抗感染优化治疗.ppt

抗菌药物优化选择及管理策略 南方医科大学珠江医院陈新 主要内容 临床耐药致病菌感染现状优化抗菌治疗的策略优化抗菌药物的临床管理临床分离菌及相关感染免疫检测在优化抗菌治疗中的指导意义 BadBugs ESKAPE Enterococcusfaecium Staphylococcusaureus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter 4 我们已经陷入了耐药菌肆虐的时代 MRSA在全球广泛流行 GPRS呼吸道标本金葡菌中MRSA的发生率63 2 87 2 2005 2010 部分地区MRSA流行现状 SENTRYProgram 1997 2006 60 000菌株 2010年CHINET监测网各医院MRSA菌株检出率 广东省MRSA的检出率与耐药率 2010年广东省耐药监测 33家参与单位 5536株金葡菌 MRSA检出率66 40 China ESBLincidencerate WangH ChenM DiagnosMicrobiolInfectDis 2005 51 201 208CMSS SEANIR CARES year 2009年CHINET产ESBLs菌株检出率 CMSS 大肠杆菌的敏感性变迁 2008CMSSDataonfile CMSS 克雷伯菌的敏感性变迁 2008CMSSDataonfile RecentDatainAntimicrobialResistanceinHAI 30 P aeruginosaresistanttofluoroquinolonesCarbapenem resistantA baumannii37 inVAP29 inCLABSI26 inCAUTICarbapenem resistantK pneumoniae10 inCLABSIandCAUTI Hidronetal SHEAAnnualMeeting April2008 ClinicalandeconomicimpactofresistantGNB Evidencethat ESBLorganismsassociatedwithhighermortalityandlongerLOS MDRP aeruginosaassociatedwithhighermortalityandlongerLOS Carbapenem RAcinetobacter BSIsandICUinfections associatedwithhighermortality Giskeetal AntimicrobAgentsChemother2008 52 813 21 怎样才能做到合理 合理用药的重要性 优化抗菌治疗策略 3R 3D降阶梯治疗短程治疗策略联合治疗转换治疗 合理应用抗菌药物 3R RightPatient RightTime RightAntibiotic3D Drug Dose Duration 整合概念 优化抗菌治疗 RightPatient有指征的病人RightAntibiotic合适的抗生素Dose剂量及其分配 即方案Duration疗程 包括开始时间MaximalClinicalOutcome尽可能好的临床结果MinimalResisitance尽可能低的耐药 2R 2D 2M 2RDM 合理应用抗生素 时间依赖性抗生素 时间依赖性抗生素的给药原则杀菌作用取决于血与组织中药物浓度 超过最低抑菌浓度 MIC 的时间 而与药物峰浓度关系不大 用药原则是缩短用药间隔 减少每次用量 使血药浓度在24h有60 时间超过MIC 该组药物有 内酰胺类 单环类 肺部感染及其抗生素治疗特点 中国老年学杂志2003年1月第23卷 合理应用抗生素 浓度依赖性抗生素 浓度依赖性抗生素的给药原则杀菌作用取决于药峰浓度的高低 峰浓度越高 杀菌所需时间越短 而低浓度较易诱发细菌产生耐药性 剂量集中使用 将间隔时间延长 该组药物有氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素 肺部感染及其抗生素治疗特点 中国老年学杂志2003年1月第23卷 降阶梯治疗 降阶梯治疗 早期适当治疗 早期适当治疗 早期经验性应用广谱抗生素 以覆盖所有致病菌 进行 重锤猛击 了解当地的微生物学资料 确保覆盖正确的致病菌根据培养结果和临床疗效 可以采用 目标治疗 KollefMHetal Chest1999 115 462 