19. 卒心痛(急性冠脉综合征)P.110.ppt

民俗风情 女儿会 哭嫁 织出心中景 西兰卡普 傩戏 猝心痛 广东省中医院芳村分院急诊科于永红 病例资料 高某 女 65岁 主诉 心前区闷痛反复发作1周 加重2小时 现病史 患者于1周前因邻里纠纷 情绪激动 出现心前区闷痛 无肩臂放射痛 疼痛持续约5分钟 经休息后可缓解 此后反复发作 阵发性每次持续约5 10分钟 含服速效救心丸后缓解 2小时前外出买菜时上述症状加重 感胸骨后压榨性疼痛 痛彻胸背 放射至左侧小指 持续约30分钟 休息及服药后均不能缓解 伴气促 肢冷汗出 急诊求治 现症见 神清 疲倦乏力 心前区闷痛 放射左侧小指 冷汗出 心悸气促 头晕恶心呕吐 无头痛 舌暗红 苔白腻 脉滑数 既往史 2003年曾在我院查动态心电图 提示有心肌缺血 诊为 冠心病 平时服用丹参片治疗 无明显不适 否认既往有高血压 糖尿病病史 否认肝炎 结核病史 未发现药物及食物过敏史 体查 T 36 5 P 104次 分R 20次 分BP167 103mmHg一般情况 神疲 呼吸稍促 口唇轻度发绀 颈静脉无怒张 肝颈静脉征 肺部 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心脏 心前区无起 叩诊心浊音界不大 心率104次 分 律齐 各瓣膜听诊区可闻及舒张期奔马律 腹部 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未及 肠鸣音正常 其它情况 双下肢无水肿 理化回报 心电图 V1 5ST段弓背上抬 T波深倒 心肌酶学 Mb 弱阳性TNI 90 1ng mLAST 420IuCK 3410IuCKMB 70IuLDH 2090Iu血常规 BC 20 810e9 LNE 86 LY 7 9 您认为 中医诊断及辩证分型 西医诊断 处理方案 一 猝心痛概述 1 胸痹 厥心痛 真心痛概念 胸痹 以胸部闷痛 甚则胸背彻痛 喘息不得卧为主症的一种疾病 猝心痛 突然出现的以胸骨后或左胸前区发作性憋闷 压迫性钝痛 向左肩背或左前臂内側放射为主症的心脏急诊 厥心痛 猝心痛患者中疼痛程度较轻 持续时间较短 在3 5分钟内缓解者 真心痛 猝心痛患者中疼痛剧烈 伴心悸 汗出 焦虑 肢冷 面色苍白 持续时间较长超过15分钟以上者 2 猝心痛病名演变过程 1 心痛 一病首见于马王堆汉墓出土的 五十二病方 春秋战国时期 其临床表现最早见于 内经 始于战国成于西汉 邪在心 则病心痛 灵枢 五邪 心病者 胸中痛 胁支满 胁下痛 膺背肩胛间痛 两臂内痛 素问 脏气法时论 2 猝心痛始见于 素问 刺热 篇 心热病者 热争则猝心痛 2 猝心痛病名演变过程 3 灵枢 厥病 篇提出了 厥心痛 真心痛 的概念 厥心痛 其五脏气相干 心间痛 动作益甚 真心痛 手足青至节 心痛甚 旦发夕死 夕发旦死 4 胸痹 张仲景 金匱要略 命名 并进行了专门论述 胸痹心痛短气病脉证治 篇 3 猝心痛病机及论治认识演变 1 汉前 素问 举痛论 云 寒气入经而稽迟 客于脉中则气不通 故猝然而痛 素问 刺热 篇 心热病者 热争则猝心痛 2 汉张仲景 金匱要略 中 胸痹心痛短气病脉证治 篇把病机归纳为 阳微阴弦 乃本虚标实之证 并根据不同证候 制定了栝蒌薤白白酒汤等9张方剂 3 晋 葛洪 肘后备急方 治猝心痛方第八 详细记载了猝心痛的治疗经验 3 猝心痛病机及论治认识演变 4 宋金元时代 太平圣惠方 收集治方甚丰 芳香 温通 辛散之品与益气 养血 滋阴 温阳之品相互为用 表本兼顾 丰富了治疗内容 5 明清时期 医林改错 以血府逐瘀烫治疗胸痹心痛 6 现代 中西医结合治疗猝心痛的临床与实验研究 取得了显著的临床疗效 3 猝心痛病机 二 猝心痛诊断思路 一 该病案是否是猝心痛 猝心痛概念 突然出现的以胸骨后或左胸前区发作性憋闷 压迫性钝痛 向左肩背或左前臂内側放射为主症的心脏急诊 