高血压药物治疗-刘东升.ppt

沧州市人民医院心内二科刘东升 高血压病药物治疗 高血压危害 高血压发病率 Kearneyetal Lancet2005 365 217 223 发病率随年龄递增 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 或正在进行降压治疗 ProspectiveStudiesCollaboration Lancet 2002 360 1903 1913 收缩压 舒张压 DiastolicBP mmHg 50 59years 60 69years 70 79years 80 89years 年龄 40 49years IHDMortality FloatingAbsoluteRiskand95 CI SystolicBP mmHg 50 59years 60 69years 70 79years 80 89years 年龄 40 49years 血压 年龄与冠心病死亡率 100万人群资料分析 血管收缩血管肥厚内皮功能障碍动脉粥样硬化 血压升高对靶器官损害导致临床事件 死亡 GFR降低蛋白尿肾小球硬化 肾衰 冠脉病变左室肥厚纤维化凋亡 卒中认知功能障碍 高血压 心律失常心衰心肌梗死 危险因素 糖尿病 肥胖 吸烟 年龄 血管病变 高血压新定义 高血压是一个由多种病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征 可导致心脏和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括多种心血管危险因素在内 ASH 2005 5 16 VHP概念 VasculardiseaseHypertensionPrevention将血管疾病 Vasculardisease 高血压 Hypertension 和预防 Prevention 三者作为一个整体来对待 HirschAT FolsomAR Circulation2004 110 2774 临床试验证实长期有效降压治疗能减少30 50 心脑血管病发生率 益处大小受患者心血管危险程度 血压控制目标水平 治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响 大量临床研究表明 降压治疗的益处主要来自血压降低本身 靶器官损害增加心血管危险 Kannel EurHeartJ1992 13 SupplD 82 88 61项前瞻性 观察性研究的荟萃分析 N 1 000 000 平均SBP降低2mmHg 卒中死亡危险下降10 缺血性心脏病死亡危险下降7 降低血压能使心血管危险性下降 Lewingtonetal Lancet 2002 360 1903 1913 轻度SBP降低即可产生显著获益 NeatonJDandWentworthD fortheMultipleRiskFactorInterventionTrialResearchGroup ArchInternMed 1992 152 56 64 142 125 131 4 7 4 7 5 2 5 2 5 7 5 7 6 3 Totalcholesterolquintile mmol L SBPquintile mmHg 118 118 124 132 141 34 21 13 6 23 12 8 10 6 18 11 9 6 4 17 8 8 6 3 Deaths 10 000Patient Years 6 3 14 5 6 3 12 17 n 316 099 AgeadjustedCHDdeathratesper10 000personyearsbylevelofserumcholesterolandSBPfornon smokersintheMRFITtrial 高血压高血脂并存使病人风险大大增加 控制心血管危险因素 Embersonetal EurHeartJ 2004 25 484 491 高血压的知晓率 治疗率及控制率 Wolf Maieretal Hypertension2004 43 10 17 SBP DBP阈值为140 90mmHg 高血压的分级 高血压的定义和分类 中国高血压防治指南 若患者的SBP和DBP分属不同级别时 则以较高的分级为准单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级将120 139 80 89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果 血压在此范围内 应认真改变生活方式 及早预防 以免发展为高血压 高血压的危险分层 目的 对患者危险度进行评估 确定治疗方案高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平 还要考虑 有无其他危险因素有无靶器官损害有无并存的临床情况如心 脑 肾脏病变及糖尿病 按危险分层 量化地估计预后 血压 mmHg 其他危险因素和病史1级2级3级SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99BP100 109DBP 110 无其他危险因素低危中危高危 1 2个危险因素中危中危很高危 3个危险因素或高危高危很高危靶器官损害或糖尿病 