老年社区获得性肺炎与抗菌药物的合理应用.doc

老年社区获得性肺炎与抗菌药物的合理应用解放军总医院第一附属医院 文仲光 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的肺实质感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎。每年美国约有23百万人患CAP。其中，50万患者需要住院治疗，4万5千人左右导致死亡，在主要致死性疾病中居第6位。每年英国约有25万成人患CAP，8万余患者需住院治疗，病死率可达6%15%。在美国和英国，CAP的年医疗费用高达200亿美圆和4亿英镑，而西班牙仅住院患者年医疗费达1.37亿美圆。 老年人为CAP的易患人群，且随着人口老龄化的加剧，老年人CAP的患病人数也会越来越多。此外，老年人CAP临床表现不典型，致病微生物与普通成人也有所不同，诊断及治疗比较困难，病死率更高。 1.老年人CAP的易患因素 任何年龄的人群均可罹患CAP,由于老年人存在诸多易患因素，CAP的发病率更高。老年人机体免疫力随年龄的增长逐渐降低，营养不良的发生率较高，且常有许多基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾疾病等。这些因素直接或间接地降低老年人呼吸系统抵御感染的能力。老年人鼻腔、气管及支气管黏膜萎缩，使呼吸道黏膜屏障功能受损；老年人呼吸道纤毛运动减弱，咳嗽、排痰能力下降，易导致呼吸道分泌物潴留；有研究报道老年人呼吸道分泌型IgA减少，使呼吸道局部防御能力减低。老年人由于脑功能下降或/和脑血管疾病等，使吞咽反射和咳嗽反射功能显著受损，不仅增加了误吸的机会，且不易清除误吸的呕吐物或口咽部分泌物，加之老年人口咽部细菌寄殖增加，故患CAP的机会明显增加。 2.1 CAP的临床表现和诊断依据 典型的CAP常急性起病，临床表现为： （1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 （2）发热。 （3）肺部实变征和/或湿性罗音。 （4）WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 （5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任1项加第5项，并除外了肺结核、肺水肿、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺不张、肺栓塞等，可建立临床诊断。 2.2老年人CAP的临床特点 由于高龄和存在基础疾病，老年CAP的临床表现不典型，而往往表现为起病隐匿、精神萎靡、食欲下降、乏力、呼吸困难、昏迷及血压下降等，查体缺乏典型肺部实变征。实验室检查血白细胞可不升高，而菌血症、低氧血症和呼吸衰竭的发生率较年轻人明显增加。胸部X线检查被认为是诊断肺炎的重要标准，但在感染的早期，处于脱水状态和白细胞减少症的老年CAP患者，胸部X线片可表现为相对正常。慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺大泡的患者常无肺炎的典型表现。合并肺间质纤维化、充血性心力衰竭及ARDS的患者，肺炎难于与基础病的肺部阴影鉴别，使CAP的诊断更为困难。 2.3 CAP病情严重性评价 CAP病情的严重性和死亡危险取决于下列因素： （1）年龄65岁； （2）是否存在基础疾病和相关因素，如COPD、糖尿病、恶性肿瘤、慢性心肾功能不全、误吸、3个月内是否使用抗菌药、精神状态改变、脾切除术后和慢性酗酒或营养不良； （3）体征出现呼吸频率30次/分,脉搏120次/分,血压90/60mmHg,体温40或20109/L或4109/L,或中性粒细胞1109/L,呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO250mmHg，血肌酐大于正常高限，Hb9.0G/L,血浆白蛋白30次/分； PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗； 血压90/60mmHg； 胸片显示双侧或多肺叶受累，或如愿48小时内病变扩大50%； 尿量MIC的时间在40%以上。