2013年度医疗服务整体管理与质量控制评估表(护理、院感.xls

住住院院病病历历终终末末质质量量评评分分表表 项项目目评评估估要要素素缺缺陷陷内内容容标标准准扣扣分分 病 案 首 页 1 0 使用部颁首页未填首页或未使用规定首页乙级 传染病报告传染病漏报乙级 医师签名 缺科主任和 副 主任医师 签名 4 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 1 5 门 急 诊诊断 未填写 1 填写有缺陷 0 5 入院诊断 未填写 1 填写有缺陷 0 5 出院诊断 未填写 2 主要诊断选择不当或其他重 要诊断遗漏 1 5 疾病名称不符合ICD 10规范 1 填写有其他缺陷 0 2 项 病理诊断 有病理报告 未填写 1 填写有缺陷 0 5 手术 操作名称 未填写 2 填写有缺陷 0 5 项 出院情况填写有缺陷 0 5 项 医院感染未填写 0 5 药物 食物 过敏未填或填写错误 2 其他栏目必填未填写或填写有缺陷 0 2 项 入 院 记 录 2 5 注册医师书写 主治医师 审签 缺注册医师书写或签名的入 院记录 丙级 48小时内无主治医师审核签 字 2 完成时间 未在患者入院24小时内完成 入院记录 乙级 再次入院记录 未按规定书写再次或多次入 院记录 3 次 一般项目完整一般项目填写不全 0 5 项 主诉 缺主诉或主诉有重要遗漏造 成诊断错误或影响治疗 抢 救 乙级 主诉与现病史不符 3 主诉描述有缺陷 1 现病史 缺现病史或现病史有重要遗 漏造成诊断错误或影响治疗 抢救 乙级 本次疾病发生 发展变化过 程描述不清 2 缺与本次疾病有关的伴随症 状或重要阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全 如疼痛五要 素等 1 入 院 记 录 2 5 注册医师书写 主治医师 审签 发病诱因描述不清 0 5 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史 缺既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史 2 项 与主要诊断相关内容有重要 缺陷 1 处 体格检查 缺体格检查或体查遗漏系统 或主要阳性体征 乙级 体格检查顺序颠倒 2 处 遗漏有鉴别诊断意义的重要 阴性体征 1 处 有其它缺陷或中医病历无舌 脉象记录 1 处 专科情况 需写专科情况的病历缺专科 情况 乙级 专科情况记录有缺陷 2 处 辅助检查 辅助检查缺项 2 辅助检查记录有缺陷 0 5 处 诊断 主要疾病漏诊乙级 缺初步诊断 或入院诊断 乙级 初步诊断 或入院诊断 修正或补充或最后诊断书写 有缺陷 2 处 其他入院记录有其他缺陷 1 处 病 程 记 录 3 5 首次病程记录 缺首记或首记中缺拟诊讨论 诊疗计划 乙级 未在患者住院8小时内完成首 次病程记录 乙级 诊断不规范 诊断依据不充 分 次要诊断漏诊 2 项 鉴别诊断不规范 鉴别诊断 依据不充分 2 项 诊疗计划未提出具体的检查 和治疗措施安排 2 首次病程记录有其他缺陷 1 处 日常病程记录 缺日常病程记录乙级 病危患者1天 病重患者2天 无病程记录 乙级 缺新入院病人头3天连续病程 记录 乙级 重要的病情变化未记录 2 处 重要的治疗措施未记录 2 处 未反映更改重要医嘱的理由 2 次 对病情变化无分析和相应处 理意见或未反映向患方告知 的重要事项 2 处 缺对异常检查结果的分析和 处理意见 2 处 入 院 记 录 2 5 现病史 未反映特殊检查 治疗 的 情况 2 处 未做到病情稳定患者病程记 录至少1次 3天 1 处 缺出院前一天或出院当天病 程记录 1 日常病程记录的其他 1 处 抢救记录 有抢救医嘱缺抢救记录乙级 未在6小时内完成抢救记录 2 处 抢救记录有缺陷 1 处 交 接 班记录 缺交 接 班记录 4 处 未在规定的时间内完成交 接 班记录 2 处 交 接 班记录有缺陷 2 次 转科记录 转科病人缺转出或转入记录乙级 转入 出 记录有缺陷或缺 转科病人连续3天病程记录 2 处 未在规定的时间内完成转入 出 记录 1 处 阶段小结 住院超过30天无阶段小结乙级 阶段小结有缺陷 2 处 会诊记录 有会诊缺会诊记录或会诊记 录超时 2 次 会诊记录有缺陷 1 次 病程记录未反映会诊意见和 执行情况 1 次 疑难病例讨论记录 疑难病例缺疑难病例讨论记 录 乙级 疑难病讨论记录有缺陷 2 处 有创诊疗操作记录 越级操作乙级 缺有创诊疗操作记录 5 次 有创诊疗操作记录有缺陷 2 处 上级医师查房记录 危重病例缺副主任医师以上 人员查房记录 乙级 疑难病例缺副主任医师以上 人员查房记录 乙级 病 程 记 录 3 5 日常病程记录 主治医师首次查房记录未在 48小时内完成 乙级 对病危患者上级医师查房 1 次 天 对病重患者 1次 2 天 乙级 主治医师首次查房未对病史 体征 诊断存在的遗漏 错误 不足进行补充 修正 或指导 3 特殊检查和治疗无上级医师 批准 诊断性治疗无科主任 审批和相应病程记录 3 处 治疗出现副作用未报告上级 医师并采取措施 3 处 三级医师查房记录有缺陷 1 处 缺上级医师日常查房 同意 出院的记录 1 处 上级医师查房记录无上级医 师签名 1 处 上级医师查房记录的其他缺 陷 1 处 专科病历 专科病历缺专科情况病程记 录 乙级 