患者主证 2小时前外出买菜时感胸骨后压榨性疼痛 痛彻胸背 放射至左侧小指 持续约30分钟 休息及服药后均不能缓解 该患者是猝心痛 二 是厥心痛 是真心痛 1 疾病诊断要点 厥心痛 1 多见于中 老年人 常由体力劳动或情绪激动所诱发 2 胸痛 可放射至左臂内侧 3 疼痛性质 钝痛 压迫 憋闷 紧缩 烧灼等 4 疼痛在3 5分钟内渐消失 一般不超过15分钟 停止活动后可缓解 或含服速效救心丸后在几分钟内缓解 5 心电图检查可出现心肌缺血性改变 如ST段下移 T波低平或倒置 1 疾病诊断要点 真心痛 1 多见于中 老年人 多数患者有先兆症状 2 疼痛部位和性质与厥心痛相同 程度较重 持续时间较长 休息和含用药物多不能缓解 3 心电图可出现心肌损伤 坏死的特征性改变 4 血清心肌标志物阳性 1 疾病诊断要点 患者病情特点 1 女 65岁 2 1周前因邻里纠纷 情绪激动 出现心前区闷痛 无肩臂放射痛 疼痛持续约5分钟 经休息后可缓解 此后反复发作 阵发性每次持续约5 10分钟 含服速效救心丸后缓解 3 2小时前外出买菜时上述症状加重 感胸骨后压榨性疼痛 痛彻胸背 放射至左侧小指 持续约30分钟 休息及服药后均不能缓解 伴气促 肢冷汗出 4 心电图 V1 5ST段弓背上抬 T波深倒 心肌酶学 Mb 弱阳性TNI 90 1ng mLAST 420IuCK 3410IuCKMB 70IuLDH 2090Iu血常规 BC 20 810e9 LNE 86 LY 7 9 该患者诊断 真心痛 2 证候诊断要点 厥心痛属本虚标实之证 实证 胸痛彻背为主证 阴寒偏盛者兼见面色苍白 手足厥冷 舌苔白 脉沉紧 血瘀偏盛者 兼见心痛入夜更甚 舌质紫暗有瘀点 痰浊偏盛者 兼见胸闷如窒而痛 肢体沉重 痰多 苔浊腻 虚证 压迫性剧烈疼痛 向背部放射为主证 阳气虚衰偏重 兼见心悸 汗出 畏寒肢冷 气阴两虚偏重 兼见心悸气短 舌红苔白 边有齿痕 脉细无力 心肾阴虚偏重 兼见心烦不寐 心悸盗汗 舌红少苔 脉细涩 2 证候诊断要点 真心痛属危急重症 虚证 突然晕厥 汗出肢冷 面色苍白 醒后胸中闷痛 精神萎靡 舌淡苔薄白 脉微细或结代 虚实夹杂证 神疲乏力 胸部刺痛 痛引肩背 汗出短气 心悸怔忡 动则尤甚 语言低微 舌质紫暗或有瘀斑 脉象细涩或结代 实证 胸痛剧烈 痛无休止 汗出肢冷 心悸气短 舌质紫暗苔薄白 脉沉紧或结代 2 证候诊断要点 患者症侯特点 患者症侯特点 感胸骨后压榨性疼痛 痛彻胸背 放射至左侧小指 持续约30分钟 休息及服药后均不能缓解 伴气促 肢冷汗出 舌暗红 苔白腻 脉滑数 该患者症侯 痰瘀痹阻 三 猝心痛的鉴别诊断 1 胸痹 厥心痛 真心痛三者的鉴别 2 其他 与胃脘痛 脏躁等的鉴别 心绞痛与急性心肌梗死的鉴别 鉴别诊断项目心绞痛心肌梗死1 疼痛部位胸骨上 中段之后相同 但可在较低位置或上腹性质压榨性或窒息性相似 但更剧烈诱因劳力 激动 饱食等不常有时限短 1 5而n或15血n内长 数小时或1 2天频率频繁发作不频繁硝酸甘油疗效显著缓解作用较差2 气喘或肺水肿极少常有3 血压升高或无显著改变常降低 甚至发生休克4 心包摩擦音无可有5 坏死物质吸收的表现发热无常有血白细胞增加无常有血红细胞沉降率增快无常有血清心肌酶增高无有心电图变化无变化或暂时性sT段和T波变化有特征性或动态性变化 与胃脘痛 脏躁等的鉴别 四 有无并发症 患者临床特点 神疲 呼吸稍促 口唇轻度发绀 心率104次 分律齐 各瓣膜听诊区可闻及舒张期奔马律 该患者并发症 急性左心衰 三 厥心痛 真心痛的相关检查 1 ECG 厥心痛 心肌缺血性改变 ST段下移 T波低平或倒置 真心痛 心肌损伤 坏死的特征性改变 ST斜形上抬 病理性Q波 T波倒置 Back 心梗图形演变 广泛前壁心梗图例 2 清标志物 CK CK MB 肌红蛋白 肌钙蛋白 项目肌红蛋白CTnTCTnICKMBAST出现时间 h 1 22 42 463 46 