并存临床情况很高危很高危很高危上表仍沿用1999年指南的分层 量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险 若按低危病人30 作为中国人的标准 将高估我国人群的危险 尚待对上述标准进行评议 以最终确定适合我国的低 中 高危标准 血压测量 高血压的治疗 治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 危险评估 危险分层 血压控制目标收缩压 舒张压降至140 90mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者 降压目标是130 80mmHg以下 非药物与药物治疗 非药物治疗 改善生活方式 减轻体重 戒烟 减缓压力 增加体育活动 限盐 适量补钾 限制饮酒 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 高血压的药物治疗 抗高血压药物的发展史 2004年中国高血压防治指南专家共识 降压达标是关键 一种药仅使30 60 患者达标 2级以上高血压或高于目标值20mmHg以上的患者 常需要较好的联合用药方案24小时平稳 有效控制血压 可更好减少心血管事件 关于药物治疗 ChinJhypervol12No 6487 489 有效降低血压 每日服药一次可以使24小时血压得到控制 对所有高血压患者有效 没有副作用 对代谢没有不良影响 价格合理 理想抗高血压药物的特征 药物治疗原则 WHO ISH 从小剂量开始 根据患者反应调整剂量 合理的联合用药 如果第一种药物疗效很差或耐受性差 可更换另一类降压药物 而不是加大第一个药物的剂量或加用第二个药物 最好选用一天一次具有24小时平稳降压的长效药物 益处 a 提高患者治疗的依从性 b 更平稳地控制血压 c 保护靶器官 减少发生心血管事件的危险性 Ref WHO ISHHypertensionGuideline JofHypertension1999 17 151 抗高血压药物的选择 各种药物都可用于降压治疗的开始和维持 但是选择药物受到很多因素影响社会经济因素每个患者发生心血管疾病的危险性已存在靶器官损害与治疗其他疾病所用药物间的相互作用个体化的治疗某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度 六大类降压药的相同与不同 相同之处降压幅度相同不同之处强适应症不同对靶器官保护不同循证医学证据不同 10的法则 RuleofTENS 每增加一种降压药 使血压下降10mmHg 利尿剂醛固酮受体拮抗剂 分类 噻嗪类及类似物噻嗪类 氢氯噻嗪类似物 氯噻酮 吲哒帕胺 钙离子拮抗作用 袢利尿药呋塞米 托拉塞米等醛固酮受体拮抗剂螺内酯循证医学证据不同 利尿剂降压效力和不良反应的量效曲线 反应 药物剂量 降压效力 不良反应 受体阻断剂 钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂的分类 分类 组织选择性 第一代产品 第二代产品 第三代产品 剂型 二氢吡啶类 硝苯地平 控 缓释硝苯地平 贝尼地平 氨氯地平 动脉 心脏 尼卡地平 伊拉地平 拉西地平 控释非洛地平 马尼地平 缓释尼卡地平 尼凡地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 苯噻嗪类 地尔硫卓 缓释地尔硫卓 动脉 心脏 苯烷氨类 维拉帕米 缓释维拉帕米 动脉 心脏 加洛帕米 Abbreviations ER extendedrelease GITS gastrointestinaltherapeuticsystem SR sustainedrelease Zanchetti 1997 新化合物 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂ARB 阻断剂 降压确切 对高脂血症和糖耐量异常者可能有利 能逆转左室肥厚 改善胰岛素抵抗 明显改善前列腺肥大患者的排尿困难 ALLHAT研究中 阻滞剂组发生的主要心血管事件高于利尿剂组 因此建议 阻滞剂作为次选降压药物 复合制剂 固定配比的复方 其优点是方便 有利于提高病人的顺从性 1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂 如复方降压片 降压静 降压0号等等 多采纳六七十年代阶梯治疗药物 以利血平 血压达静 双氢克尿噻为核心 因其降压有一定效果 服用方便价格低廉 在各医疗单位 尤其人群防治中已广泛应用多年 面对八十年代以来新药的不断涌现 我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要 ARB ACEI 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂 联合用药 利尿剂 阻断剂 ARB CCB ACEI 阻滞剂 顽固性高血压的原因 未发现继发因素 肾脏或内分泌 不坚持治疗 继续服用升高血压药物 如非甾体类止痛药物 生活方式改良失败 体重增加 酗酒 体循环负荷增加 不适当的利尿治疗 进行性肾功能不全 高钠盐摄入假性顽固性高血压的原因 单纯诊所 白大衣 高血压 手臂