先天性肾上腺皮质增生与高血压概要ppt课件.ppt

先天性肾上腺皮质增生与高血压 南京医科大学第一附属医院狄福松 定义 先天性肾上腺皮质增生 Congenitaladrenalhyperplasia CAH 是一组先天性染色体隐性遗传性疾病 由于类固醇激素合成过程中某些酶先天性缺陷 导致肾上腺皮质束状带合成的皮质醇不足 经过负反馈作用使下丘脑CRH和垂体ACTH分泌增加 促使两侧肾上腺皮质增生 定义 肾上腺性征异常综合征 adrenogenitalsyndrome 是由于男性化肾上腺肿瘤或CAH引起的肾上腺雄激素增多的总称 婴儿 儿童期雄激素过多 在女孩可引起外生殖器含糊 阴蒂肥大和男性化 在男孩则可引起男性假性性早熟 发病 肾上腺皮质是合成糖皮质激素 盐皮质激素和性激素的场所 CAH时由于糖皮质激素不足 ACTH增高 往往伴有电解质紊乱 高血压 或低血压 性腺发育异常 在进行高血压鉴别诊断时 应注意CAH伴高血压 正常肾上腺解剖 肾上腺激素合成途径 生化基础 肾上腺皮质类固醇的原料是胆固醇 胆固醇与肾上腺皮质细胞表面的LDL受体结合 以胆固醇酯的形式储存 这种胆固醇酯储存形式受到相对作用酶 胆固醇酯酶和胆固醇酯合成酶 调控 ACTH和促性腺激素可刺激胆固醇酯酶 使胆固醇分解并抑制胆固醇酯合成酶 使之以游离胆固醇形式储存 参与类固醇激素合成 生化基础 在糖 盐和性类固醇激素合成过程中 首先是胆固醇释放 弥散进入线粒体内膜 并经过类固醇急性调节蛋白 steroidogenicacuteregulatoryprotein StAR 快速调节 即通过加快基因转录和P450类固醇羟化酶来实现 使胆固醇转化为孕烯醇酮 这是类固醇激素的前体 并经一系列酶的催化分别合成糖 盐和性类固醇激素 生化基础 肾上腺皮质类固醇合成过程中需要多种酶的参与 除3 羟类固醇脱氢酶外 其他各种类固醇酶都属于细胞色素P450 至今发现有200 300种细胞色素P450 类固醇激素合成中每个酶都有同功酶 且在肾上腺外组织中也有类似活性的其他酶 因此 当肾上腺类固醇合成酶完全缺乏时 在血液循环中仍有一定水平的类固醇激素 类固醇激素合成途径 先天性肾上腺皮质增生症 遗传背景 CAH为常染色体隐性遗传病 父母为杂合子 患者为纯合子 每生育一胎 有1 4可能为纯合子患儿 典型CAH发病率约1 10 000 非典型者为典型者的10倍 且不同种族CAH的发病率差别很大 先天性肾上腺皮质增生症 历史 1865年最早报道CAH 尸解发现一例外观 男性 者具有女性内生殖器和肾上腺增生 1962年证实CAH为常染色体隐性遗传 1977年发现HLA与21 羟化酶缺乏症相关 1980年分离出21 羟化酶基因 1984年产前给予孕母地塞米松成功治疗一例患CAH的女性患儿 出生时性征分化正常 先天性肾上腺皮质增生症 分类 21 羟化酶缺乏11 羟化酶缺乏17 羟化酶缺乏3 羟类固醇脱氢酶缺陷症类脂性肾上腺皮质增生醛固酮合成酶缺乏症 21 羟化酶缺陷 P450C21缺陷 编码人类21 羟化酶的基因有两个 均位于6号染色体短臂21 3区 分别为P450C21A和P450C21B 长度均为3 4kb 由10个外显子组成 其中21B为功能基因 21A为假基因 他们与新近发现的x y基因共同组成基因簇 21 羟化酶缺陷 P450C21缺陷 21 羟化酶缺陷患者P450C21B基因可能发生三种改变 基因缺失 基因互换和基因点突变 21 羟化酶缺陷为最常见的CAH 约占CAH的90 95 21 羟化酶缺陷图示 StAR ACTH 胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 脱氧皮质酮 皮质酮 醛固酮 17 羟孕烯醇酮 17 羟孕酮 11 脱氧皮质酮 皮质醇 脱氢表雄酮 雄烯二酮 21 羟化酶CYP21A2 21 羟化酶缺陷分型 21 羟化酶缺陷症按其酶缺陷程度可以分为三型 单纯男性化型 又称为代偿型 失盐型不典型型 迟发型 21 羟化酶缺陷的不同类型 21 羟化酶缺陷的诊断 主要根据临床表现 如新生儿女婴外生殖器含糊 阴蒂肥大 阴毛提前出现 