 23分 2020 1 15 MMSE注意事项1 定向力 日期和星期差一天可计正常 即刻记忆 也称最初或一级记忆 要求患者记忆3个性质不同的样物件 告知时需连续给出 应清晰 慢 一秒钟一个 第一次记忆的结果确定瞬时记忆的分数 3分 且为以后 回忆 检查作准备 重复学习最多6次 若仍不能记忆 则后面 4 项的回忆检查 短期记忆 则无意义 注意和计算 5分 有两种方法 要求患者从100连续减7 每错一次扣一分 或 要求患者倒背述 瑞雪兆丰年 如倒背错为 年丰雪兆瑞 则为 分 以此类推 2020 1 15 MMSE注意事项2 语言 9分 命名 2分 给患者出示表和圆珠笔 能正确命名各记一分 语言复述 是检查语言复述能力 要求患者复述一中等难度的成语 如 说话不要拐弯抹角 或 好读书不求甚解 等 因为不是检查患者语言流利程度 更不是测验患者口齿灵巧和熟练性 故禁用绕口令 Folstein原文为 noifsandsorbuts 是一句成语 其意义是 说话不要拐弯抹角 即 说话时不要总是假若 以及或但是等虚词 而不直明瞭的说出 之意 不是绕口令 三级命令 准备一张白纸 要求病人把纸用右手拿起来 把它对摺起来 然后放到地上 三个动作各得一分 阅读理解 准备一白纸用粗体大字写 请闭上眼睛 请患者先朗读一遍 然后要求患者按纸写命令去做 患者能闭上双眼给一分 书写 给患者纸和笔 请患者在纸上主动随意写一个句子 检查者不能用口述句子代替患者自发书写 但可给患者一较大书写范围 以节省患者搜寻和筛选时间 如 请写一有关天气或文艺方面的句子 等 句子应有主语和谓语 必须有意义 能被人理解 文法和标点符号不强作要求 2020 1 15 MMSE注意事项3 临摹 要求患者临摹一重叠的两个五角形 五角形的各边长应在一英寸 2 5cm 左右 两图形必须交叉 必须有10个角 交叉后的图需成四边形 但角不锐和边不直可忽略不计 2020 1 15 偏瘫的运动功能评定 2020 1 15 徒手肌力 Lovett肌力分级标准 2020 1 15 徒手肌力检查补充分级法 2020 1 15 徒手肌力检查注意事项 徒手肌力检查前 先检查患者的被动关节活动范围和主动运动情况 采取正确的测试姿势和肢体位置 固定近侧关节 防止某些肌肉对受试无力肌肉替代动作的发生 对于4级以上肌力测试时 抗阻力不能应用于2个关节以上 应施加在被侧关节远端 并与患者主动运动的方向相反 中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪患者不宜做徒手肌力检查 测试时应做左右两侧对比 2020 1 15 Brunnstrom评定法 而Brunnstrom根据对偏瘫患者运动功能恢复的详细观察 提出了脑卒中偏瘫恢复的六个阶段的理论 此理论得到国际上同道的广泛承认 成为评定偏瘫患者运动功能的重要依据 其检查法是以这六个阶段为基础设计的 Brunnstrom评定法就是建立在这个基础上的 Brunnstrom将上肢 下肢和手分别按这六期进行评定 这种评定法简单实用 在以前康复评定中曾经得到了广泛的应用 但是该方法只分了等级 没有被量化 评定治疗效果的敏感性较差 应用于科学研究的作用有限因此 虽然在临床康复中仍然广泛使用着 但显然不能满足现代偏瘫康复研究的需要 2020 1 15 Brunnstrom评定 上肢 弛缓 出现微弱的联合反应或者患者尝试的主动运动 上肢屈肌协同运动成分常出现得比伸肌协同运动早 运动的程度并不一定必须产生关节活动 痉挛发展但并不是特别显著 基本的肢体共同 协同 运动或者它们一些成分能主动完成 并充分的进展到表现出一定的关节运动 痉挛加重且显著 此期痉挛开始下降 并出现 1 手能放到身体后方 2 肩关节前屈 使上肢抬高到水平90 位 肘关节伸展 3 屈肘90 肘关节紧贴身体 前臂旋前旋后 建议双侧比较 此期痉挛减弱 并出现 1 肩关节外展 上肢达水平位 肘关节伸展 2 肩关节前屈 使上肢抬高超过水平位 肘关节伸展 双侧比较时患侧屈曲角度接近正常侧 3 肩关节前屈 至水平90 位 肘关节伸展 前臂能旋前 旋后 建议双侧比较 单个关节的运动能自由完成 也就是说 患侧与正常侧完成的一样好 总体上 运动协调 动作正常或近乎正常 基本的协同运动不再干扰许多动作的完成 但仔细观察还是能发现一些笨拙 被动活动肢体时痉挛已不能显示 但在增加速度的患侧主动运动中可能出现某种影响 