爱婴医院评估标准及细则.xls

启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准 评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注 一 行政管理30分 1 有院领导分管 组织健全1分 1 有爱婴医院管理组织 规章3 2 每年2次自查评估分析1分 制度健全 定期检查 评估 3 有关制度落实0 5分 整改措施落实 0 5分 分析 2 院内整洁卫生 环境美化绿 化 道路平坦硬化 3 1 垃圾袋装化 日产日清 厕所无 臭味0 5 2 院内无 五害 0 5分 3 车辆停放定点有序0 5分 绿化面积 2占总面积35 可绿化面积达100 0 5分 4 路面平坦硬化率100 0 5分 6 院内各种标志明显 美观 亮化0 5 分 3 污水 污物 毒气排放 放射物质处理符合国家标准 3 1 有污水处理设施 转运正常0 75 2 有焚化炉 含与其它医院合作 转运正常0 75分 3 锅炉有消烟除 尘设备0 75 4 放射性物质处理符合 国家标准0 75 4 院内相关科室布局合理 室内采光通风和色彩符合卫学 要求 3 1 与产科相关联的科室布局合理 包 括得产室 产房 洗澡憬等1分 人流 物流合理 避免医院感染1分 采光 通 风好 色彩明快 无异味1分 5 病房整洁 陈设规范 有 防署保暖设施 4 1 房屋面积符合要求 每张床净使用 面积 7M2 2 母婴同室面积 9M2 21分 采 光通风好 色彩明快 无异味1分 6 母婴同室病区有控制院内 感染的措施 5 1 控制医院感染的方案 组织和人员 制度落实1分 2 医务人员严格执行无 菌操作规章1 5分 3 物体表面 空 气定期监测 符合要求1分 4 一次性 用品使用 消毒 候形符合要求 禁止重 复使用1 5分 启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准 评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注 7 孕妇宣教室和宣教资料符 合要求 新生儿病房有哺乳室 和贮奶冰箱 3 1 有宣教室 宣传册1分 2 有哺 乳室1分 3 有奶库1分 8 产科 检查必须由执业医生 承担 3 8 产科检查必须由执业医生或执业助理 医生 承担 做不到不得分 9 按规定开展新生儿疾病筛 选和管理出生医学证明 4 1 按照卫生部下发的 新生儿疾病筛 查管理办法 开展新生儿疾病筛查工作2 分 2 按照省公安厅和卫生厅联合 下发的 转发国家卫生部 公安部关于管理补充规定的通知 实行出生医学证明的计算机管理2分 二 母乳喂养管理20 1 有书面的母乳喂养规定 并常规传达到全体医务人员 1 医院有贯彻母乳喂养规 定的领导小组 有年度工作计 划并实施 2 有切实可行 的母乳喂养管理措施 并把母 乳喂养的规定发给医务人员 2 1 有领导小组1分 2 随机抽10 名医务人员 达不到要求不得分 3 有切实措施 A 发放0 5分 B 张贴0 5 分 2 对全体医务人员进行必要 的技术培训 使其能实施有关 规定 2 1 80 的产儿科医务人员掌 握80 以上的母乳喂养知识 并能正确指导产妇进行母乳喂 养 1 随机抽10名产儿科医务人员 有一人做不 到扣0 1 2 将促进母乳喂养写进岗 位责任制 各级医务人员将母 乳喂养纳入查房内容 1 察看各类人员岗位责任制 随机抽10份病 历或护理记录 无岗位责任制扣0 5分 有一份病历或护理记录不合格扣0 1分 启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准 评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注 3 把有关母乳喂养的好处及 处理方法告诉所有的孕产妇 2 1 宣教室应有宣教设备 并向孕产妇发放宣传母乳喂养 的资料 0 5 无设备或不能正常运转不得分 无资料扣 0 5分 2 80 以上的产妇接受过母 乳喂养的宣教并能回答以下七 个问题中的五个 A 母乳喂 养的好处 B 早开奶的重要 性 C 母婴同室的重要性 D 喂奶的姿势和衔接姿势 E 按需哺乳的重要性 F 如 何保证母亲有足够的乳汁 纯 母乳喂养的重要性 1 随机询问10名孕产妇有一人做不到扣0 1 分 3 产科门诊及病房有乳房 模型和示教用娃娃 0 5缺一种不得分 4 帮助母在产后半小时内开 始母乳喂养 2 1 至少80 的新生儿在生 3后半小时内进行母婴皮肤接 触和早吸吮 方法正确时间不 少于半小时 剖宫产产妇在产 房未做完全可回病房后半小时 内补做 1 随机询问正常产妇和剖宫产妇各5名 有1 人做不到扣0 1分 2 产妇留产房观察期间 要尽可能保证母婴在一起 