儿童期生长速度快 骨骺融合提前 青春期月经不来潮 声音粗而低沉 体型矮小结实 男孩出生时基本正常 1 2岁外生殖器增大 阴毛提前出现 呈 早熟性生殖器巨大畸形 呈男性假性性早熟 对于失盐型患者则可有拒食 不安 呕吐 伴脱水 低血钠 高血钾 代谢性酸中毒等 21 羟化酶缺陷的诊断 其次是实验室检查资料 血ACTH升高 皮质醇低于正常或正常低限 血浆PRA有不同程度升高 醛固酮可以升高也可降低 严重失代偿时 血17 羟孕酮升高比正常高数十倍甚至数百倍 是诊断21 羟化酶缺陷症较可靠依据 同时雄烯二酮和睾酮均升高 低血钠 高血钾 代谢性酸中毒 pH下降 血ACTH兴奋试验 17 羟孕酮基础值 6nmol L 兴奋后可以达60nmol L 而F反应低下 性染色体核型分析明确遗传性别 21 羟化酶缺陷的鉴别诊断 1 单纯男性化型男孩与真性性早熟鉴别 2 女性患者与真性两性畸形鉴别 3 与其他CAH类型鉴别 如11 羟化酶缺陷 3 羟类固醇脱氢酶缺陷 18 羟化酶缺陷 类脂性肾上腺增生等 11 羟化酶缺陷 P450C11缺陷 本型发病率较低 1 100 000新生儿 在CAH中第二常见 占CAH总数的7 左右 11 羟化酶缺陷基因突变位于P450CYP11 1基因的第6至第8个外显子 有两种类型 一类仅影响皮质醇的合成 另一类影响醛固酮和皮质醇的合成 11 羟化酶缺陷图示 StAR ACTH 胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 脱氧皮质酮 皮质酮 醛固酮 17 羟孕烯醇酮 17 羟孕酮 11 脱氧皮质酮 皮质醇 脱氢表雄酮 雄烯二酮 11 羟化酶CYP11 1 11 羟化酶缺陷 11 羟化酶缺陷症引起皮质醇合成不足 ACTH分泌过高 导致皮质醇前体11 脱氧皮质醇增高 雄激素增高 DOC生成过多 虽然DOC活性仅为醛固酮的1 3 但大量DOC可以导致血钠维持正常 还可以引起高血压和低血钾 11 羟化酶缺陷的诊断 1 临床表现 与21 OHD单纯男性化型相同 但男性化程度较轻 多数患者血压中度升高 呈持续性 用糖皮质激素可以使血压下降 2 实验室检查结果 血ACTH升高 皮质醇正常低限或降低 血DHEA和T升高 PRA和醛固酮降低 高血压 低血钾 碱中毒 11 羟化酶缺陷的鉴别诊断 1 与21 OHD的鉴别 2 与P450C17缺陷的鉴别 3 与男性真性性早熟 肾上腺雄性化肿瘤相鉴别 17 羟化酶缺陷 P450C17 缺陷 这是一种罕见的CAH 约占CAH的1 由于P450C17 缺陷 使孕酮不能转化为17羟孕酮 使皮质醇合成不足 ACTH升高 孕酮 皮质醇 DOC分泌增多 引起钠水潴留 高血压 低血钾等 由于雌雄激素合成均受阻 出现男性假两性畸形 女性性幼稚和原发性闭经 17 羟化酶缺陷 P450C17 缺陷 P450C17 具有17 羟化酶和17 20裂解酶活性 P450C17 在肾上腺和性腺表达 基因位于10号染色体长臂24 25区 基因突变使17 羟化酶和17 20裂解酶双重生理作用受损 引起相应临床表现 17 羟化酶缺陷图示 StAR ACTH 胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 脱氧皮质酮 皮质酮 醛固酮 17 羟孕烯醇酮 17 羟孕酮 11 脱氧皮质酮 皮质醇 脱氢表雄酮 雄烯二酮 17 羟化酶CYP17 17 羟化酶缺陷的诊断 根据临床特点 低肾素高血压和性征异常 男性假两性畸形 女性因雌激素缺乏表现性幼稚 青春期第二性征不发育和原发性闭经 结合实验室检查结果 血ACTH偏高 皮质醇偏低 血孕酮 DOC和B增高 血T和E2 尿17OHCS及17 KS均低 血浆PRA下降 醛固酮正常或增高或降低 ACTH试验时DOC B明显升高 血FSH和LH升高 诊断可以成立 3 羟类固醇脱氢酶缺乏症 3 HSD 本征为CAH中罕见 由于3 HSD引起孕烯醇酮无法转化为孕酮 17 羟孕烯醇酮不能转化为17 羟孕酮 因而使盐 糖皮质类固醇合成受阻 只能合成DHEA和雄烯二醇 这是一种弱作用的雄激素 在女性引起男性化 