12敏感时间 h 4 88 128 128 12峰值时间 h 4 810 2410 242410 2424 48持续时间 d 0 5 15 105 143 42 43 5注 应同时测定ALT AST ALT才有意义 CK和CKMB作为诊断依据时 其诊断标准至少是正常上限值的2倍 3 超声心动图 4 冠脉造影 5 其他 Nissenetal In Topol InterventionalCardiologyUpdate 14 1995 血管造影术不明显的粥样斑 右冠状动脉狭窄 AMI的主要机制 动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂 五 厥心痛 真心痛的急救处理 处理方案 西医予给氧 阿斯匹林100mgqd嚼服 静脉硝酸甘油滴注 急送导管室或溶栓 中医以 急则治其标为法 治以 破血化痰 通络止痛 为法 口服复方丹参滴丸 静滴复方丹参注射液 方选用当归四逆汤加减 拟方如下 方药 桂枝9当归9川芎10细辛3干姜6灸甘草6三七15瓜蒌15薤白15上方三剂 加水800ml 煎至250ml 温服 日一剂 1 常规处理 厥心痛 吸氧 休息 镇静真心痛 同上 加镇痛 监测 观察 2 辨证救治 治则 急则治其标治疗大法 破血化痰 通络止痛 2 辨证救治 厥心痛 实证 寒凝阳遏 痰瘀交结 散寒祛痰 化瘀通脉 栝蒌薤白白酒汤合丹参饮加减虚证 阳气虚衰 心失温煦 益气温阳 活血通络 参附汤气阴两虚 益气养阴 活血通络 生脉散加减 2 辨证救治 真心痛 实证 寒凝心脉 胸阳不展祛寒活血 宣痹通阳当归四逆汤虚证 阳气虚衰 心失温煦回阳救逆 敛阳固脱四逆汤合生脉饮 2 1厥心痛实证 寒凝阳遏 痰瘀交结 以胸骨后或左胸前区憋闷 压迫性剧烈疼痛 胸痛彻背为主症 阴寒偏盛者 兼见心痛遇寒加重 面色苍白 手足厥冷 舌苔白 脉沉紧 血瘀偏盛者 兼见心痛入夜更甚 舌质紫暗有瘀点 脉弦有力 痰浊偏盛者 兼胸闷如窒 肢沉重 肥胖痰多 苔浊腻 脉滑 厥心痛虚证 阳气虚衰心失温煦 益气温阳活血通络 阳虚 参附汤阴虚 生脉饮 麝香保心丸参附针生脉针 2 2厥心痛虚证 阳气虚衰 心失温煦 以胸骨后或左胸前区憋闷 压迫性剧烈疼痛 向背部放射为主症 阳气虚衰偏重 兼心悸 汗出 畏寒肢冷 舌淡紫暗 脉微欲绝 气阴两虚偏重 兼心悸气短 倦怠懒言 舌红苔白 边有齿痕 脉细无力 厥心痛实证 寒凝阳遏痰瘀交结 散寒祛痰化瘀通脉 冠心苏合丸复方丹参滴丸麝香保心丸复方丹参针 栝蒌薤白白酒汤合丹参饮 2 3真心痛实证 寒凝心脉 胸阳不展 胸痛剧烈 痛无休止 形寒肢冷 汗出 心悸气短 舌质紫暗 苔薄白 脉沉紧或结代 寒凝心脉胸阳不展 祛寒活血宣痹通阳 冠心苏合丸速效救心丸麝香保心丸 当归四逆汤 真心痛实证 2 4真心痛虚证 阳气虚衰 心失温煦 胸痛彻背 心悸 大汗淋漓 四肢厥冷 面色苍白 唇甲淡白或青紫 舌淡白或紫暗 脉微细 回阳救逆敛阳固脱 麝香保心丸参附针 四逆汤合生脉饮 真心痛虚证 阳气虚衰心失温煦 3 预防与调护 动静结合 调节情志 饮食有节 环境安静等 六 胸痛诊治临床路径 美国心脏病学会 2005心肺复苏和心血管急救指南 对于ACS患者救治的主要目标 缓解症状 改善心肌供血 减少心肌梗死病人心肌坏死量 维持左室功能 防治心衰 防治主要心血管事件 MACE 的发生 治疗急性和危险的并发症 强调 对患者在症状发生后第一小时内给予救治 可显著降低死亡率 七 急性冠脉综合征的处理原则 ST 心梗 无禁忌症给予急诊溶栓或介入治疗 非ST 心梗或不稳定型心绞痛 抗栓不溶栓 1 抗凝药物 1 阿司匹林75mgq d 2 低分子肝素 Enoxaperin 克赛 速必林3 塞氯匹啶 Ticlopidine 与氯吡格雷 clopidogred DP受体拮抗剂 阻止血小板GpIIb IIIa受体与Fg结合 4 阿吉单抗 Abcximab 血小板CpIIb IIIa受体拮抗剂 