定4-2二级医院2014年度综合评估标准(修改稿供参考).doc

附件4-2市直社会办二级医院2014年年度工作评估标准（200分）项目主要任务指标审查方法分值评分标准一、医疗机构基本标准符合及依法执业情况（65分）1、床位配置符合标准。依许可项目开设诊疗科目100%符合，标识规范查阅资料、现场察看10诊疗科目与医疗机构执业许可证不符不得分2、人员配备达到相应的医疗机构基本标准。每床至少配备0.88名卫生技术人员；病房床护比不少于1：0.4，且实际从事临床护理工作的护士不少于卫生技术人员的50%；各专业科室至少有1名主治以上医师；至少有3名具有高级职称医师；检验、超声1名中级职称，放射科医师应为本科学历对照基本标准，核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符10每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1分；人员职称不达标每人扣2分；每个必设诊疗科目无注册医师扣5分，每个非必设诊疗科目无注册医师扣2分；其它人员配备不达标扣2分/人3.业务用房达到医疗机构基本标准，诊疗功能分区、流程合理对照基本标准，核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等5诊疗功能分区、流程不合理扣5分4.设备配备达到相应的医疗机构基本标准；甲、乙类大型医用配置符合规定对照基本标准，核查基本设备配备和专科设备5设备配备不合要求,每缺1件扣5分5.医疗机构依法执业情况现场察看，查阅资料。医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名；15实际开放床位数增加未及时变更，床位数每超10%扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣10分/项；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；名称使用不规范扣5分；计生查证登记不全扣2分6.医护人员依法执业对照值班表或处方、医嘱，核查医师资格证、医师执业证、护士执业证及其他岗位证书，审查依法执业情况10发现无资格、非卫技人员执业扣10分/人；医师超执业范围执业扣3分/人；无本机构注册证书扣3分；实习、进修医、护独立执业扣2分/人7.宣传、广告规范合法10被举报1次夸大不实宣传扣4分；受到处罚不得分二、医疗质量与安全管理（55分）1.成立医疗质量与安全管理、护理、病案、药事、设备、输血、院感等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划每季度活动；健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；有专职人员负责病案管理与统计工作，病案及时归档查阅文件、记录及有关资料；查阅病历监控资料；检查病案室，随机抽查病案归档情况5无管理组织不得分；质量管理组织缺一个扣1分；人员结构不合理扣1分；管理组织不按时活动扣1分。该项扣完为止；无病历监控、评价、反馈资料扣2分；病案管理不到位扣1分2.有医疗质量管理部门，必设医务科、护理部、院感科，有专职人员，行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施。推进临床路径1-3个病种查阅文件、记录及有关资料10有一科无专职人员扣5分；监督、检查不到位扣3分；发现问题无整改措施扣5分；未开展临床路径扣3分3. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序；有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录根据手术安全核查表内容，有关三方按“三步安全核查”方案进行核查。准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照手术风险评估制度规定的流程，再次核对并正确记录患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容5手术安全核查表、手术风险评估一项未执行扣2分；其他一项做不到扣2分；4.严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。定期排查医院安全隐患，对患者在院期间的安全管理有措施、有落实，无医疗事故发生查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历5-10份、疑难危重病例病历2份及所有死亡病历，抽查一名科主任、医、护各1名，询问核心制度内容10台帐不全扣2分；执行不到位扣2分/项；未讨论或讨论不符合要求扣 4分/例；核心制度不熟悉扣2分/人；有医疗事故扣5分。