脑出血急性期临床路径.doc

脑出血急性期临床路径表 患 者 姓 名： 患 者 年 龄： 住 院 号： 病 房 床 号： 入 院 时 间： 出 院 时 间： 纳入路径时间： 实际住院天数： 主 管 医 师： 主 管 护 士： 脑出血临床路径（1）适用对象：第一诊断：脑出血（无手术指征者）姓名：_性别：_年龄：_住院号：_门诊号：_ 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 标准住院日：_天项目入院第1天（急诊 门诊） 诊疗工作询问病史与体格检查 制定诊疗计划 完成首次病程记录 完成大病历目标初步诊断、评估病情、选择治疗方案辅助检查血常规 急诊生化 血凝五项 头颅CT 快速血糖血脂项目 心电图 生化 入院评估1、全身情况评估：2、神经功能缺损程度评分（ 分） 意识障碍GS评分（ 分）书面病重（或病危）通知入院诊断西医诊断：脑梗塞 合并高血压病 合并糖尿病（型 型）合并冠心病合并肾功能不全 合并高脂血症 其它 中医诊断：中风中经络口中脏腑辨证分型：中经络：肝阳上亢 风痰阻络 肾虚血瘀 阴虚风动 气虚血瘀痰热腑实 中脏腑：闭证：风火闭窍 痰火闭窍 脱证：元气衰败治疗中医治疗中 药：辨证使用中药汤剂 中风1号 眩晕1号 星蒌承气汤补阳还五汤 镇肝熄风汤 安宫牛黄丸参附汤其他 中成药：静脉用药 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd 参附针 50ml qd 特色治疗 开天门 自体血紫外线照射充氧回输治疗 中药熏蒸及外洗 西医治疗1、一般处理：吸氧 保持呼吸道通畅 卧床休息，避免情绪激动 心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片 5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针 合并症处理饮食流质饮食 低盐饮食 低脂饮食 糖尿病饮食 鼻饲饮食护理一级护理 二级护理 基础护理 口腔护理 防压疮护理 防跌倒 其它监测神志 口瞳孔 SaO2 BP 口呼吸 心率 出入量 活动 卧床休息 室内活动 户外活动教育 饮食调护 氧疗 排痰 心理护理 病情告知告知签字 备注执行人（医师）签名： 执行人（护士）签名： 脑出血临床路径（2）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第二、三天目 标明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案诊疗工作 上级医师查房 确定诊断 完成上级医师查房记录辅助检查 头颅CT 血生化及血常规 经颅多普勒 颈动脉彩超病情评估神经功能缺损程度评分（ 分） 意识障碍GS评分（ 分）增加诊断西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 治疗中 医中 药：辨证使用中药汤剂 （ 急则治标 标本兼治 补虚固本）中风1号 眩晕1号 星蒌承气汤补阳还五汤 镇肝熄风汤 安宫牛黄丸参附汤其他 中成药：静脉用药 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd 参附针 50ml qd 特色治疗 自体血紫外线照射充氧回输治疗 开天门 中药熏蒸及外洗西 医1、一般处理：吸氧 保持呼吸道通畅 卧床休息，避免情绪激动 心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片 5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针合并症及处理措施饮 食普食 流质饮食 低盐饮食 低脂饮食 糖尿病饮食 鼻饲饮食活 动卧床休息 室内活动 户外活动护理工作护理级别：一级护理 二级护理 其它: 随时观察患者情况 保持肢体功能位置 指导功能锻炼 训练床上大小便、协助一切生活所需 健康教育健康宣教、饮食调理病情变异无有 原因：知情告知住院告知签字 执行医师签名：_ 执行护士：_脑梗塞临床路径表（3）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第4、5天目 标明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案诊疗工作 上级医师查房 确定诊断 完成上级医师查房记录辅助检查 病情评估神经功能缺损程度评分（ 分） 意识障碍GS评分（ 分）增加诊断西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 治疗中 医中 药：辨证使用中药汤剂 （ 急则治标 标本兼治 补虚固本）中风1号 眩晕1号 星蒌承气汤补阳还五汤 镇肝熄风汤中成药：静脉用药 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd 参附针 50ml qd特色治疗自体血紫外线照射充氧回输治疗 开天门 中药熏蒸及外洗西 医1、一般处理：吸氧 保持呼吸道通畅 卧床休息，避免情绪激动 心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 口硝普钠针4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片 5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口法莫替丁氯化钠注射液 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针合并症及处理措施饮 食流质饮食 低盐饮食 低脂饮食 糖尿病饮食 鼻饲饮食活 动卧床休息 室内活动 户外活动护理工作护理级别：一级护理 二级护理 其它:随时观察患者情况 语言功能锻炼 