发现非本专科情况缺处理并 记录 有困难时未请相应专 科医师会诊及记录 3 处 手术病历 越级手术丙级 缺手术记录丙级 缺麻醉记录丙级 缺手术前上级医师查房意见乙级 缺术后3天 含术后当日 连 续病程记录 乙级 外科手术缺术前小结乙级 病 程 记 录 3 5 上级医师查房记录 大型择期手术缺术前讨论记 录 乙级 缺手术安全核查记录乙级 缺手术清点记录乙级 上述记录内容有缺陷 1 处 植入体内的人工材料条形码 未粘贴在病历中 乙级 手术名称不规范 3 处 手术记录遗漏关键内容或有 其他明显缺陷 3 处 缺术前主术查看病人记录 3 缺术后3天内上级医师查房记 录 3 缺麻醉术前访视记录 麻醉 术后访视记录 2 处 麻醉记录 麻醉术前术后访 视记录有缺陷 1 处 术后病程记录有缺陷 1 处 死亡病历 死亡病历缺死亡前抢救记录 放弃抢救除外 乙级 死亡病历在死亡7日内缺死亡 讨论记录 乙级 缺死亡医学证明 2 缺门诊或急诊病历 缺尸体 解剖意见书 2 项 死亡讨论记录有缺陷 1 处 出 院 记 录 4 有出院或死亡记录 缺出院 或死亡 记录 产 科无新生儿出院记录 无新 生儿脚印 新生儿性别前后 不符 乙级 24小时内完成 出院 或死亡 记录未在出 院24小时内完成 4 记录规范出院 或死亡 记录有缺陷 1 处 医师签名 出院 或死亡 记录无医师 签名 2 辅 助 检 查 6 辅助检查报告 缺与主要诊断相关或手术前 必须的辅助检查报告单 乙级 医技科室误查 误报 漏报 造成诊断错误或影响治疗 抢救 乙级 病程已记录检查结果 但无 相应报告单 1 项 血 尿常规结果 住院超过48小时缺血 尿常 规化验结果 3 病理报告单已做病检缺病理报告单 2 处 报告书写报告书写的其他缺陷 1 处 病 程 记 录 3 5 手术病历 医嘱与报告单 有医嘱下达 但缺检验 检 查报告单 1 项 输血必查项目 已输血缺输血前相关检查结 果 1 项 报告单粘贴 报告 检验单粘贴不规范或 缺标记 0 5 处 基 本 要 求 及 医 嘱 单 6 病历完整 缺入院记录 病程记录 辅 助检查等任一整项造成不完 整 丙级 病历真实 有证据证明病历记录系拷贝 行为导致的原则性错误 乙级 病历记录完整 病历记录缺页造成病历不完 整 乙级 病历不得涂改 不规范修改或涂改2处及以上丙级 不规范修改或涂改1处乙级 亲笔签名 摹仿他人签名乙级 仅有书写者印刷体签名而无 亲笔签名 5 处 专业术语规范专业术语使用不规范或错误 2 处 24小时制记录未采用24小时制记录 0 2 处 书写清楚 字迹潦草 0 5 处 病历眉栏填写不全 0 2 处 用非碳素或蓝黑墨水书写病 历 1 打印病历打印病历不符合要求 2 页 医嘱时间 缺医嘱时间或医嘱时间书写 不符合要求 1 处 医嘱签名医嘱缺医师签名乙级 医嘱内容 应有病危或病重医嘱但未及 时下达 5 处 药品使用商品名 3 处 其他重要医嘱缺漏 3 处 医嘱中有非医嘱内容 1 处 未使用法定计量单位 1 处 知 情 同 意 书 6 手术同意书 缺手术同意书或缺患者 或 授权人 签名 乙级 辅 助 检 查 6 手术同意书缺经治医师和术 者签名 3 项 麻醉同意书 缺麻醉同意书或缺患者 或 授权人 签名 乙级 麻醉同意书缺麻醉医师签名 3 处 病危或病重通知 缺病危病重通知书或通知书 缺患方 近亲属或授权人 签名 三无人员例外 乙级 特殊检查 治疗 同意书 特殊检查 治疗 缺特殊检 查 治疗 同意书 乙级 缺特殊检查 治疗 谈话医 师签名 3 项 医保范围外的自费诊疗项目 缺患者 或其授权人 同 意自费的签字且引起投诉 1 项 输血治疗知情同意书 已输血的 缺输血治疗知情 同意书 乙级 自动出院 自动出院 缺患者 或其授 权人 意见和签名 拒签注 明 逃费等情况例外 3 放弃抢救 放弃抢救 缺患者 或其授 权人 意见和签名 拒签者 可注明 3 内容符合要求 知情同意书的内容有其他缺 陷 1 处 护 理 文 书 8 三测单 体温 脉搏 呼吸曲线描绘 不清楚 0 2 处 体温 脉搏 呼吸数据 单 位 符号不准确 0 2 处 知 情 同 意 书 6 手术同意书 医嘱单 无过敏试验记录 2 处 医嘱执行时间与实际不符 1 处 病危 重 手术病人的 护理记录 缺病危 重 护理记录 乙级 缺术前术中护理记录 乙级 未按护理等级要求记录 3 重症护理记录不全 不及时 2 处 护理记录不规范 错误或缺 项 1 处 病情变化记录缺项 1 处 手术护理记录中敷料 器械 数量清点核对记录不准确 不清楚 1 处 说说明明 1 各项扣分不封顶 2 病历等级划分如下 90分为甲级病历 75 90分为乙级病历 75分为丙级病历 3 总分为100分 存在一项 或二 项 乙级 项目缺陷的 总分调整为90分 存在 丙级 项目缺陷 三项或三项以上 乙级 项目缺陷的 总分分值调整为75分 2 本评估表格适用于手写和打印病历的评估 电子病历在另行公布评估标准前 参照本评分表进行评估 护 理 文 书 8 说说明明 使用部颁首页 中医 中西医结 合病历首页使用国家中医药管理 局统一标准 所有栏目必填并 符合 住院病案首页填写说明 有 的用适当数字填写 栏目 中没有可填内容的填写 职 业须填写具体 如公务员等 年龄要具体 要写上岁 或月 天 不能用 成 等 入院时 间与体温单时间一致 药物 食 物 过敏须填写具体的药物 食 物 名称 入 出院诊断名称要 基本符合ICD 10的规范 