强效广谱抗凝药物 易有出血及血小板 2 溶栓治疗 溶栓治疗的适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高或AMI病史伴左束支传导阻滞 起病时间100次 分钟 患者治疗意义更大 ST段抬高 年龄 75岁 对这类患者 无论是否溶栓治疗 AMI死亡的危险性均很大 ACC AHA指南列为 a类适应证 2 溶栓治疗 溶栓治疗的适应证 ST段抬高 发病时间12 24小时 溶栓治疗收益不大 但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的患者 仍可考虑溶栓治疗 ACC AHA指南列为 b类适应证 高危心梗 收缩压 180和 或 舒张压 110mmHg 颅内出血危险性大 应镇痛 降血压至150 90mmHg时再行溶栓治疗有条件应考虑直接PTCA或支架置入术 ACC AHA指南列为 b类适应证 虽有ST段抬高 但起病时间 24小时 缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 ACC AHA指南列为 类适应证 2 溶栓治疗 禁忌证及注意事项 1 既往任何时间发生过出血性脑猝中 1年内发生过缺血性脑猝中或脑血管事件 2 颅内肿瘤 3 近期 2 4W 活动性内脏出血 月经除外 4 可疑主动脉夹层 5 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 6 目前正在使用治疗剂量的抗凝药 国际标准化比率2 3 已知有出血倾向 2 溶栓治疗 禁忌证及注意事项 7 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10min 的心肺复苏 8 近期 3周 外科大手术 9 近期 2W 不能压迫部位大血管穿刺 10 曾使用链激酶 尤其5天 2年内使用者 或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 11 妊娠 12 活动性消化性溃疡 2 溶栓治疗 溶栓药物的使用方法 尿激酶 建议为150万U左右 于30分钟内静脉滴注 配合肝素或低分子量肝素皮下注射 链激酶或重组链激酶 建议150万U于l小时内静滴注 配合肝素或低分子量肝素皮下注射 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 国外普遍用GUSTO方案 先静脉注射15mg 继之在30分钟内静脉滴注0 75mg kg 不超过50mg 再在60分钟内静脉滴注0 5mg kg 不超过35mg 给药前静脉注射肝素5000U 继之以1000U h的速率静脉滴注 以aPTT结果调整肝素剂量 使aPTT维持在60 80秒 3 介入治疗 直接PTCA的适应证 1 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者 直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗 于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时 对梗死相关动脉进行PTCA ACC AHA指南列为 类适应证 2 急性ST段抬高 Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者 年龄 75岁 AMI发病在36小时内 并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者 应首选直接PTCA治疗 ACC AHA指南列为 类适应证 3 介入治疗 直接PTCA的适应证 3 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段