指导功能锻炼 吞咽进食护理 健康教育健康宣教、饮食调理、指导床上功能锻炼病情变异无有 原因：知情告知住院告知签字 执行医师签名：_ 执行护士：_脑出血临床路径表（4）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第69天目 标评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 指导患肢功能锻炼辅助检查复查头颅CT、凝血四项，必要的化验、检查项目进行复查、心电图病情评估神经功能缺损程度评分（ 分） 意识障碍GS评分（ 分）增加诊断西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 治疗中 医中 药：辨证使用中药汤剂 （ 急则治标 标本兼治 补虚固本）中风1号 眩晕1号 星蒌承气汤补阳还五汤 镇肝熄风汤中成药：静脉用药 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd 参附针 50ml qd特色治疗自体血紫外线照射充氧回输治疗 开天门 中药熏蒸及外洗 针灸治疗西 医1、一般处理：吸氧 保持呼吸道通畅 卧床休息，避免情绪激动 心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片 5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针合并症及处理措施饮 食流质饮食 低盐饮食 低脂饮食 糖尿病饮食 鼻饲饮食活 动卧床休息 床上功能锻炼 护理工作护理级别：一级护理 二级护理 其它:随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼排痰护理（有效咳嗽、排痰技巧、定时扣背。呼吸操） 会 诊必要时请康复科或相关科室会诊健康教育健康宣教、饮食调理、指导功能锻炼病情变异无有 原因：知情告知医患沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_脑出血临床路径表（5）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第1015天目 标评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 指导患肢功能锻炼辅助检查复查头颅CT、凝血四项，必要的化验、检查项目进行复查、心电图病情评估神经功能缺损程度评分（ 分） 意识障碍GS评分（ 分）增加诊断西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 治疗中 医中 药：辨证使用中药汤剂 （ 急则治标 标本兼治 补虚固本）中风1号 眩晕1号 星蒌承气汤补阳还五汤 镇肝熄风汤中成药：静脉用药 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd 参附针 50ml qd特色治疗自体血紫外线照射充氧回输治疗 开天门 中药熏蒸及外洗 针灸治疗 西 医1、一般处理：吸氧 保持呼吸道通畅 卧床休息，避免情绪激动 心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液 3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片 5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素针 口氯化钾针合并症及处理措施饮 食流质饮食 低盐饮食 低脂饮食 糖尿病饮食 鼻饲饮食活 动卧床休息 床旁功能锻炼 户外活动加强功能锻炼 室内活动加强功能锻炼护理工作护理级别：一级护理 二级护理 其它:随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼排痰护理（有效咳嗽、排痰技巧、定时扣背。呼吸操） 会 诊必要时请康复科或相关科室会诊健康教育健康宣教、饮食调理、指导功能锻炼病情变异无有 原因：知情告知医患沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_脑出血临床路径表（6）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第1625天目 标评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗，出院诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 指导患肢功能锻炼 向患者交待出院注意事项、复查日期 开出院诊断书 完成出院记录 辅助检查必要的化验、检查项目进行复查病情评估神经功能缺损程度评分（ 分） 意识障碍GS评分（ 分）增加诊断西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 治疗中 医中 药：辨证使用中药汤剂 （ 急则治标 标本兼治 补虚固本）中风1号 眩晕1号 星蒌承气汤补阳还五汤 镇肝熄风汤中成药：静脉用药 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd 参附针 50ml qd特色治疗开天门 中药熏蒸及外洗西 医1、一般处理：吸氧 保持呼吸道通畅 卧床休息，避免情绪激动 心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 口硝普钠针4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片 5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口法莫替丁氯化钠注射液 口复方氨基酸 口水溶性