面对耐药性结核我们该怎么办.doc

面对耐药性肺结核我们该怎么办杨玉山 徐光肺结核是一种严重威胁人类健康的传染病。建国60 年来，我国结核病疫情总体呈下降趋势。但由于多方面原因，结核病又卷土重来，呈现出感染人数多、新发患者多、复发患者多、耐药患者多、死亡人数多等新特点。目前全球有近1/3，即20 亿人口感染结核菌，活动性肺结核病人约2000 万，每年新发结核病人约800-1000 万，每年约有300 万人死于结核病，75%的结核病死亡发生在最具生产力的年龄组。其中95% 来自发展中国家。早在1993 年，世界卫生组织就宣布结核病已经进入全球紧急状态。我国是全球22 个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27 个耐多药结核病流行严重的国家之一。特别是耐药结核菌的出现以及结核病合并艾滋病毒感染更为结核病的防治带来许多新问题。许多结核病控制专家甚至忧虑。如今由于耐药性结核病的出现，“正在悄悄把我们带回无药可医的恐怖年代”。 结核病怎么了，人类能否战胜耐药性结核病，面对耐药性结核病我们怎么办？一、必须走出耐药性结核病治疗理论误区导致人类走不出防治结核病怪圈的最主要原因是人类在结核病防治领域中存在的一系列理论误区。误区1：结核病是结核分枝杆菌引起的传染病，是全世界由单一致病菌导致死亡最多的疾病。这是自结核病之父，科赫博士1882 年发现结核杆菌以来，医学界普遍接受和公认的原理，也是治疗结核病的重要理论基础，一百年不曾动摇。可是在临床实践中人们发现，在大量的肺结核空洞中，不仅仅有结核杆菌的身影，还有许多致病微生物的存在和寄生，尤其是一些条件性致病菌，诸如霉菌等。显然，结核病是多种微生物交叉混合感染的结果。误区2：以全身应用抗结核药物为主的化学治疗是人类控制结核病的主要手段。诚然，全身、联合、长期、大量使用抗结核药物对于人类控制结核病曾经起到不可磨灭的历史作用，但这种方法的盲目性和局限性也是显而易见的，其对人类免疫力的损害不可小视。特别是在结核菌多耐药、耐多药和广泛耐药日益严重的今天，我们更要转变思维，重新思考，长期抗结核药物的应用究竟是利大于弊，还是弊大于利；全身用药的局部作用到底有多大；是细菌的耐药问题，还是机体免疫力受到损害的问题；单靠抗结核药物可以控制结核病吗。误区3：只要坚持长期、足量、联合、全程服用抗结核药物，就能治愈肺结核。事实证明，这种传统的化疗方法有难以坚持，毒副作用明显，对病人肝肾损害严重，导致其免疫力下降等诸多弊端。造成上述结果的原因除了药物敏感性下降，结核杆菌的基因突变，耐药性增强以外，很重要的原因在于我们对结核病灶的微生态环境认识不足，办法不多，打击不力。二、必须重视耐药性结核病灶的微环境结核病灶的微环境到底有什么特征：1、结核病患者的病灶中不仅有结核杆菌的存在，同时伴有多种致病微生物的寄生。因此，结核病灶是多种致病微生物混合感染的结果，单纯应用抗结核药物，常常不能有效地控制结核病。相反，会人为地破坏结核病灶内固有的菌群平衡，助长结核杆菌的抗药性和耐药性。2、由于结核杆菌菌体成份60% 由类脂质构成，这种类脂质包括硫脂类和蜡质。人体内的巨噬细胞由于受硫酯类物质影响，在发挥吞噬作用时不仅无法消灭结核杆菌，相反却将细菌包裹、分隔，导致吞噬细胞体积增大，固定在血管上。而蜡质D 等则由于其疏水性，也使血流中团块物质增大，阻塞毛细血管。这是导致微循环障碍的重要机理，也是抗结核药物不能进入病灶内的主要原因，粟粒型、浸润型肺结核以此类现象居多。