中医 中西医结合病历还应包括中医诊 断 代码符合 中医病证分类与 代码 手术操作名称及代码 包括骨穿 胸穿 腰穿及各种 内窥镜检查 按照ICD 9 CM3的 编码执行 损伤中毒的外部原因 应填写具体 如意外触电等 不能笼统填车祸外伤等 围绕主诉按时间顺序记录患者本 次疾病的发生 演变 诊疗等方 面的详细情况 中医 中西医结 合病历要结合中医四诊要求 记 录目前情况 专科病历按本专 科要求记录 住住院院病病历历终终末末质质量量评评分分表表 主主诉诉 1 简洁明了 一般不超过 20字 2 主要症状或体征及持 续时间 3 能导出第一诊断 现现 病病史史 1 应与主诉一致 有鉴别 诊断资料 2 能反映本次疾病的 发生 演变 诊疗过程 3 内容 包括发病情况 主要症状特点及 其发展变化 伴随症状 发病后 诊疗经过及结果 睡眠及饮食等 一般情况的变化 以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料 4 重 点突出 层次清楚 概念明确 既往史 个人史 婚育史 月经 史 家族史 记录详细 齐全 体体检检 1 一般项目齐全 2 各 系统检查有序 齐全 3 阳性体 征及与诊断有关的阴性体征均需 详细记录 4 根据专科需要记录 专科特殊情况 5 中医 中西医 结合病历有舌脉象记录 诊诊断断 1 诊断正确完整 依据充分 主 次有序 有注册医师签字和意见 中医 中西医结合病历有中医 诊断和西医诊断 2 修正诊断 或补充诊断记录在左下角 有记 录医师签名和记录时间并在相应 病程记录反应 签签名名 由注册的 执业医师在24小时内书写签名 主治医师在48小时内审核签字 入院8小时内完成 包括病例特点 拟诊讨论 初步诊断 诊断依 据 鉴别诊断 和诊疗计划 提 出具体的检查及治疗措施安排 中医 中西医结合病历还应包 括中医诊断 辨病依据 鉴别诊 断 诊疗计划 重点突出 有分析 有综合 有 措施 有效果观察 记录更改重 要医嘱的原因 辅助检查结果异 常的分析处理 有向患者 或其 授权人 交待病情及其意愿的记 录 新病人住院后应有连续3天病 程记录 含首记 出院前一天 或出院当天要有记录 包括病情 和上级医师意见 在整个病程记 录中有所体现即可 病危患者 记录至少1次 天 记录时间具体 到分钟 病重患者至少1次 2天 病情稳定至少1次 3天 抢救病人有抢救记录 每次抢救 有相应抢救记录 抢救记录须即 时完成 特殊情况下6小时内补记 交接班 转科 会诊等有记录 转科应有转出及转入记录 发现 非本专科情况必须处理并记录 有困难时请相应专科医师会诊并 有会诊记录 住院超过30天的应 有阶段小结 常规会诊意见记录 应当在24小时内完成 急会诊时 会诊医师应当在会诊申请发出后 10分钟内到场 并在会诊结束后 即刻完成 对确诊困难或疗效不确切病例应 以科室为单位进行讨论 有创诊疗操作符合 医疗技术临 床应用及手术分级管理规范 记录在操作完成后即刻完成 主治医师首次查房记录应当在患 者入院48小时内完成 记录内容 包括补充的病史和体征 诊断及 依据 鉴别诊断分析 诊疗计划 等 严格执行三级医师查房制度并记 录 上级医师对病危患者查房至 少1次 天 对病重患者查房至少 1次 2天 重点突出 有分析 有综合 有 措施 有效果观察 记录更改重 要医嘱的原因 辅助检查结果异 常的分析处理 有向患者 或其 授权人 交待病情及其意愿的记 录 新病人住院后应有连续3天病 程记录 含首记 出院前一天 或出院当天要有记录 包括病情 和上级医师意见 在整个病程记 录中有所体现即可 病危患者 记录至少1次 天 记录时间具体 到分钟 病重患者至少1次 2天 病情稳定至少1次 3天 病人入院2天内有上级医师查房意 见 主要治疗方案和修改治疗方 案应有上级医师批准 因治疗出 现的副作用应报告上级医师 均 有相应病程记录 专科病历应有专科情况病程记录 外科手术病例符合 医疗技术临 床应用及手术分级管理规范 应有术前小结 急诊手术除外 手术安全核查记录 手术记录 重大 疑难及新开展手术应有 术前讨论记录 术前讨论记录的内容包括术前准 备 手术指征 手术方案 可能 出现的意外及防范措施 有具体 讨论意见及主持人小结意见 手术记录应由主术在术后24小时 内完成 特殊情况下由第一助手 书写时 应有手术者签名 术后 应连续3天 含术后当日 病程记 录 实施麻醉应有麻醉术前和术后访 视记录 麻醉记录 浅表手术局 麻除外 死亡病例应有抢救记录及病例讨 论 须分析死亡原因 对诊疗过 程中的经验教训进行讨论 记录 含发言者意见和主持人小结 发 言人数应在60 以上 于一周内 完成 包括 主诉 入院情况 入院诊 断 诊疗经过 死亡记录包括抢 救经过 出院情况 出院诊断 死亡记录为死亡诊断 死亡原 因 出院医嘱 中医 中西医 结合病历应有中 西医双诊断 在出院后24小时内完成 1 各种检查报告书写规范 无丢 失 按顺序粘贴 2 住院48小时以内有血 尿常 规结果 3 输血前查乙肝两对半 转氨酶 丙肝抗体 梅毒抗体 Anti HIV1 2等必查项目 因病人原因 未查者应在病历上写明 1 不能拷贝他人病历制作新的病 历 2 字迹清晰 无错别字 自创字 修改规范 3 签名能辨认 4 一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间 采用24小时制记录 5 医嘱内容准确 清楚 下达时 间具体到分钟 