哮喘7版ppt课件.ppt

病例介绍现病史 患儿 女 7岁半 因发热 咳嗽3天 加重伴喘息1天急症入院 自感胸闷 不能平卧 难以入睡 既往史 婴儿期有湿疹史和毛细支气管炎史 随后每年都因感冒诱发喘息3 5次 每次均给抗感染 平喘等治疗好转 4岁时诊断为哮喘 先后吸入普米克气雾剂 万托林气雾剂 普米克都保 病情有所改善 但每年有1 2次哮喘加重 既往史 6岁半时肺功能提示阻塞性通气功能障碍 支气管舒张试验阳性 给布地奈德福莫特罗 80 4 5微克 2次 日 3次 2日 1次 日 治疗 哮喘未发作 目前 可吸入量为1次 2日 体检 T38 P112 min R36 min W24kg BP90 60mmHg 神清 烦躁 面色灰 口唇微绀 呼吸急促 胸廓无畸形 两侧对称 心率112 分 律齐 吸气凹陷 两肺可闻哮鸣音及细湿罗音 腹软 肝脾肋下未触及 脊柱生理弯曲存在 无畸形 布氏征 克氏征 膝反射 巴氏征双侧 辅助检查 外周血 WBC4 4 109 L N0 78 床旁胸片 支气管肺炎 血气 PaO255mmHg PaCO245mmHg SaO288 治疗经过 吸痰 较多黄白色痰 吸氧 雾化吸入 布地奈德 万托林 爱全乐 静脉 激素 抗感染 3h后紫绀 呼吸窘迫好转 PaO278mmHg PaCO235mmHg SaO295 住院1周出院 问题 哮喘急性加重的病情评估 哮喘急性加重的处理 哮喘控制情况评估 下一部维持治疗措施 小儿哮喘诊治 安徽省立医院儿科潘家华 哮喘定义 多种细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞和T淋巴细胞 及细胞组分共同参与的气道慢性炎症 导致气道高反应性 当接触多种刺激因素时 气道发生可逆性阻塞和气流受限 出现反复发作的喘息 气促 胸闷 咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患儿可经治疗或自行缓解 气道慢性炎症 气管高反应 对多种刺激因素高度敏感状态 可逆性气流阻塞 哮喘的炎症 正常 哮喘 基膜 细胞浸润 PhotographcourtesyofNizarN Jarjour MD UniversityofWisconsin 哮喘的本质 上皮 肺泡隔 健康人的气道 平滑肌收缩 炎症 水肿 哮喘病人的气道 哮喘流行病学 哮喘是发达国家中发展最快 受累人群最多的医疗问题之一 其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家10 左右 亚洲国家5 左右 全世界哮喘患者超过3亿人 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 严重哮喘 36 中度哮喘 31 轻度哮喘 33 Robertson PediatrPulmonol 1992 哮喘死亡与疾病严重度的关系 发病机理 免疫因素神经 精神和内分泌因素遗传学背景 免疫因素 特应质 atopy 患者伴有高IgE血症 肥大细胞 嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞浸润性慢性气道炎症 I型树突状细胞 DCI 成熟障碍 分泌1L 12不足 使TH0不能向TH1细胞分化 在IL 4诱导下DCII促进TH0细胞向TH2发育 导致TH1 分泌IFN 减少 TH2 分泌IL 4增高 细胞功能失衡 TH2细胞促进B细胞产生大量IgE 包括抗原特异性IgE 和分泌炎症性细胞因子 包括粘附分子 刺激其他细胞 如上皮细胞 内皮细胞 嗜碱细胞 肥大细胞和嗜酸细胞等 产生一系列炎症介质 如白三烯 内皮素 前列腺素和血栓素A2等 最终诱发速发型 1gE增高 变态反应和慢性气道炎症 Th亚群失衡Th1 IL 2 IFN TNF Th2 IL 3 IL 4 IL 5 IL 13等 Th1 Th2 Th1 Th2 正常 哮喘 IFN IL 4IL 5 免疫学发病机制 IgE介导I型变态反应 肥大细胞 IgE 各种炎症因子组胺 5 羟色胺 白三烯 前列腺素D2 致敏原 哮喘发作 平滑肌收缩 粘膜水肿 粘液腺分泌亢进 免疫因素 影响DC分化成熟的因素 抗原或过敏原的性质 剂量 接触途径和次数 DC自身及其所在的微环境 各种细胞因子 等 新生儿期是影响DC发育的关键时期 新生儿存在生理性TH2细胞功能亢进 