该项扣完为止5.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程查阅制度、培训台账、医疗质量安全事件报告登记本，卫生行政部门相关报告情况资料；随机抽考5名医务人员培训内容5一项做不到扣2分6.合理应用抗菌素。有相关配套文件和管理组织，有相关医务、药事管理制度和工作机制，有促进合理用药的持续改进措施（有每月处方点评记录，每季住院病历抗菌药物使用的调查分析等），无超备案品规的抗菌药物，无违规使用抗菌药物现象，对抗菌药物临床不合理使用情况查处率100%。查阅台帐资料；随机抽查在架病历10份，处方100张；检查前几月每月用药量排序前10位的抗菌药物清单，请药事管理部门解释合理性；抽查医、护、药人员各一名，询问有关抗菌药物临床应用规定10无台帐不得分；资料不全、有超备案品规的药物、住院患者使用率超标、I类切口者预防用药违规、门诊处方超标、不合理使用情况查处率不达标各扣2分；问题答不出扣1分/人7.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录查看专项管理台帐，查阅病历5无危急值管理台帐不得分，执行不规范一项扣2分8.医技科室制度完善，落实到位。重视危急值管理、阳性结果反馈。严格按照有关管理规范开展工作查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看5一处不符合规定扣2分三、护理与院感管理（48分）1.实行院感、护理部主任负责制。护理院感工作有年计划、季安排、月重点和年度总结查阅相关文件、台帐5无相关文件和网络不得分；无目标管理不得分；计划落实不到位一项扣2分2.院感专职人员有上岗培训证书、院感管理员证书。护士长具有大专以上学历或中级以上专业技术职称并经过护理管理知识的培训。具有大专以上学历的护士占全院执业护士总数比20%查阅相关人员证书原件或有效证明5院感管理人员不符合要求扣2分；其他有一人不符合要求扣1分；结构比每下降1%各扣1分；无中级职称护师扣1分3.有健全的护理及院感规章制度、人员职责、操作程序和护理常规。有严格的消毒隔离措施及无菌操作规范。护理核心制度落实到位。查阅台帐10有一单元无质量管理组织扣2分；无制度、职责、程序、常规、规范不得分，不全扣1分；抽查3人，一人不熟悉核心制度扣2分4.有病区管理、基础护理、危重患者护理、护理文件书写及手术室、供应室等有专科特点的质量标准；质量管理委员会每季度有活动记录；质量管理小组每月有活动记录查阅台帐10少一项标准扣1分；有一项未按质量标准进行检查扣1分；活动每少一次扣1分。该项扣完为止5.实施整体护理，推进优质护理，评估与患者实际相符，记录能反映患者动态变化；及时发现问题，护理措施落实，效果评价及时；护士掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况。四种护理表格书写合格率95。病区优质护理率60%查阅病历，抽查全员对院感知识的掌握情况和护士对患者信息的掌握情况10评估与患者实际不符每项扣1分；护理措施不落实，有一项扣1分；记录不能反映动态变化扣1分；护士不掌握患者情况有一人扣1分；优质护理率每少10%扣2分6.供应室执行江苏省医院消毒供应中心（室）验收标准（2010版）。麻醉药品五专管理查阅台帐，现场查看、提问5供应室未通过市级验收不得分；麻醉药品数目不符、未五专管理每项扣1分7.落实医疗废物管理责任制，医疗废物分类收集及包装符合有关规定，交接有登记并保存3年，医疗废物暂存地符合要求查阅资料，现场查看和提问3医务人员不熟悉相关知识有一人扣0.5分；收集、包装、处理、登记等一项不符合要求扣1分四、优质服务（17分）1.环境整洁优美，服务流程便民合理。医务人员佩证上岗，公示及时完整现场察看7有1人未佩证上岗扣1分；工作情况应公开未公开有1项扣1分；未公示专业人员信息扣2分；未在门诊大厅公示诚信服务承诺和监督电话扣2分2.投诉处理组织健全，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人投诉及时办结率100%，无上访举报。查阅资料，结合平时情况5投诉处理组织不健全扣2分；每降低1%扣1分；因自身工作不到位，发生上访事件，到协会、市局、市政府、及省、国家上访，分别扣1、2、3、4、5分；同一事件发生再访，双倍扣分3.住院病人回访率100%，满意率95%查阅资料，现场抽查5住院病人回访率未达100%扣1分；满意率未达95%扣1分五、科技教育（10分）培训计划实施到位（每季不少于一次全院讲座