6 医嘱不得涂改 亦不得修改 需要取消时 应当使用红色墨水 标 取消 字样并签名和时间 7 使用法定计量单位 药品使用 通用名 8 打印病历应清楚易认 符合病 历保存期限和复印的要求 已完 成录入打印并签名的病历不得修 改 手术同意书内容包括术前诊断 手术名称 术中或术后可能出现 的并发症 手术风险 患者签署 意见并签名 经治医师和术者签 名等 麻醉同意书内容包括术前诊断 手术方式 麻醉方式 患者基础 疾病及可能对麻醉产生影响的特 殊情况 麻醉中拟行的有创操作 和监测 麻醉风险 可能发生的 并发症和意外情况 输血治疗知情同意书内容包括诊 数 输血指征 拟输血成份 输 血前有关检查结果 输血风险及 可能产生的不良后果 病危 重 通知书内容包括目前 诊断及病情危重情况 患方签名 医师签名并填写时间 一式两 份 一份交患方 另一份归病历 保存 体温单 1 生命体征及其他客观 记录的数据 单位 符号准确 清楚 无缺项 有过敏试验记录 2 记录内容真实 与实际相符 医嘱单 执行护士签全名 执行 时间与实际相符 病危 重 手术病人护理记录 1 记录内容客观 真实 2 记录符合规范要求 病情变化随 时记 3 手术护理记录单中血液 敷料 器械数量清点核对记录 准确 清楚 签名清楚可认 说说明明 1 各项扣分不封顶 2 病历等级划分如下 90分为甲级病历 75 90分为乙级病历 75分为丙级病历 3 总分为100分 存在一项 或二 项 乙级 项目缺陷的 总分调整为90分 存在 丙级 项目缺陷 三项或三项以上 乙级 项目缺陷的 总分分值调整为75分 2 本评估表格适用于手写和打印病历的评估 电子病历在另行公布评估标准前 参照本评分表进行评估 围围手手术术期期管管理理评评估估细细则则 临临床床20132013年年度度 评估医院名称 科室 评评估估项项目目序序号号评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 手手术术管管理理制制 度度及及落落实实 2525分分 1 1 医院在登记的诊疗科目范围内开展 手术 实行手术分级管理制度 5 5 对照医院等级 执业范围 执业许 可证诊疗科目 备案资料等 核 查医院手术分级管理制度 1 医院超执业范围开展手术 或未向卫生行政部门备案越 级开展手术 扣5分 通知市卫生监督局进一步核查 2 医院无手术分级管理制度扣3分 2 2检查当日手术开展情况3 3查看检查当日手术安排表检查当日未正常安排手术 扣3分 3 3 1 医院实行手术医师资格准入制和 手术分级授权管理制度 2 有定期手术医师能力评价与再授 权制度 且该机制运作良好2 有定 期手术医师能力评价与再授权制度 且该机制运作良好 5 5 1 查看医务科 手术科室 手术室是 否有手术分级 手术医师资格分级 授权 具体到个人 资料 1 医院无相应手术分级 手术医师资格分级授权资料 扣5分 未具体到手术医师个人 扣2分 手术科室或手术 室无法查看手术医师权限 各扣2分 2 随机抽选2个手术科室的主治医师 住院 总 医师各1名 共4名 的 手术清单 查阅手术医师授权档案 资料 核查分级授权是否合理 本 人是否知晓权限 2 手术医师分级授权不合理每名医师扣2分 手术医师本 人不知晓手术权限 每人扣2分 3 随机核查年度内开展手术的出院 病历至少30份 3 发现手术通知单的签发者未获得医院手术分级授权 每 例扣2分 4 查看医务科是否有定期手术医师 资格和能力评价与在授权 数据支 持 资料 4 医院无定期对手术医师资格和能力进行评价的资料 扣 3分 评价无数据支持 扣2分 无再授权资料 扣2分 4 4 1 有重大手术 含疑难 毁容致残 特殊身份患者 需多学科协同 本医院新开展 请外院专家指导等 特殊手术 报告审批管理制度与流 程 2 有急诊手术管理措施 保障 急诊手术及时与安全 3 重大手术 并发症 危及患者生命 及时报告 4 4 1 查看医院重大手术报告审批制度 及记录 2 查看医院急诊手术管理 制度或管理流程图 3 随机抽选2名 手术医师 考核上述内容知晓率 4 抽查2例重大手术审批资料 随机 核5 查年度内开展手术的出院病历 至少30份 1 医院无重大手术报告审批制度及记录 扣1分 2 医院无急诊手术管理制度或管理流程图 扣1分 3 被访谈手术医师不知晓重大手术报告与审批途径 急诊 抢救手术绿色通道的流程 每人扣1分 4 缺重大手术审批资料 每例扣2分 5 发现有重大手术并发症 危及患者生命 未记录上报医 院 或记录上报但医务科无备案登记的 每例扣2分 5 5 医院建立病理标本管理制度等 手 术切除组织必须做病理学检查 明 确术后诊断 3 3 1 查看医院病理标本管理制度 2 查手术室与病理科交接病理标本记 录 3 二级以上医院有提供术中冰 冻病理诊断能力 4 随机抽查5份术 后 术中有组织切除 归档病历 1 医院无病理标本管理制度 扣1分 2 无手术室与病理科交接病理标本记录 扣1分 3 未在规定时间内 30分钟 完成术中冰冻病理诊断的 每例扣1分 4 手术离体组织送检率不能达到100 扣1分 6 6 1 医院建立手术安全核查制度 2 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 5 5 查看 1 患者术前准备相关制度 2 手术部位标示相关制度与流程 3 手术安全核查与风险评估相关制 度与流程 4 职能部门对以上三项 