此时接触过敏原将加强DCII诱导的TH2细胞优势 有利于特应质形成和增加哮喘发生的几率 反之 在新生儿期以微生物及其蛋白质 如卡介苗等 诱导DCI分泌IL 12 则可抵抗TH2细胞功能 减少特应质形成和日后哮喘发生 免疫因素 卫生学说 hygeianhypothesis 哮喘发病率高的地区却是卫生条件好 较少发生呼吸道病毒感染的发达国家 新生儿或婴儿期较少接触感染原 而有机会接触过敏原 如尘螨 动物皮毛等 者 日后易发生过敏性疾病和哮喘 新生儿或婴儿期经常发生病毒性呼吸道感染者 日后患过敏性疾病和哮喘的机会明显减少 即使发生哮喘 其症状也较轻 危险因素 神经 精神和内分泌因素 肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进 或同时伴有 肾上腺能神经反应性增强 气道高反应性 非肾上腺素能 非胆碱能 NANC 神经 为松弛气道平滑肌的主要支配神经 哮喘患儿NACN神经功能发生障碍 加重气道高反应性 情绪 原因不明 严重的哮喘也影响患儿及其家人的情绪 内分泌功能紊乱 约2 3的病儿于青春期哮喘症状完全消失 于月经期 妊娠期和患甲状腺功能亢进时症状加重 遗传学与环境 遗传倾向 病儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群 环境因素 哮喘发病率在近30年内明显增高 不能单纯以基因变异来解释 环境因素改变可能更为突出 遗传倾向 环境因素 气道炎症 气道高反应性 气道狭窄 临床症状 水肿支气管痉挛粘液分泌 免疫因素 神经 精神和内分泌因素 呼吸道感染过敏原运动 导致哮喘发生的危险因素 遗传因素哮喘为多基因遗传性疾病 已发现许多与哮喘发病有关的基因 疾病相关基因 如IgE IL 4 IL 13 TCR等基因多态性 基因易感性遗传性过敏体质性别种族 环境因素室内变应原室外变应原吸烟 主动或被动 空气污染呼吸道感染寄生虫感染社会经济因素家庭大小食物和药物肥胖 全球哮喘防治创议 GINA2002年 使哮喘加重的诱因 吸入变应原尘螨 动物皮毛化学气雾剂 花粉 呼吸道感染 病毒及支原体 运动和过度通气 药物 如阿斯匹林 食入变应原牛奶 鱼虾 蛋 花生 强烈的情绪变化 冷空气 职业粉尘及气体 病理 支气管痉挛 管壁炎性肿胀 粘液栓形成 气道重塑 病理改变 病理生理 气流受阻 支气管痉挛 管壁肿胀 粘液栓形成 气道重塑均 病理生理 速发型哮喘 IgE依赖型介质释放所致 I型 包括肥大细胞释放组胺 前列腺素和白三烯等 疾病早期一过性一秒用力呼气容积 FEV1 下降 迟发型哮喘 抗原刺激6 24H炎性渗出 粘膜水肿 使管腔变窄 可无支气管痉挛 也可因炎症因子刺激神经介质或直接刺激暴露的植物神经引起支气管痉挛 发作4 6小时后持续性FEVl下降 病理生理 粘液栓形成 主要发生于迟发型哮喘 粘液分泌增多 形成粘液栓 重症广泛阻塞细小支气管 引起严重呼吸困难 甚至发生呼吸衰竭 气道重塑 因慢性和反复的炎症损害 气道管壁增生变厚 气道内径不可逆性狭窄 肺功能呈进行性下降 此时各种治疗均难以奏效 病理生理 气道炎症 气道高反应性 气流受阻 临床症状 支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑 哮喘的病理生理 BarnesPJ 炎症持续上皮损伤支气管平滑肌肥厚 粘膜水肿分泌增多支气管平滑肌痉挛 气道狭窄 气道高反应性 气道可逆性降低 症状 哮喘恶化 加重 细胞外基质增加平滑肌细胞增生 哮喘的病理生理 BarnesPJ 重症哮喘的气道重构 气道壁厚 僵硬 流速下降 反应性增强 对支气管扩张剂反应下降 重构后果 可扩张性下降 对药物无反应 气道持续高反应 虽已去除变应原 伴有固定的气流阻塞的肺功能降低 致死的危险性增高 临床表现 典型表现 咳嗽和喘息 阵发性 以夜间和清晨为重 呼吸困难 呼气延长伴有喘鸣声 发作前可有流涕 打喷嚏和胸闷 体格检查 可见桶状胸 三凹症 肺部哮鸣音 严重病例 呈端坐呼吸 恐惧不安 大汗淋漓 面色青灰 气道广泛堵塞 哮鸣音反可消失 闭锁肺 咳嗽变异性哮喘 无喘息症状 仅表现为反复和慢性咳嗽 常在夜间和清晨发作 运动可加重咳嗽 部分患儿最终发展为典型哮喘 哮喘持续 危重 状态 哮喘发作经合理应用常规缓解药物治疗后仍有严重的或进行性呼吸困难 辅助检查 肺功能检查 胸部X线检查 急性期胸片正常或呈间质性改变 