此时可被称为或者不被称作 痉挛 2020 1 15 Brunnstrom评定 下肢 弛缓 下肢最小的主动运动 在坐位和站立位能完成髋 膝 踝的屈曲 坐位 屈髋屈膝90 位 完成足在地面滑动使膝关节屈曲超过90度 站立位 单侧无负重下肢在髋关节伸展或者接近完全伸展位膝关节能屈曲 站立位 在足向前迈出一小步膝关节伸展的情况下 单侧无负重的踝背屈 站立位 髋外展角度超过通过骨盆抬高获得的 外展 角度 站立位 内外侧腘绳肌交互运动产生在膝关节的小腿的内外旋运动 伴踝关节的内翻和外翻运动 2020 1 15 Brunnstrom评定 手 弛缓 很小或者无主动的手指屈曲运动 手指 集团抓握 钩状抓握但不能释放 放松 无主动的手指 finger 的伸展 可能有反射性手指 digits 的伸展 侧捏 物品 可通过拇指的运动释放 半主动的小角度的手指的伸展 手掌抓握 圆柱状抓握和球状抓握 动作笨拙且实用功能有限 各种角度的主动手指 digits 的集团伸展运动 能在控制情况下完成所有类型的抓握 动作熟练度提高 手指 digits 的全关节活动度的主动伸展 出现单个手指 finger 运动 准确度较对侧差 2020 1 15 上田敏评测法 日本学者上田敏教授根据Brunnstrom的评定表进一步将偏瘫上 下肢的恢复过程细分为12期进行评测其特点是分期的细化 增加了评测的敏感性 只分了等级 而没有将评测法量化 使运动功能的评测不能定量分析评测效果的敏感性不佳 不能满足临床康复的需要 2020 1 15 Fugl Meyer评分法 Fugl Meyerassessment FMA 该评分方法实质上是Brunnstrom法的细化和量化 亦用于脑卒中偏瘫的康复 是一种累加积分量表 其运动部分是在Brunnstrom评测法的基础上发展而来的 除运动功能积分外 还包括感觉 平衡 关节活动范围和疼痛积分 Duncan等证明 该方法的评测效度和信度较高 能较实际地对偏瘫患者的运动功能进行评定 结果可靠有效 并且对运动功能障碍恢复的分辨率较高 因此 该方法被普遍认为是对脑卒中偏瘫患者肢体功能障碍评测的有效方法 也是目前临床上使用最多的方法 但其最大缺点是评定较费时 需要进一步改进 2020 1 15 疼痛评定 传统方法定性量表视觉类比评定 VAS McGill问卷 0 10 VAS评定尺 痛觉压力计 2020 1 15 肌张力的评定 痉挛的机制目前仍不十分明确 一般认为与牵张反射增强有关 严重的痉挛往往造成患者运动障碍 日常生活不便和护理困难等一系列问题 因此痉挛的评定和治疗受到人们的极大关注 Ashworth量表法和修改的Ashworth量表法是目前临床和科研中普遍使用的已被国际公认的痉挛评定方法 是通过手法检查来判断痉挛程度的一种方法 Ashworth量表法 1964年由Ashworth提出 按由轻到重分成0 4级五个级别 1987年Bohannon和Smith在进行了大量试验后 发现被定为1级的人过多 应进一步加以划分 于是对原量表进行了修改 增加了 1 级 即共有6个级别 目前临床上常用的方法是修改的Ashworth量表 该量表简单易用 具有较好的信度和效度 2020 1 15 修改的Ashworth量表 级别评定标准0 无肌张力增高1 肌张力稍高 被动屈曲或伸展时有 卡住 和 突然释放 感 或在关节活动度 ROM 的最后出现很小的阻力1 肌张力稍高 表现为轻微 卡住 感 并在剩余ROM内 1 2ROM 一直伴有很小的阻力2 在大于1 2的ROM内肌张力明显增高 但被动活动容易3 肌张力严重增高 被动活动困难4 受累部位僵直于屈曲或伸展位 2020 1 15 平衡功能评定 三级平衡评定法 传统的三级平衡评定法 又称Bobath法 具有容易掌握 易于判断 操作不受场地设备限制等优点 是临床上应用最广泛的平衡功能评定法之一 三级平衡评定法将人体平衡分为坐位平衡和立位平衡两种状态 每一种体位下又都按照相同的标准分为三个级别进行评定 具体分级标准如下 级平衡 属静态平衡 被测试者在不需要帮助的情况下能维持所要求的体位 坐位或立位 级平衡 即自动平衡 被测试者能维持所要求的体位 并能在一定范围内主动移动身体重心后仍维持原来的体位 级平衡 即他动平衡 被测试者在受到外力干扰而移动身体重心后仍恢复并维持原来的体位 2020 1 15 平衡功能评定 Berg平衡量表 Berg平衡量表 BergBalanceScale