在男性则表现为男性化不完全 可以有尿道下裂 隐睾等 3 HSD的诊断 根据临床特点 失盐 肾上腺皮质功能不全 性征异常 男性不同程度女性化 女性生殖器男性化 应考虑本病 结合实验室检查特点 孕烯醇酮 17 羟孕烯醇酮 DHEA等升高 而孕酮 17 羟孕酮 雄烯二酮等降低 血ACTH PRA升高 尿17OHCS 17KS降低等 诊断可以成立 类脂性肾上腺皮质增生 P450SCC缺乏 本症又称为类固醇急性调节蛋白 StAR 缺乏症 由于StAR基因编码突变所致 使胆固醇不能转化为孕烯醇酮 使肾上腺皮质的盐 糖和性类固醇激素均发生障碍 肾上腺体积增大伴脂肪浸润而得名 本症极为罕见 若不及时给予盐 糖皮质激素 多于婴儿期夭折 醛固酮合成酶缺陷症 皮质酮 B 经过18 羟皮质酮再转化为醛固酮的过程中需要经过18 羟化酶 CMO 和18 氧化酶 CMO 的催化 编码CMO 的基因为CYP11B2和CYP11B1 它们位于8号染色体长臂的21 23区 两个基因可以诱导11 羟化酶和18 羟化酶 但CYP11B1不诱导18 氧化酶 由于醛固酮合成酶 CMO 和CMO 基因缺陷而引起本病 醛固酮合成酶缺陷症的诊断 根据醛固酮合成障碍引起的一系列失盐表现 低钠 高钾 酸中毒 严重时循环衰竭而致命 这种症状随年龄增长而减轻 到成年时通常无症状 患者无糖皮质类固醇及性激素异常 测定皮质酮 18 羟皮质酮比例和18 羟皮质酮 醛固酮比例 有助于CMO 和CMO 缺陷的区别 CAH的治疗原则 一旦CAH诊断成立应尽早给予治疗 选择糖皮质激素 必要时加用盐皮质激素 以维持生理需要 抑制过高的ACTH 抑制雄激素过高 防止骨骼成熟 恢复正常青春期发育 对外生殖器畸形可以采用矫形手术 为成年期的婚姻和生育创造条件 糖皮质激素治疗 制剂 选用氢化可的松或可的松比较符合生理 不选用地塞米松等长效制剂 因为其对生长的抑制作用强 在缺乏氢化可的松和可的松时可以选用强的松 剂量 糖皮质激素剂量稍大才能抑制过高的ACTH 继而抑制雄激素过高 如儿童可的松10 20mg m2 d 分2 3次 早1 2 中 晚各1 4 1 2个月后根据临床和生化在调整剂量 副作用 剂量过大可抑制儿童生长 蛋白分解作用 骨密度改变和药物性库兴等 各种类固醇制剂生物活性比较 CAH糖皮质激素治疗中注意点 1 CAH患者遇到感染 发热 外科手术等应激时 在原有糖皮质激素替代治疗基础上 再增加用量2 3倍 短期应用也可以静脉滴注氢考50 100mg 待应激过后再恢复原基础用量 2 对常规氢考治疗抑制过高ACTH效果不佳时 也可试用地塞米松2 4天 剂量20 30 g kg d 以后再改为强的松 CAH的盐皮质激素治疗 对CAH中的21 OHD 3 HSD P450scc 醛固酮合成酶缺陷等 常伴有醛固酮合成酶缺陷 可以选用盐皮质类固醇如氟氢可的松 fludrocortisone 0 1 0 2mg d 偶尔剂量增至0 4mg d 同时适当补充氯化钠1 2g d 待婴儿期过后 氟氢可的松剂量可以减少 抗雄激素制剂在CAH中的应用 在CAH的糖皮质激素治疗中 仍不能满意控制过高的ACTH 雄激素过高状态仍未控制时 可以加用雄激素拮抗剂 推荐方案 氟他安 flutamide 5 10mg kg d睾内酯 testolactone 20 40mg kg d糖皮质激素 HC 13mg m2 d9 氟氢可的松 9 FH 0 1 0 2mg d 抗雄激素制剂在CAH中的应用 氟他安和睾内酯一般只用于青春期 并应注意氟他安的肝脏副作用 有关疗效和安全性尚有待确定 另一种雄激素拮抗剂 醋酸氯羟甲烯孕酮 cyproteroneacetate 其可以拮抗雄激素 同时还有糖皮质激素作用 抑制ACTH和雄激素水平 酮康唑是类固醇激素合成的阻滞剂 发挥可逆性肾上腺切除样作用 但需要注意肝脏毒性 CAH中高血压的治疗问题 对于CAH中伴高血压主要指11 羟化酶以及17 羟化酶缺陷 治疗措施为常规糖皮质激素治疗以抑制异常皮质类固醇的产生 如果糖皮质激素治疗较长时间后血压仍高者 可以加用小剂量安体舒通或氨氯吡咪 amiloride 以纠正低血钾和