内容的持续改进计划 1 缺患者术前准备的相关制度 术前检查 病情和风险 评估及履行知情同意书 扣2分 不完整扣1分 2 缺手术部位识别标示相关制度与流程 对涉及有双侧 多重结构 手指 脚趾 病灶部位 多平面部位 脊 柱 的手术时 对手术侧或部位有规范统一的标记 对标 记方法 标记颜色 标记实施者及患者参与有统一明确的 规定 扣2分 不完整扣1分 3 缺手术安全核查与风险评估制度与流程 扣2分 不完 整扣1分 4 无职能部门督导结果 扣2分 无职能部门反馈证据 扣1分 无职能部门总结根源分析及持续改进行动计划 扣1分 术术前前评评估估与与 准准备备 30 30分分 7 7 1 实施患者术前准备相关制度 在术前完成病史 体格检查 影像 与实验室资料等综合评估 2222 现场查看 并核对外科系统科室 手术 运行病历2份 1 手术组医师术前对患者病情综合评估不充分 未对病史 体格检查 影像与实验室资料等综合评估 或未对重 要异常检查结果进行分析处理 每例扣2分 2 实行术前小结或讨论制度 内容 包括 2 手术组医师术前诊断错误 诊断不明确或无手术适应 症 每例扣5分 1 患者术前病情综合评估 3 手术组医师无手术风险评估或对风险估计不足 如 未明确是否有手术禁忌症 每例扣1分 2 临床诊断 拟施行的手术方式 手术风险与利弊 4 手术组医师未选择最适宜手术方案 每例扣5分 3 术前准备 5 手术组医师未按规定组织术前讨论 重大手术 特殊患 者手术及新开展的手术术前讨论须由科主任主持 或术 者未参加讨论每例扣1分 4 麻醉方法 6 手术组医师术前未制定手术意外或并发症 合并症处理 预案 每例扣1分 5 遵循诊疗规范 制订诊疗和 手术方案 在病历中完整记录 7 手术组医师术前准备不充分扣1分 8 手术组医师调整手术方案未分析记录扣1分 8 8 手术前按时签署手术知情同意书 授权委托书及其他手术相关知情同 意书 内容完整 完成及时性及规 范性 列明术后近期及远期并发症 等 8 8 现场查看 并核对外科系统科室 手术 运行病历2份 1 手术组医师术前未告知患者手术方案扣1分 未告知手 术指征扣1分 未告知手术风险扣1分 未告知手术利弊扣 1分 为告知高值耗材的使用与选择扣1分 未告知术后可 能发生的并发症扣1分 未告知可供选择的诊疗方法扣1分 手术同意书以及授权书不规范扣1分 2 手术前未告知使用血与血制品的必要性 扣1分 未告 知使用的风险和利弊 扣1分 未告知其他可选择方法扣1 分 术术中中安安全全 1515分分 9 9 1 实施手术部位标示及手术安全 核查与风险评估相关制度 对标记 方法 标记颜色 标记实施者及患者 参与有统一明确的规定 规范实施 三步安全核查 3 3 现场跟踪两例手术病人 观察 1 患者送达术前准备室或手术室前 已标记手术部位 重点 涉及双侧 多重结构 多平面手术者手术标记 2 实施 三步安全核查 并正 确记录 3 手术安全核查项目填写 完整 1 手术组医师 麻醉科 巡回护士核查项目不齐全 未按 手术安全核查表进行 如 患者身份 麻醉方式 手术名 称 病历资料等 或实施 三步安全核查 不规范 毎例 扣0 5分 2 患者送达术前准备室或手术室前 无手术部位识别统一 标记 毎例扣0 5分 3 手术组医师未参加手术安全核查 每例扣0 5分 4 安全核查项目填写不完整 扣1分 项 手手术术管管理理制制 度度及及落落实实 2525分分 1 医院建立手术安全核查制度 2 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 5 5 查看 1 患者术前准备相关制度 2 手术部位标示相关制度与流程 3 手术安全核查与风险评估相关制 度与流程 4 职能部门对以上三项 内容的持续改进计划 1010 按照 外科手术部位感染预防和控 制技术指南 试行 要求规范操 作 4 4 现场观察两名手术医师洗手 消毒 铺巾 操作是否规范 有无违反 无菌操作规范 1项不规范 扣1分 1111 1 术后首次病程记录需有重点的 术中所见 主要手术步骤 经过是 否平稳及术后需要注意观察的事项 2 手术记录书写及时规范 详细 记录手术经过 手术记录 麻醉记 录 手术护理记录单等相关记录的 内容一致 6 6 现场查看 访谈手术医师 结合2份 手术病历检查 1 术后首次病程记录未立即完成 扣2分 未记载有重点 的术中所见 主要手术步骤 经过是否平稳及术后需要注 意观察的事项的 每处扣1分 2 手术记录未在术后24小时内完成 扣2分 手术方式和 主要步骤记录过于简单或有错误 每例扣1分 3 各类记录单手术相关内容 例如 麻醉方式 手术名称 术中出血量 引流管情况等 不一致 每例扣0 5分 4 手术医师不了解术中可能出现的重大并发症的报告请示 以及处置流程 每例扣1分 1212 1 术中手术方案变更要有明确的理 由 并征得家属或被授权人知情 书面签字同意 2 术中手术方案有 重大更改 须请上级医师台上指导 2 2现场查看结合病历检查 1 手术中变更手术方案理由不充足 方案不合理或上级 医师未上台指导 科主任主持的手术除外 每例扣0 5 分 2 没有获得家属或被授权人书面知情同意 每例扣2分 术术后后管管理理 20 20分分 1313 1 手术后医嘱由手术组医师或由手 术者授权委托的医师开具 1212 现场查看并抽查2份手术病历 1 手术组医师或由手术者授权委托术后医嘱未即时开具 扣2分 2 