头孢三嗪半衰期约为8h，且能通过血脑屏障，剂量 l2g/d，颅内感染可用3g/d，一次静滴，血峰值高，透过血脑屏障亦多。内酰胺类抗菌素主要不良反应为过敏反应和皮疹，用药前应进行皮肤过敏试验，第一代头孢菌素剂量超过6g/日有一定的肾毒性。 4.1.2 喹诺酮类（Quinolone） 用于治疗CAP的喹诺酮类（Quinolone）包括第 二代如诺氟沙星（Norfloxacin），依诺沙星（Enoxacin），氧氟沙星（Ofloxacin），环丙沙星（Ciproxacin），左旋氧氟沙星（Levofloxacin），洛美沙星（Lomefloxacin）及氟罗沙星（Fleroxacin）；第三代如司帕沙星（sparfloxacin）妥舒沙星（tosufloxacin）加替沙星（gatifloxacin）格帕沙星；和第四代如曲伐沙星（ trovafloxacin）莫西沙星（Moxifloxacin）克林沙星。作用机制是通过抑制DNA旋转酶来阻断DNA的合成。细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降。抗菌谱包括引起CAP最常见的肺炎链球菌、非典型病原体和流感嗜血杆菌。尤其是第四代喹诺酮因对肺炎链球菌具有很强的抗菌活性，又称为肺科喹诺酮。主要副作用包括胃肠道皮肤和肝肾功能变化，对中枢神经系有失眠和欣快感，关节软骨发育受损，氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高。 4.1.3大环内酯类（Macrolide）新的大环内酯类抗菌菌素,如阿齐霉素和克拉霉素等对非典型病原体和流感嗜血杆菌有很好的抗菌活性。由于耐药的肺炎链球菌不断增多，大环内酯类多和内酰胺类抗菌素合用治疗CAP。 42 老年CAP抗菌药物的应用原则 由于老年CAP的生理、临床、病原菌和药代动力学方面的特点，我们在经验性选用抗菌药物时必须特别考虑患者、病原菌、病情严重性和药物四个方面的因素。首先应详细了解患者的年龄、社会经济状况、依从性、营养状态、免疫功能、是否存在严重基础疾病，以及是否使用免疫抑制剂等影响药物，这对评价疾病的严重性、预后判断和经验性使用抗菌素非常重要。其次要判断引起CAP的可能病原菌，有无某些特殊病原菌和耐药菌感染的危险因素，如最近3个月内是否住院或接受抗菌药物治疗，是否有COPD、支气管扩张症及特发性间质性肺炎等结构性肺病，是否存在明显或潜在的误吸因素，以及有无流感和特殊疾病接触史等。老年CAP的严重性也是选择抗菌药物、决定治疗地点（门诊、病房及ICU）和治疗强度的重要因素。最后在选择抗菌药物时要特别考虑老年人对药物的耐受性，要求所选药物有良好的抗菌活性、最佳的药代动力学特征，以及较低的不良反应发生率。治疗中要特别注意监测药物的不良反应，特别是肝、肾功能。一些抗菌药物应根据内生肌酐清除率调整剂量。对于重症CAP和初始经验性治疗失败者，积极进行病原学检查，尽早开始针对性抗菌治疗亦十分重要。 4.3老年CAP抗菌药物选择 根据美国2001年胸病协会（ATS）（2）和我国社区获得性肺炎的诊治指南，对轻、中度，仅需门诊治疗的CAP，且无心、肺疾病，无耐药菌和特殊病原菌感染危险因素者，可给予新的大环内酯类抗菌素，如阿齐霉素、克拉霉素等，以覆盖敏感的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和非典型病原体。对轻、中度CAP，但有心、肺疾病或耐药菌和特殊病原菌感染的危险因素者，则应选用口服b内酰胺抗菌药，如阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢呋辛等，合并口服大环内酯类抗菌药。也可口服新型喹喏酮类抗菌药，如莫西沙星、加替沙星、左旋氧氟沙星等。目的是覆盖耐青霉素的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和非典型病原体。对于中、重度CAP，需要住院或入住ICU治疗者,应选用静脉注射b内酰胺抗菌药，如头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松等，并同时合并使用口服或静脉的大环内酯类抗菌药。也可单用