1 现场观察 询问5名产妇 有1人做不到扣 0 2分 5 指导母亲如何喂奶 以及 在需与其婴儿分开的情况下如 何保持泌乳 2 启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准 评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注 1 医务人员掌握正确指导 促进泌乳的方法 喂奶的体位 含姿姿势及挤奶方法 0 5 实际观察询问2名产科医务人员 有1人做 不到扣0 2分 2 母亲掌握正确的抱奶体 位 新生儿的含接势接以及挤 奶方法 有必要的母乳喂养知 识 1 观看5名产妇喂奶情况并检查奶头 向特 护婴儿母亲了解情况 有1名产妇做得不 好扣0 2分 3 教会母婴分开的母亲在 产后6小时开始挤奶 每3小时 1次 挤奶时间持续20 30分钟 0 5 随机询问5名母婴分开的产妇 有一人不 掌握扣0 1分 6 产妇有母乳喂养条件的 无医学指征禁止给新生儿吃任 何食物或饮料 2 1 除去有医学指征的新生 儿外 80 的新生儿未吃过母 乳以外的任何食品及饮料 做 到纯母乳喂养 0 5随机询问10名产妇 做不到不得分 2 加奶 加水的新生儿要 有医嘱 并且所添加的奶粉由 医院通过正规途径购买 1 检查医嘱 病历 到病房实地察看 无医 嘱不得分 病程记录中未写明医学指征或 奶粉无发票各扣0 5分 3 工作人员向母亲推荐代 乳品 0 5随机询问10名产妇 做不到不得分 7 实行24小时母婴同室 2 1 至少80 母亲和新生儿24 小时在一起 每天分离的时间 不超过1小时 1 看病历并随机调查5名出院产妇及产科护 士长 有婴儿室扣0 5分 2 母婴分离时 病历中应 有医学指征记录 1有2名以上产妇做不到不得分 8 鼓励按需哺乳 2 启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准 评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注 1 做好宣教 使母亲了解 按需哺乳的含义及重要性 1询问5名产妇 有1人不掌握扣0 1分 2 鼓励按需哺乳 喂养时 间没有限制 1 观察新生儿记录 询问5名产妇 了解新 生儿体重及生长发育情况 有1人做不到 不得分 9 不要给母亲喂养的婴儿吸 人工奶头 或使用奶头作安慰 物 2 1 在母婴同室内 100 母 乳喂养的新生儿未使用过奶瓶 奶头 1 询问5名产妇 察看病房 有1人做不到扣 0 2分 2 人工喂养的新生儿 其 奶瓶 奶头及奶粉由病房提供 并管理 1 实地察看 询问2名人工喂养的新生儿 有1人做不到不得分 10 促进母乳喂养支持组织的 建立 并将出院的母亲转给这 些组织 2 有家庭访视电话或热线电话或 地段保健系统 2 询问5名产妇及产科护士长有1名不知道出 院后有关母乳喂养问题寻求帮助的方法扣 0 5分 三 产科质量50 1 人员配备合理5 产科主任具有副主任医师以上职称2 5分 病房床护比 1 0 4 做不到不得分 2 产房设置科学规范 常规 设备配套 设施完好 5 1 产房设置符合省有关文件规定要求3 分 2 产房中一个分娩室只摆放一张 产床 单室产床占总产床数的比例不低于 50 每下降5 扣1分 扣完为止 3 病历质量5 查50份病历 甲级病历 90 每下降1 扣1分 有一份丙级病历扣3分 启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准 评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注 4 正确使用床程图 正确使 用催产素 有切实可行的产后 出血防治措施 测量产后出血 方法科学 符合要求 8 1 在评审当月起前一年的病历中插取 50份 检查是否使用产程图和催产素 有 一份病历不正确扩0 5分 扣完为止 2分 2 检查产房是否有测量产后出血的 专门测量器具1分 3 现场考核5名医 务人员测量产后出血的方法和防治产后出 血的措施 有一项做不到扣0 5分 扣完 为主 2分 5 严格掌握剖宫产指征 5 1 乡镇医院及中心卫生院必须由县级 市 区 卫生行政部门批准方可开展剖 宫产术1分 2 在评审当月起起前一年 的病历中插取50份 农村卫生院剖宫产 90 5 1 查阅有关资料并随机抽查10名产妇 有一名不按照基础护理的要求进行护理 的扣2分 2 提供包括吃饭 洗澡 卫 生间在内的必备生活服务1分 3 随机 抽10名产妇 其综合满意度 90 每下 降5 扣2分 7 具备与本院功能任务相适 应的母婴急救能力 5 1 抢救设备完好1分 2 药品齐全1 分 3 有常规急救方案1分 抢救成功 率 85 2分 8 减少并发症 降低孕产妇 死亡率 4 1