474 起始抗生素的选择 最可能的部位 病原菌 细菌流行病学 科室 单位 地区 既往使用的抗生素 耐药的可能性 最小的副作用 选择正确的种类 正确处方 最佳剂量 途径 疗程 剂量 组织 血浓度 途径 感染严重程度 药物生物利用度 给药方法 浓度 时间依赖性药物 疗程 部位 菌株 防止复发 减少耐药 早期适当治疗的步骤 留取培养 根据临床症状 病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素 制定经验性治疗方案 留取和分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价 从经验性广谱抗生素治疗中受益者 具有严重感染的危重病患者呼吸机相关性肺炎 VAP 医院获得性肺炎血行性感染重度社区获得性肺炎脑膜炎 短程治疗 始于结核 性传播疾病等的治疗AECOPD的患者3 5d与8 14d的疗效相当VAP患者3d与10 21d疗效相当除PAE 8d和15d的抗生素治疗对于VAP患者的疗效相当 抗生素治疗时限 ATS IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14 21天VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7 14天如果证实存在MDR病原体 治疗时间可延长至14天治疗期间 需要经常评估患者的反应 根据患者情况酌情减量 联合治疗 指征 病原菌未明确的严重感染 粒缺 怀疑或已证实的混合感染及严重感染 限制或防止耐药 结核 缺点 增加过敏和毒性反应 二重感染 药物拮抗 抑菌剂和杀菌剂 费用 优化抗菌药物临床管理 制定指南处方限制抗菌药物应用的多样化抗生素的轮换抗菌药替换或干预治疗 抗菌药物管理相关规定 抗菌药物分级管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 2004 抗菌药物指导原则实施细则 处方管理暂行规定 省 2007 112号 关于进一步加强药品管理的实施方案 关于进一步落实合理使用抗菌药物的管理规定 省医行 2009 14号 我国抗菌药物使用强度情况 WHO推荐药物应用日处方协定剂量计算 defineddailydoses DDD 2007年我国121家医院76DDD 100人 天 平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药 近几年最大167 3DDD 最小24 6DDD欧洲15个国家2002年21DDD 100人 天 专项整治实施方案 住院患者抗菌药物使用率 60 门诊患者抗菌药物使用率 20 抗菌药物使用强度 40DDD 类切口患者预防用药 30 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 严格执行抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理制度 第一线药物 非限制使用 安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格便宜 第二线药物 限制使用 疗效 安全性 价格有局限性 细菌易耐药第三线药物 特殊使用 不良反应明显 临床需要倍加保护 避免细菌产生耐药 新上市的 疗效或安全性临床资少 价格较贵 38号文件规定特殊使用类别的抗菌药物 抗菌药物分级管理制度实施 第一线药物 非限制使用 病房临床医师处方第二线药物 限制使用 主治及以上职称处方第三线药物 特殊使用 高级职称医师处方 掌握联合应用指征 联合应用指征 一线医师 单一抗生素类药物二线医师 二联抗生素类药物 科主任 三联以上抗生素类药物使用二联及二联以上抗生素或三线抗生药物必须将用药理学依据详细记入病程 急 住 进修生 用非限制类抗生素 专科专家门诊 一 二线抗菌药物 普通门急诊 单一抗生素药物 专家门诊 用两联 不用三联以上 门诊处方不得使用三线抗菌药物 抗菌药物应用的多样化 Heterogeneity 根据指南 本地区耐药状况 既往的经验及临床患者的需要选择抗菌药物 不刻意地去按照某一种策略或观点去选择抗菌药物 不刻意地去选择某一类的抗菌药物 用药方法尽可能单药治疗 用药选择尽可能的多样化 可降低整体耐药率 但远期疗效不清楚 抗生素的循环使用 轮替计划 环丙沙星联合 不联合克林霉素哌拉西林 