手术患者手术后的生命指标监测 结果记录在病历中 2 术后观察和诊疗项目有遗漏或记录有缺陷 每处扣1分 3 在术后适当时间依照患者术后病 情再评估结果 拟定术后诊疗和康 复方案 包括再次手术或放疗化疗 等 3 手术组医师术后观察项目或康复指导失误 每例扣2分 4 管床 手术医师术后连续3天未观察患者 术后三天病程 记录未及时完成 每处扣1分 1414 1 术后并发症的预防和处理 4 4 手术组医师术后并发症的预防措施有疏忽或处理措施失当 每例扣2分 2 有出院后随访措施 病历中随访告知无随访措施 每例扣2分 1515 科室质量管理小组定期对出现并发 症的手术病例开展分析和讨论 4 4 1 查看科室手术质量管理的数据库 或记录本 核查手术科室质量与安 全指标 包括 1 住院重点手术 总例数 死亡例数 术后非计划重返 再次手术例数 2 手术后并发症 例数 3 手术后感染例数 按 手术风险评估表 的要求分类 4 围术期预防性抗菌药的合理使 用 5 单病种过程 核心 质量 管理的病种 1 科室未建立手术质量管理数据库或无记录本 扣2分 2 科室无阶段性分析报告扣2分 有报告但未将手术并发 症的预防与控制 控制 非计划再次手术 作为重点内容 各扣0 5分 3 滥用预防抗生素 由评估组现场认定 每例扣2分 术术中中安安全全 1515分分 2 核查科室根据上述数据形成的科 室手术质量与安全分析报告 医医患患沟沟通通 1010分分 1616 医院有相关制度保障患者及其家属 充分了解其权利 应告知的内容包 括术前诊断 手术目的和风险 高值 耗材的使用与选择 以及其他可选 择的治疗方法等 1010访谈2名患者 1 管床 手术医师未告知手术的风险及手术的必要性 每 例扣1分 2 管床 手术医师未告知其他可供选择的治疗方法 每例 扣1分 3 管床 手术医师未告知手术前 后的注意事项每例扣1分 4 管床 手术医师未告知手术的大概费用等 每例扣1分 5 医师查房的次数少于2次 天 每例扣1分 备备注注 1 1 访访谈谈对对象象选选择择 1 1 住院三天以上患者 2 术后患者或家属 3 如为家属 系主要照看人员 了解患者病情 4 非潜在争议患者 2 2 病病 历历 选选 择择 1 术后三天以内病历 2 CD型病例或本科室较高级别手术 3 非局麻患者 专家签名 评估日期 术术后后管管理理 20 20分分 1515 科室质量管理小组定期对出现并发 症的手术病例开展分析和讨论 4 4 1 科室未建立手术质量管理数据库或无记录本 扣2分 2 科室无阶段性分析报告扣2分 有报告但未将手术并发 症的预防与控制 控制 非计划再次手术 作为重点内容 各扣0 5分 3 滥用预防抗生素 由评估组现场认定 每例扣2分 护理管理质量评估表 2013年度 一级医院 评估医院名称 评评估估 项项目目 序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评估估方方法法及及评评分分标标准准 得得 分分 扣扣分分原原 因因 一一 医医院院 护护理理 管管理理 2525 分分 1 1 1 1 人人员员准准入入 1 1各级护士必须持有执业证书 并依法注册 5 随机抽查10个护士的执业 证 查资料 一人无执业证或未变更执业地 点或未延续注册扣2分 2人以上不得分 2 2 1 2夜班护士经过准入训练 有 考核档案 培训计划 理论考核 操作考核 5查资料 查夜班护士培训计划及实施情况 无培 训计划不得分 一人不符合要求扣1分 3 3 1 3 特殊岗位人员符合准入要求 5现场查看 抽查一个特殊岗位或科室护士是否符合 准入要求 一人不符合要求扣1分 4 4 2 护士长每年接受市级以上的护 理管理培训 新上岗的护士长必 须接受有计划的培训 管理 相 应专业的培训 5查资料 查全部护士长培训证 一人不达标扣1分 5 5 3 护士的培训符合护士层级与岗 位需求 满足专科护理与病人安 全的需要 能结合专科特点 把 训练与工作质量紧密结合 各级 护士的培训有计划和实施方案 有考核结果 培训包括岗前培训 夜班准入培训 岗位分层培训 等 5 查资料 查护理部当年新 护士岗前培训课件 考试 考核资料及科室的培训资 料 一项不符合要求扣2分 二二 核核心心 工工作作 制制度度 与与临临 床床护护 理理质质 量量 35 35 分分 6 6 2 12 1查查对对制制度度 建立医嘱和治疗 双人查对制度 手术病人查对制 度 输血查对制度等 10 1 现场检查 2 提问1名护士 重点检查输血安全和用药安全 在进行 各项治疗护理工作时应有效落实查对制 度 要求同时使用二种查对的方法 不 包括仅以房号 床号作为查对的依据 核实病人身份 执行医嘱时实行双人核 对 输血时严格执行床边双人核对 一 项不符合要求扣1 2分 7 7 2 22 2临临床床护护理理质质量量 10 查资料 查现场 无任何工作指引扣5分 不完善酌情扣 分 2 2 1制定适宜的护理工作指引 专科护理指引或护理常规 要求常规 指引科学合理 具有可操作性 并在实际工作中落实 一项不符合要 求扣1 2分 8 8 2 2 2病人的床单位整洁 皮肤 护理 口腔护理 卧位护理和管 道护理等符合要求 5 1 查资料 一项不符合要求扣1分 2 查现场 3 提问护理人员 9 9 2 2 3危重病人要有高年资级护 士管床和护士长查房 根据评估 制定护理措施 并有效实施 5 1 查资料 一项不符合要求扣1分 2 查现场 3 提问护理人员 