BBS 由KatherineBerg于1989年首先报道 随后 国外学者经过大量的信度和效度的研究后 对BBS予以充分的肯定 并因此而得到广泛的应用 BBS测试时选择了14个动作对被测试者进行评定 每个动作又依据被测试者的完成质量分为0 4分五个级别予以记分 最高分56分 最低分0分 评分越低 表示平衡功能障碍越严重 2020 1 15 2020 1 15 平衡测试 传统方法 Rombergtest 平衡测试仪 2020 1 15 步态定性分析 功能性运动量表 功能性运动量表 FunctionalAmbulationCategory FAC 分为五级 0级 患者不能行走或者需要2人或更多人的辅助 1级 患者需要1人持续有力地帮助转移体重和保持平衡 2级 患者持续或间断地需要1人帮助保持平衡和进行辅助 3级 患者需要1人口头上指导或伴行而无身体上接触 4级 患者在平面上可独立行走 但在斜面 不平的表面或上台阶时需要帮助 5级 患者可独立的去任何地方 注 0级为无功能 1 3级为依赖 4 5级为独立步行 2020 1 15 步态定性分析 步行功能分类 FunctionalWalkingCategories FWC 1 生理性步行 1 练习 治疗 性步行 只在家或在物理治疗期间于平行杠内 2 使用轮椅进出浴室和卧室2 限制性室内步行 1 在一定程度上可以依靠步行完成室内活动所需的移动功能 2 需要帮助才能完成某些步行活动 使用轮椅 或不能完成部分活动 3 如果需要使用轮椅进出浴室的情况下 其他活动时的步行只有在监护 supervision 下才能完成 3 非限制性室内步行 1 可以依靠步行完成所有室内活动时所需的移动功能 无需使用轮椅 2 可以进出浴室 无需任何帮助 可能需要监护 3 如果进出浴室和卧室需要监护的情况下 那么无需使用轮椅可以进出家门 4 上下楼梯和在不平坦的地面上行走有困难 5 在进出家门和经过障碍物时至少需要监护 2020 1 15 步态定性分析 步行功能分类 FunctionalWalkingCategories FWC 4 高度限制性社区步行 1 可以独立进出家门或经过障碍物 无需监护 2 进出家门和经过障碍物时均无需帮助 3 在当地商店和不拥挤的购物中心行走需要一定程度的帮助5 轻度限制性社区步行 1 无需使用轮椅 就可完成所有适中的社区活动所需的步行功能 2 至少在拥挤的购物中心行走不需要某种程度的帮助 3 在当地商店或不太拥挤的购物中心行走无需帮助 但或许需要监护 6 社区步行 1 完成所有室内和适中的社区活动时 行走无需帮助 2 可以在不平坦的地面上行走 3 只需在监护下 就可以在拥挤的购物中心行走 个体活动水平评定 2020 1 15 日常生活活动能力评定 日常生活活动能力 Activityofdailyliving ADL 是指人们为达到独立的生活而必须反复进行的 最基本的一些日常活动 包括衣 食 住 行 个人卫生等基本的动作和技巧 是人们进行独立生活的基本能力 2020 1 15 日常生活活动能力评定 在众多的ADL评定工具中 所选用的ADL主要包括三个方面的内容 功能性活动 FunctionalMobility 包括床上的运动 如改变体位 翻身 床上坐起等 转移动作 坐 站立 步行 与日常活动有关的运动 如弯腰 跪 蹲 推拉 够物等 个人护理 PersonalCare 包括进食 修饰 洗浴 更衣 入厕 交流和社交能力等 家务活动 HomeManagement 包括做饭 家庭卫生 购物 理财 使用电话 药品使用 洗衣服 时间安排和乘坐交通工具等 2020 1 15 日常生活活动能力评定 根据日常生活能力性质的不同又可将ADL分成基本ADL P BADL Physical BasicADL 和工具ADL IADL InstrumentalADL P BADL主要指人们每日生活中与穿衣 进食 括约肌的控制 保持个人卫生等的自理活动和与坐 站等身体有关的基本活动 IADL主要指人们在社区中独立生活所需要的关键性的较高级的技能 如家务 打电话 管理钱财 使用交通工具和购物等 2020 1 15 ADL评定 Barthel指数 Barthel指数产生于60年代中期 由MahoneyFI和BarthelDW设计并用于临床包括10项内容 根据是否需要帮助及其程度分为0 5 10 15分4个功能等级总分为100分 得分越高 独立性越好 依赖性越小 