可有肺气肿或肺不张 胸片还可排除肺部其他疾病 如肺炎 肺结核 气管支气管异物和先天性畸形 过敏原测试 将各种过敏原进行皮内 点刺 试验 可发现可疑的过敏原 血清过敏原特异性IgE测定 有一定价值 但血清总IgE测定并无诊断意义 肺功能检查 采用FEVl 用力肺活量 FVC 比率 FEV1 FVC20 示气流受阻 为哮喘的特点 激发试验 FEVl FVC正常者 可应用 标准6分钟运动激发试验在5 15分钟时FEVl下降15 或PEF下降20 可确诊为哮喘 也可用组胺或乙烯甲胆碱激发试验 哮喘诊断 肺功能检查 诊断哮喘 气流受阻的各种症状和体征 病史 除外其他喘息性疾病 哮喘的诊断 全球哮喘防治创议 GINA2002年 哮喘的诊断 通气受限的可逆性 吸入短效 2激动剂后15 20分钟 PEF升高 15 通气受限的多变性 早晨起床时测量PEF与12小时后重测PEF的变异值 使用支气管扩张剂者 20 不使用支气管扩张剂者 10 跑步运动后6分钟 PEF下降 15 全球哮喘防治创议 GINA2002 反复发作喘息 气促 胸闷或咳嗽 有诱因 发作时呼气延长伴哮鸣音 支气管舒张剂有效 除外其他疾病致喘息 胸闷或咳嗽等症 不典型者 测肺功能 支气管舒张试验或支气管激发试验 儿童哮喘诊断标准 咳嗽变异性哮喘 CVA 诊断标准 咳嗽是唯一症状 持续或反复发作大于1月 常在夜间和 或清晨发作运动后加重 痰少 临床无感染征象 曾经抗生素治疗无效 支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解 特别是晚上服用长效支气管舒张剂能改善症状 可明确诊断 有个人或家族过敏史 过敏原皮试阳性可作辅助诊断 气道呈高反应性特征 支气管激发试验阳性可作辅助诊断 痰中嗜酸性粒细胞阳性 肺功能可以正常 除外其他原因引起的慢性咳嗽 全球哮喘防治指南GINA 1998 鉴别诊断 differentialdiagnosis 毛细支气管炎喘息性支气管炎心源性哮喘先天性喉鸣异物吸入血管环压迫 支气管淋巴结结核气道周围肿瘤胃食管反流寄生虫感染 急性发作期 exacerbation 病情评估 慢性持续期 persistent 病情分级 临床缓解期 remission 症状和体征消失 肺功能恢复 FEV1或PEF 80预计值 维持 周以上 临床分期与病情评估 哮喘严重度临床分级 GINA2002 治疗前的临床表现 症状 夜间症状 PEF STEP4重度持续 STEP3中度持续 STEP1间歇发作 连续有症状限制日常活动 每天都有症状每天需用 2 激动剂 发作时影响活动 1次 周 但 1次 天 1次 周 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 60 预计值变异率 30 60 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 全球哮喘防治创议 GINA2002 STEP2轻度持续 2009GINA哮喘急性加重分级 GINA2006 哮喘控制等级 患者出现哮喘发作后 都必须对维持治疗方案进行分析回顾 以确保治疗方案的合理性 依照定义 任何1周出现1次哮喘发作 表明这周的哮喘没有得到控制 肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠 治疗 治疗目标 goaloftreatment 最少或没有症状防止症状加重或反复肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限 避免药物不良反应防止因哮喘而死亡 治疗 治疗原则 长期 持续 规范和个体化 发作期治疗 抗炎 平喘 快速缓解症状 缓解期治疗 长期抗炎降低气道高反应 防止气道重塑 避免触发因素和自我保健 药物使用 应尽量减少药物副作用 以抗炎药物为主导 尽可能少用或不用 2受体激动剂 症状 肺功能受损 气道高反应 黏液分泌水肿血浆渗出 气道炎症 气道重建 哮喘发病金字塔 症状 冰山一角 预防复发 应避免接触过敏原 长期正确使用糖皮质激素气雾治疗是预防复发的关键 其剂量应个体化 采用阶梯治疗方案 特异性免疫治疗 脱敏疗法 是将皮试阳性的过敏原以小剂量反复皮内注射 达到免疫耐受 脱敏疗法的效果尚待进一步观察 避免危险因素的暴露 减少室内变应原的暴露 避免吸烟 避免车辆尾气 