10 2 32 3 专专科科护护理理措施到位 护士掌 握专科常见药物 专科疾病 专 科技术的相关知识 并应用于临 床 5 1 现场检查 不符合要求扣1 2分 2 提问1名责任护士 三三 护护理理 安安全全 40 40 分分 1111 1 合理使用各项风险预警标识 危险标识 病人身份标识清楚 使用细胞毒性药物 高渗药物时 挂 防外渗安全警示 标识 有 预防措施 10 1 现场查看 查3名危重病 人 无危重病人时提问 现场各种风险预警标识 病人身份标识及跌倒 坠床 病人管理 2 提问2名护士知晓防止跌 倒 坠床 的工作指引 防范措施 处理预案及报 告制度 3 查资料 1 跌倒 坠床 病人管理 1 1有患者跌倒 坠床 等意外事件报 告相关制度 处置预案与工作流程 1 2 护士知晓患者跌倒 坠床 等 意外事件报告相关制度 处置预案与工 作流程 并实施 1 3 护士掌握患者跌倒风险评估技术 并对高危病人随病情和治疗进展动态 实施评估 1 4 防跌倒措施正确 并有效实施 主动向高危患者告知跌倒 坠床 风险 患者参与安全管理 1 5 护理部 科室有患者跌倒 坠床 等意外事件的原因分析和改进措施 1 6 病区在醒目位置处有防跌倒 坠 床 的宣教栏 牌 有防止跌倒 坠 床 的安全设施 2 病人身份标识及风险预警标识符合要 求 一项不符合要求酌情扣1 2分 1212 2 急救物品 仪器设备 药品等 满足临床需求 完好率100 51现场查1个护理单元 查病区急救设备 一项不符合要求的扣2 分 1 13 33 建立非惩罚性不良事件报告制 度 护理系统有对不良事件及护 理纠纷报告及处理程序 有记录 及反馈 并能体现和落实持续改 进的有效措施 10 1 查资料 2 现场抽查 抽查2名护 士对不良事件报告制度的 知晓情况 1 建立非惩罚的不良事件报告制度及处 理程序 2 护理部建立持续的护理质量评价监测 系统 每年追踪2 3项安全指标作为持续 质量改进的重要依据 3 组织护理人员对不良事件报告制度及 流程的学习 定期对护理人员进行安全 警示教育 4 护士知晓不良事件报告制度及流程 5 科室对不良事件能及时报告并组织分 析讨论 应用护理安全 不良 事件案 例成因分析结果 修订护理工作制度或 完善工作流程并落实培训 三三 护护理理 安安全全 40 40 分分 1111 1 合理使用各项风险预警标识 危险标识 病人身份标识清楚 使用细胞毒性药物 高渗药物时 挂 防外渗安全警示 标识 有 预防措施 10 1 现场查看 查3名危重病 人 无危重病人时提问 现场各种风险预警标识 病人身份标识及跌倒 坠床 病人管理 2 提问2名护士知晓防止跌 倒 坠床 的工作指引 防范措施 处理预案及报 告制度 3 查资料 6 护理部通过护理质量指标的监测和对 不良事件根本原因分析 提出持续完善 和优化医院患者安全管理方案或制度规 范 一项不符合要求酌情扣1 2分 1414 4 护理系统有应对突发事件应急 预案 护理人员熟练知晓及掌握 5 1 查资料缺预案不得分 制定不合理扣1分 2 提问1 2名护理人员 提问1名病区护士应急预案 掌握不全扣 1 2分 1515 5 5 药药品品管管理理 10 1 查资料 2 现场查看 1 有麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的存放区域 标识和贮存 方法的相关规定 5 1药品标识清楚 高危药品有 特殊标识 存放符合要求 2 护士熟悉并遵循上述制度和工作流程 并严格执行 5 2毒麻药 一类精神药实行专 人 专册 专柜 专锁 专处方 管理 并做好相关记录 班班交 接 3 护理人员熟悉本科室常用药品的观察 要点 4 科室有药品 用药不良事件的原因分 析和改进措施 5 护理部有药品 用药不良事件的质量 监控指标数据收集和分析及持续改进措 施 一项不符合要求酌情扣1 2分 专家签名 评估日期 三三 护护理理 安安全全 40 40 分分 1 13 33 建立非惩罚性不良事件报告制 度 护理系统有对不良事件及护 理纠纷报告及处理程序 有记录 及反馈 并能体现和落实持续改 进的有效措施 10 1 查资料 2 现场抽查 抽查2名护 士对不良事件报告制度的 知晓情况 医医院院感感染染管管理理质质量量评评估估表表 20132013年年度度 评估医院名称 科室 评评估估 项项目目 评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分 扣扣分分 原原因因 医 院 感 染 管 理 组织 1 二三级医院应设独 立的医院感染管理科 配备相应的专职院 感管理人员 3 1 查文件资料 1 二三级医院未成立医院感染管理科扣3分 成立医院感染管理科但不直属院领导而是从 属于医务科 防保科 护理部等 扣1分 由 医务科 防保科 护理部等其他职能科室的 正或副科长 主任 兼职 扣1分 人员配备不 合理 不能满足工作需要扣1分 2 一级医院应有专职 或兼职院感管理人员 2 有院感工作年度工作计划与总结 2 无年度工作计划与总结扣1分 3 院感管理人员职责明确 3 职责不明确扣1分 2 医院感染管理三级 网络组织 3 1 有医院感染管理三级网络组织的文字材料 及其职责 有院领导负责的医院感染管理委 员会 成员符合 医院感染管理办法 要求 职责明确 查看医院感染管理委员会正式 文件 1 无医院感染管理三级网络扣3分 医院感染 管理委员会成员不符合要求扣1分 