3、结核病灶的病理切片显示，由于病灶长期迁延不愈，致使病灶局部周边水肿、肉芽组织增生、纤维化等，这些因素导致结核病灶周边的血管存在不同程度的狭窄和闭塞，造成血液循环障碍，使抗结核药物不能顺利进入病灶内，空洞型肺结核此类现象尤其明显。4、结核病灶内存在明显的微循环障碍，其中，包括血液微循环障碍、淋巴循环障碍和微气道阻塞。这种微循环的障碍和阻塞恰恰造成人体免疫细胞、免疫因子的进入障碍，创造了结核杆菌和其他致病微生物生存和繁殖的有利条件，是结核杆菌和其他致病微生物赖以生存的微生态环境。5、此外，常规化疗全身给药的方法，不能保证结核病灶内的有效浓度。药代动力学的研究结果表明，病灶内每毫克组织内含有效药物浓度仅为几微克，而微创靶向治疗局部病灶内穿刺给药浓度却高达几毫克，是常规用药浓度的数千倍，任何顽固的结核杆菌在这种高浓度药物作用下，其抵抗能力都显得微乎其微、势单力薄。所以，当常规化疗的临床效果不佳时，不能简单的归结为细菌的耐药性，其实，恰恰是我们药物浓度的不足才导致了细菌的耐药，这一点尤其应当引起我们的重视。6、结核病常规药物治疗过程中，只考虑了破坏、杀灭，没有考虑修复、重建，更没有考虑动态平衡。单纯靠全身用药能够彻底杀灭结核杆菌吗，当我们全身大剂量、长期化疗的时候，杀灭的不仅仅是结核杆菌，同时破坏的是菌群平衡，破坏的是机体自然免疫功能和保护屏障，不仅效果不佳，而且得不偿失。三、必须调整耐药性结核病的治疗思路 1、直接杀灭结核杆菌及其它致病微生物针对结核病灶周边血循环和微循环障碍，抗结核药物不能进入病灶内这一特点，采用直接穿刺到病灶内，将药物直接与致病微生物接触，避开了“交通堵塞”，直接“空降”到达病灶，实施空中打击。另外针对结核病灶是多种致病微生物混合感染的这一发现，采用独特的配伍药物，可以同时杀灭多种致病微生物。使局部病灶的有效药量高于通过血液循环达到药量的几千倍，所有致病微生物全部都浸泡在高浓度有效抗生素中，完全没有存活的机会。2、破坏结核病灶内结核杆菌赖以生存的微生态环境采用碱性、高渗透压、缺氧、破坏病灶蛋白质等多种手段，彻底摧毁结核分枝杆菌的微生态环境，即使个别异常顽强的致病微生物躲过了高浓度抗生素的劫杀，由于没有生存空间，也将无法存活。3、促进原病灶区域组织细胞的生长、修复和重建利用独特的药物配方和一些辅助治疗，促使原病灶区域被破坏的组织得以修复重建，特别是微循环的再建立。4、全身免疫支持系统的恢复和重建实施高营养热药膳快服、运动快速康复以及身心兼治，情感抚慰，能够迅速提高机体的免疫能力和体力，使结核病患者在较短时间内恢复健康，达到临床治愈的功效。四、必须集思广益，另辟蹊径，走出耐药性结核病治疗困境近年来，以深圳山厦医院领军开展的微创靶向综合疗法研究是一种利用CT 扫描技术对肺结核病灶进行全面立体直观的定位分析，并根据以往临床用药情况、细菌培养和药物敏感试验结果，有针对性地选择杀菌和促进结核病灶修复重建的独特配方，经皮肺穿刺空洞或病灶，直接注入临时配置的抗结核药液，再结合营养、运动和身心兼治的系统治疗方法。这种疗法不仅可以直接经皮肺穿刺或空洞置管注药，以治疗巨大空洞，也可以经胸膜腔置管注药治疗脓胸和支气管胸膜瘘，同时可以经气囊导管向支气管内注药治疗支气管内膜结核，方法简单、操作灵活、标本兼治、治疗时间短、疗效显著、费用低廉、复发率低、副作用小，具有广泛的适宜人群，如急需快速治愈的初治患者,不能耐受长期服药的,严重肝肾功能损害的,有严重并发症以及合并曲球菌的患者，同时包括尘肺、结核性脓胸、肺脓