确认生活场所的刺激物 探讨感染对哮喘发展的影响 特别是儿童和婴儿 哮喘的药物治疗 短效吸入型 2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服 2受体激动剂 快速缓解药物 吸入型糖皮质激素长效 2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠口服激素 长期预防药物 其他常用药物 肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物 如孟鲁斯特 扎鲁斯特茶碱氨茶碱 2激动剂沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药溴化异丙托品其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定 急性发作期治疗 1 2受体激动剂 2 AG 吸入或口服 2全身性糖皮质激素 3抗胆碱能药物 4短效茶碱 慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效 2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗 哮喘持续状态的处理 给氧 40 PaO2达70 90mmHg纠酸补液 GCS静滴 镇静 10 CH 安定 慎用鲁米那 复冬 禁用吗啡 哮喘持续状态的处理 支气管扩张剂的使用 吸入型速效 2受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射抗生素酌情使用 机械通气的指征 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低或听不到呼吸音 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40 的氧发绀无改善 PaCO2 65mmHg 治疗哮喘药物类型 支气管舒张药 抗炎药 其他药物 支气管舒张药 2肾上腺素受体激动剂 茶碱 黄嘌呤 类药物 抗胆碱药 2肾上腺素受体激动剂 机理 通过兴奋 受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内cAMP的含量增加 游离Ca2 减少 从而松弛支气管平滑肌 是首选药物 目前常用的 2受体兴奋剂 沙丁胺醇 特布他林 丙卡特罗 班布特罗 沙美特罗 福莫特罗 2受体激动剂的用药方法 雾化吸入 口服 静脉注射 气雾剂吸入 长期使用 引起 2受体功能下调 效应降低 甚至加重气道炎症和气道高反应性 按起效快慢和有效时间长短分类 起效快 有效长 福莫特罗吸入 起效慢 有效长 沙美特罗吸入 班布特罗口服 起效慢 有效短 特布他林 沙丁胺醇口服 起效快 有效短 特布他林 沙丁胺醇吸入 常用药物 沙丁胺醇 舒喘灵 万托林 喘乐宁等40种 吸入3min 6h 口服30min 6h 急性发作首选 但长期用产生耐药 限制小于 次 日 片 缓释 释控 胶囊 缓释 释控 糖浆 气 干粉 雾剂 溶液 5mg ml 注射液 特布他林 喘康速 博利抗尼 口服1h 8h 丙卡特罗 美普清 美喘清等18 2受体高选择 口服5min 8h 抗过敏作用 促纤毛运动 班布特罗 帮备 片 胶囊 颗粒剂 口服液 1mg ml 每日一次 成人10mg 24h 常用药物 福莫特罗 奥克斯都保4 5微克 喷 1min 12h 安通克每次4微克 kg 与吸入激素合用减少发作次数 减轻症状 改善肺功能 减少激素和沙丁胺醇用量 沙美特罗 沙 亲脂侧链 吸入 10min 12h 起效慢 有效时间长 效果较弱 心脏影响小 GINA更新的 2受体激动剂分类体系 速效 长效 短效 慢效 非诺特罗吡布特罗丙卡特罗沙丁胺醇特布他林 福莫特罗 班布特罗沙美特罗 GINAWorkshopReport 2003 2受体激动剂的副作用 支气管舒张药 2肾上腺素受体激动剂 茶碱 黄嘌呤 类药物 抗胆碱药 茶碱 黄嘌呤 类药物 机理 抑制磷酸二脂酶 提高cAMP的浓度 腺苷受体拮抗作用 剌激肾上腺分泌肾上腺素 增强呼吸肌的收缩 增强气道纤毛清除功能 抗炎作用 抑制炎性介质 诱导B细胞凋亡 药物 氨茶碱 普通片 缓释片 多索茶碱 二羟丙茶碱 喘定 地位 长期小量缓释茶碱 控制症状 改善肺功能 单用效果差 