评分在60分以上者基本能完成基本的日常生活活动 59 41分者需要帮助才能完成基本的日常生活活动 40 21分者需要很大帮助20分以下者完全需要帮助 2020 1 15 ADL评定 Barthel指数 改良巴氏指数评定表 项目评分标准月日 1 大便0 失禁或昏迷5 偶尔失禁 每周1次 10 能控制 3 修饰0 需帮助5 独立洗脸 梳头 刷牙 剃须 4 用厕0 依赖别人5 需部分帮助10 自理 5 吃饭0 依赖别人5 需部分帮助 夹饭 盛饭 切面包 10 全面自理 2020 1 15 ADL评定 Barthel指数 6 转移0 完全依赖别人 不能坐 床 椅 5 需大量帮助 2人 能坐10 需少量帮助 1人 或指导15 自理 7 活动 步行 0 不能步行 在病房及其周围 5 在轮椅上独立行动不包括走远路 10 需1人帮助步行 体力或语言指导 15 独立步行 可用辅助器 8 穿衣0 依赖5 需一半帮助10 自理 系 开钮扣 关 开拉锁和穿鞋 9 上楼梯0 不能 上下一段楼梯 5 需帮助 体力或语言指导 用手杖也算独立 10 自理 10 洗澡0 依赖5 自理 总分 评定者 2020 1 15 ADL评定 Barthel指数 该量表使用简单 其信度高 灵敏度好 是临床上应用最广泛 研究最多的一种ADL评定方法 该表不仅能够用来评定患者治疗前后的功能状态 也可以预测治疗效果 住院时间和预后 2020 1 15 功能独立性量表 FIM 功能独立性量表是上世纪80年代由美国纽约州功能评估研究中心的研究人员提出的 并列入美国康复医学会和美国物理医学与康复医学会联合研制的美国医学康复统一资料系统 TheUniformDataSystemforMedicalRehabilitation UDSMR 的统一测量残疾程度的方法 在美国 它已被用作衡量医院医疗管理水平与医疗质量的一个客观指标 可用来评定患者的独立能力 并能够针对患者存在的康复问题点 制定康复目标及康复处方 2020 1 15 功能独立性量表 FIM FIM与其他ADL评定量表相比较 内容上增加了交流与社会认知两个方面 为患者进一步回归社会 回归家庭提供了更加客观的评价指标与依据 其内容包括自我照顾 括约肌控制 移动能力 运动能力 交流和对社会的认知等6个方面 共13项运动性ADL和5项认知性ADL 共有18项 并规定了详细的评分标准 每项分成7个等级 最高得分7分 最低得分 分 总积分最高分为126分 最低分为18分 依据患者的独立程度 对辅助具或辅助设备的需求和他人帮助的程度的不同 患者所得分数不同 2020 1 15 FIM基本评定项目 自理活动1 进食 2 梳洗修饰 3 洗澡 4 穿上身衣服 5 穿下身衣服 6 入厕 括约肌控制7 排尿管理 8 排便管理 转移9 床 轮椅间转移 10 转移至厕所 11 转移至浴室或淋浴室 行进12 步行 转移 13 上下楼梯 交流14 理解能力 15 表达能力 社会认知16 社会交流 17 解决问题 18 记忆力 2020 1 15 FIM基本评分标准 2020 1 15 FIM功能水平和评分标准 独立 活动中不需他人帮助1 完全独立 7分 构成活动的所有作业均能规范 完全地完成 不需修改和辅助设备或用品 并在合理的时间内完成2 有条件的独立 6分 具有下列一项或几项 活动中需要辅助设备 活动需要比正常长的时间 或有安全方面的考虑依赖 为了进行活动 患者需要另一个人予以监护或身体的接触性帮助 或者不进行活动1 有条件的依赖 患者付出50 或更多的努力 其所需的辅助水平如下 监护和准备 5分 患者所需的帮助只限于备用 提示或劝告 帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品 或帮助带上矫形器 少量身体接触的帮助 4分 患者所需的帮助只限于轻轻接触 自己能付出75 或以上的努力 中度身体接触的帮助 3分 患者需要中度的帮助 自己能付出50 75 的努力 2 完全依赖 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人 否则活动就不能进行 大量身体接触的帮助 2分 患者付出的努力小于50 但大于25 完全依赖 1分 患者付出的努力小于25 2020 1 15 FIM的最高分为126分 运动功能评分91分 认知功能评分35分 最低分为18分 126分 完全独立 108 125分