2 医院感染管理委员会每年召开会议不少于 2次 并有解决医院感染问题的会议记录 2 每年会议少于2次扣1分 会议记录未针对 本院医院感染问题扣1分 3 随机抽查2个临床科室 了解感染管理小 组成员对职责及本部门感染管理有关制度的 知晓情况 3 无管理小组或无效小组 如人员已离开相 应的病区 任一组扣0 5分 制度 职责一 人不了解扣0 2分 扣完为止 3 医院感染管理的规 章制度 4 3 有具有本院特色的医院感染管理规章制度 查看相关的法律法规 核心制度及工作流 程 医院感染管理办法 消毒管理办法 医疗废物管理条例 医疗废物管理制度 医 院感染暴发处理流程 手卫生规范 口腔诊 疗器械消毒技术操作规范 内镜清洗消毒技 术操作规范 医院感染暴发事件报告与处置 预案 多重耐药菌株医院感染控制指南等 3 缺一项核心制度 无结合本院实际情况制 定 扣1分 制度未及时更新一项扣0 5分 扣完为止 医 院 感 染 知 识 培训 1 专 兼 职人员岗 位规范化培训及继续 教育 4 1 检查院感专 兼 职人员有无国家级或省 级的岗位或初级培训班证明材料 专 兼 职人员每人每年参加至少不少于15个学时的 市级以上医院感染管理培训班或会议 无上岗证明材料每发现1人扣1分 过去1年科 长未参加院感会议或岗位培训扣1分 1人不 符合要求扣1分 2 查全年继续教育IC卡学分复印件或学分证 2 新职工院感知识岗 前培训 2 2 检查新职工上岗培训的证明材料和考核原 始资料 试卷 2 培训人员百分比 80 达标 50 80 扣1 分 50 扣1 5分 没有岗前培训扣2分 有 岗前培训但少于2学时扣1分 培训后没有考 核原始材料扣1分 3 有全院各类人员培 训计划并按计划实施 2 3 查全院各类人员医院感染知识培训计划及 实施记录 3 无培训计划扣1分 未按计划完成扣1分 4 进修生 实习生培 训 2 4 查进修生 实习生的医院感染知识培训的 证明材料 试卷 4 无岗前培训扣1分 培训后没有考核原始 记录扣1分 医 院 感 染 管 理 组织 医 院 感 染 的 监 测 1 医院感染病例监测5 1 应开展前瞻性医院感染病例监测 新建医 院或未开展过医院感染病例监测的医院以及 无可靠基本资料的医院 应开展全面综合性 医院感染监测 全面综合性医院感染监测的 时间应不少于2年 查看感染病例上报情况 并有开展医院感染漏报率调查 查监测资料 医院感染发病率 科室医院感染发病率 医院感染部位构成比 医院感染危险因素 类切口手术感染率 医院感染病原体分布 耐药情况及感染病例的核实等 1 未开展监测不得分 仅有回顾性调查扣2分 虽开展监测但项目不齐全每项扣1分 发病 率及 类切口手术感染率超标各扣0 5分 无 开展医院感染漏报率调查扣1分 2 环境卫生学及消毒 灭菌效果监测 5 1 每月进行重点部门的环境卫生学及消毒灭 菌效果的监测 1 未开展监测扣5分 监测项目缺一项扣0 5 分 最多扣2分 2 监测结果符合有关要求 不达标要有处理 措施及记录 2 监测不达标无处理措施及记录 每发现1 处扣1分 最多扣3分 3 查看市 区CDC及本院的监测报告 3 无市 区CDC及本院的监测报告扣2分 3 消毒 灭菌剂浓度监 测 5 1 门诊 病房 手术室或内镜室等使用消毒 灭菌剂的部门 抽查2处 检查是否有常规 监测的记录或制度 测试使用中的含氯消毒 剂或戊二醛浓度 使用中的戊二醛监测每周 不少于一次 用于内镜消毒或灭菌的戊二醛 必须每日或使用前进行监测 1 无监测记录扣2分 试纸过期扣3分 监测 浓度不符合要求 每处扣2分 扣完为止 4 二 三级医院应开 展目标性监测 8 新新建建或或未未开开展展过过医医院院感感染染监监测测的的医医院院 应应先先 开开展展全全院院综综合合性性监监测测 监监测测时时间间应应不不少少于于2 2 年年 1 1 二二级级医医院院至至少少开开展展一一项项目目标标性性监监测测 三三级级 医医院院至至少少开开展展两两项项 2 2 监监测测信信息息资资料料a a 患患者者感感染染信信息息的的包包括括查查房房 病病例例讨讨论论 查查阅阅医医疗疗与与护护理理记记录录 实实验验室室 与与影影像像学学报报告告和和其其他他部部门门的的信信息息 b b 病病原原学学 信信息息的的包包括括临临床床微微生生物物学学 病病毒毒学学 病病理理学学 和和血血清清学学检检查查结结果果 c c 患患者者基基本本资资料料 医医院院 感感染染信信息息 相相关关危危险险因因素素 病病原原体体及及病病原原菌菌 的的药药物物敏敏感感试试验验结结果果和和抗抗菌菌药药物物的的使使用用情情况况 3 3 每每一一项项目目标标性性监监 测测包包括括本本地地资资料料 1 1分分 监监测测计计划划 目目的的 1 1分分 危危险险因因素素分分析析 1 1分分 干干预预措措施施 反反馈馈 3 3分分 汇汇总总结结果果 2 2分分 1 1 已已经经开开展展2 2年年以以上上全全院院综综合合性性监监测测的的医医院院 应应开开展展目目标标性性监监测测 目目标标性性监监测测持持续续时时间间应应 连连续续6 6个个月月以以上上 2 2 监监测测项项目目须须符符合合a a 自自己己医医院院的的特特点点 b b 与与 本本院院医医院院感感染染危危险险因因素素关关系系密密切切的的 c c 医医院院 感感染染发发病病率率较较高高的的部部位位或或病病区区 4 4 监监测测项项目目有有本本底底资资料料 切切实实可可