合用效果不如LABA 支气管舒张药 2肾上腺素受体激动剂 茶碱 黄嘌呤 类药物 抗胆碱药 抗胆碱药 机理 阻断节后迷走神经通路 降低迷走神经兴奋性 起舒张支气管作用 药物 异丙托溴铵 爱喘乐 雾化吸入5min 6h 250微克 ml 特点 效果弱 起效慢 副作用小 不耐药 地位 辅助用药 用于夜间哮喘发作 与 2受体兴奋剂效果增强 疗效持久 药物类型 支气管舒张药 抗炎药 其他药物 其他药物 过敏介质阻释剂 色苷酸钠 抗组胺药 白三烯 LT 调节剂 过敏介质阻释剂 色苷酸钠 机制 非激素抗炎药 抑制IgE介导的肥大细胞释放介质 对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用 药效 作用弱 与激素合用减少后者用量 剂量 20mg干粉吸入 4次 日 地位 辅助药物 预防发作 治疗轻度哮喘 其他药物 过敏介质阻释剂 色苷酸钠 抗组胺药 白三烯 LT 调节剂 抗组胺药 酮替芬 1 2mg 2次 日 抑制释放炎性介质 降低气道高反应性 辅助用药 轻度 夜间哮喘的防治 副作用 嗜睡 乏力 氯雷他定 西替利嗪 第二代抗组胺药 其他药物 过敏介质阻释剂 色苷酸钠 抗组胺药 白三烯 LT 调节剂 白三烯 LT 调节剂 白三烯合成抑制剂 孟鲁司特 扎鲁司特 白三烯受体拮抗剂 齐留通 效果 弱于激素 优点 安全性好 缺点 贵 药物类型 支气管舒张药 抗炎药 其他药物 糖皮质激素 GCS 的抗炎作用机制 BarnesPJ AmRevRespirDis1990 糖皮质激素 GCS 的抗炎作用机制 抗炎药 糖皮质激素 机制 抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制TH2类细胞细胞因子的生成 诱导嗜酸性细胞凋亡 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞 2受体的反应性 药物 吸入剂 口服剂 静脉用药 糖皮质激素的种类 吸入剂 3种 丙酸倍氯米松必可酮 必酮碟丁地去炎松普米克令舒 都保丙酸氟替卡松辅舒酮 口服用药泼尼松 强的松 静脉用药琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松 甲基强的松龙 地塞米松 给药途径不同疗效比较 吸入激素疗效的相关因素 种类 剂量 装置 吸入装置的适用人群 局部剂型抗炎药物 丙酸倍氯米松 必可酮等43 气雾剂 50 250 超微粒型蝶式吸入剂 布地奈德 普米克 气雾剂 干粉剂 雾化液 丙酸氟替卡松 辅舒酮 良 125 50 糠酸莫米松 局部抗炎药物抗炎活性比较 三种局部抗炎药物副作用比较 吸入疗法的优点 作用点直接 起效迅速 局部药物浓度高 疗效好 所用药物剂量小 避免或减少全身用药可能产生的副作用 肠道 门静脉 肝 全身血循环 首过代谢 设定定量 到病人的剂量 肺沉积量 吸入时 全身生物利用度是肺和经口部分的总和 吸入治疗 糖皮质激素吸人治疗的局部不良反应 口咽部念珠菌感染 声音嘶哑 上呼吸道不适 采用储雾罐 吸药后清水嗽口可减轻局部不良反应和药物吸收 急性哮喘发作的处理 接诊评估病史 体检 PEF或FEV1 初期治疗吸入布地奈德 支气管扩张剂 需要时吸氧 反应良好 至少观察1小时 如稳定可离院 反应不足 不佳 加用全身糖皮质类固醇 反应良好 反应不良 可离院 入院治疗 呼吸衰竭 收入监护病房 哮喘持续状态的治疗 保持患儿安静 必要时可用水化氯醛灌肠 给予吸氧 补充液体和纠正酸中毒 静脉注射甲基泼尼松龙可在2 3天内控制气道炎症 亦可静脉滴注氨茶碱 受体激动剂吸人或静脉给药以缓解支气管痉挛 出现严重持续性呼吸困难者 吸人40 氧气青紫仍无改善 PaCO2 8 6kPa 65mmHg 应行机械呼吸 哮喘的阶梯式治疗 结果 哮喘良好控制 哮喘完全控制 控制药 每天吸入低量糖皮质激素白三烯调节剂长效吸入型 2受体激动剂 缓释茶碱色甘酸钠 当哮喘被控制并维持至少3个月 则降级治疗症状和肺功能的监控 STEP1 间歇 STEP2 轻度持续 STEP3 中度持续 STEP4 重度持续 降级 控制药无需用药部分病例可吸入小剂量糖皮质激素 缓释茶碱白三烯调节剂口服长效B2激动剂口服激素 控制药 每天吸入中高量糖皮质激素白三烯调节剂长效吸入型 2受体激动剂缓释茶碱 控制药 每天吸入高量糖皮质激素长效吸入型 2受体激动剂