他唑巴坦碳青霉烯类马斯平联合 不联合克林霉素每三个月轮换一次每季度轮替抗生素的方案可 总体死亡率 抗生素耐药菌所致感染的发生率 VAP的死亡率 Ravindramethta etalclinicalpulmonarymedicine 2002 9 242 243 抗生素的循环使用 抗菌药物干预 是指针对细菌耐药 以治疗耐药菌感染 控制耐药菌流行为目的 策略性选择应用抗菌药物的临床用药方案 抗菌药物干预策略 主要包括采取减少三代头孢菌素的使用等措施 有效地预防并减少ESBLs的发生和耐万古霉素肠球菌 VRE 的发生 策略性选择应用抗菌药物的临床用药方案目的就是把所治疗的感染控制下来而又不诱导细菌耐药的出现 减少抗生素附加损害 策略性选择抗菌药物的条件 广谱抗菌活性 能覆盖院内感染常见细菌对主要 被干预 耐药细菌有效 如产ESBL菌 VRE等不应诱导出其他耐药菌 结构 抗菌机制 耐药诱导性等差异 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性临床干预有效的依据符合药物经济学原则可选择药物 不同目的药物选用不同可选择的药物 哌拉西林 他唑巴坦 亚胺培南 头孢吡肟 治疗肺部感染的困惑 抗生素临床效果的优劣 除与抗菌活性及致病菌对该药敏感性有关外 还取决于感染灶中的药物浓度 在选择敏感性抗生素的同时 提高抗生素的肺内转运 尤其是感染灶中药物浓度是决定临床疗效的关键 通过血 细支气管肺泡屏障的抗生素较进入身体其他组织的抗生素为少 仅达到血浓度的20 左右 使用抗生素治疗肺部感染时应增加1 3 1 2剂量 毒性 抗生素的附加损害 中华医院感染学杂志 2000 10 2 150 151MooreRD LietmanPS SmithCR InfactDis 1987 155 939 945 临床分离菌及相关感染免疫检测在优化抗菌治疗中的指导意义 可疑HAP VAP或HCAP的治疗策略 2005ATS指南 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 细菌学策略 采用下呼吸道分泌物 气管内吸出物 用或不用支气管镜采集的BAL或PSB标本 的定量培养来确定是否有肺炎以及肺炎的病原菌 要诊断为VAP HAP并明确病原菌 标本中的细菌生长需要超过一定的浓度阈值 细菌生长低于某一阈值则认为是细菌定植或污染 定量培养的诊断标准 支气管镜防污染毛刷 103CFU ml 支气管肺泡灌洗液 104CFU ml 气管内吸引物定量培养 106CFU ml BaughmanRP Chest 2000 117 203SFagonJY etal AnnInternMed2000 132 621CookD etal Chest 2000 117 195S 细胞内微生物的吉姆萨染色 革兰染色或细胞分类计数等辅助检查可用于增加后面培养阳性的可能性 也可用于在得到培养结果之前指导是否需要抗生素治疗 所有VAP疑诊病人应行血培养 阳性结果表明有肺炎或肺外感染存在 有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病人 应行诊断性胸腔穿刺 培养 相关感染免疫检测 降钙素原 1 3 D葡聚糖 G试验 半乳甘露聚糖抗原 GM 隐球菌抗原 降钙素原 PCT是一种蛋白质 当严重细菌 真菌 寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高 自身免疫 过敏和病毒感染时PCT不会升高 局部有限的细菌感染 轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高 细菌内毒素在诱导过程中担任了至关重要的作用 PCT是诊断和监测细菌炎性疾病感染的一个参数 PCT的测定可以预示为 作为一个急性的参数来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症 1 3 D葡聚糖 G试验 G试验检测的是真菌的细胞壁成分 1 3 D 葡聚糖 人体的吞噬细胞吞噬真菌后 能持续释放该物质 使血液及体液中含量增高 1 3 D 葡聚糖可特异性激活鲎 Limulus 变形细胞裂解物中的G因子 引起裂解物凝固 故称G试验 适用于除隐球菌和接合菌 包括毛霉菌 根霉菌等 外的所有深部真菌感染的早期诊断 尤其是念珠菌和曲霉菌 但不能确定菌种 半乳甘露聚糖抗原 GM GM试验检测的是半乳甘露聚糖