多发性创伤.ppt

多发性创伤 一 概述 概念 多发性创伤 multipleinjuries 是指在同一致伤因素作用下身体两个或以上解剖部位或脏器遭受损伤 其中至少一处损伤是危及生命的 它包括三个内容 两个及以上解剖部位同时或相继发生创伤 各个创伤即使单独存在 也不能被视为轻微创伤 亦即单个创伤就可能对生命构成威胁或致残 各个创伤均为同一致伤因素所造成 创伤 trauma 指由于机械性致伤因素的作用 发生组织破坏和功能障碍 多处伤 是指同一解剖部位或脏器 发生两处或以上的损伤 如 小肠多处破裂 肢体多处枪弹伤等 均为多处伤 复合伤 是指两种或两种以上致伤因素 同时或相继作用于人体所造成的伤害 如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射 冲击波 热等多种因素致伤等 二 多发伤的临床特点 全身反应重 病情变化快 并发症发生率及死亡率高 严重多发伤都伴有一系列的复杂全身应激反应 会发生严重的生理紊乱及病理生理变化 其反应程度受创伤严重程度 性质 部位和受伤时情况等影响 三个死亡高峰 第一死亡高峰 伤后数分钟 死亡原因主要为脑 干 高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂 第二死亡高峰 伤后6 8小时 死亡原因主要为颅内血肿 血气胸 实质性脏器破裂等 是抢救的黄金时间 第三死亡高峰 伤后数天或数周内 死亡原因主要为并发症 损伤部位多 范围广是其主要特征 常有危及生命伤情存在 也有容易遗漏的伤情 组织损伤既可以单个部位伤为主 也可是多部位伤并重 二 多部位和多样性伤情 主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变 开放性损伤与闭合性损伤 钝性伤与锐性伤及明显性损伤与隐匿性损伤可同时存在 同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤 1 解剖伤害与生理紊乱分离 三 非对称性表现 血压 心率的改变与血容量情况不一致 伤后血流动力学改变与其主要损伤相一致 严重的躯干伤或骨性出血可表现有血压下降 心率加快等失血性特征 当患者呈现血压上升 心率减缓的趋势时多显示有颅内压增高存在 如两者损伤并重时 却为它们混合性特征 甚至短期内可无明显改变 解剖伤害与生理功能紊乱不一致 如腹部空腔脏器破裂时 解剖伤害虽较为严重 但生理紊乱短期内可能尚不明显 当伴有张力性气胸或肋间血管破裂失血性休克 脑震荡等解剖伤害可能不重 但生理功能紊乱常较明显 2 局部症状与专有体征错位意识 尽管意识状态的改变是反映颅脑损伤重要指标 但严重休克 酒精中毒 组织缺血缺氧或酸中毒等病理损害也能引起一定程度的意识障碍 如有颅脑伤并存时 伤员常常缺乏正确主诉 呼吸障碍或换气不足常是严重胸部伤的特有征象 在有严重颅脑创伤或休克 高位截瘫以及膈下脏器破裂积液或膈肌破裂脏器移位等可引起类似胸部伤的表现 形成所谓的 错位性征象 合并有胸腰椎损伤血肿 骨盆性腹膜后血肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器损伤的临床征象 常引起 误诊性诊断 3 伤情表现与检诊缺失差异腹部 腹膜后脏器损伤或颅脑损伤 严重休克出现意识障碍或昏迷的伤员 多反应迟钝 腹壁松弛 缺乏相应症状和体征 若腹部以外的严重伤情常可掩盖腹部脏器伤 极易造成诊断延迟或临床误诊 胸部 肺挫伤 心肌挫伤 支气管损伤及膈肌破裂等常缺乏典型临床特征和检诊发现 在多发伤状况下易被其他部位的伤情所掩盖 伤后早期常被漏诊 颅脑 多发伤时的颅脑损伤早期征象则主要依靠意识状态 瞳孔反射及一侧肢体功能障碍 锥体束征 检诊 若伴有严重脊髓损伤或骨折 伤员肢体功能检查多缺乏典型的体征 尤其是早期临床征象缺乏者 在大量出血控制以后 可随着血循环的稳定 又可继发脑疝征象出现 多为创伤性 低容量性休克 发生率高 隐匿型代偿性休克 专指全身监测指标基本正常 而内脏器官依然缺血的状态 尤其是严重多发伤 无论临床表现是否明显 往往均伴有不同程度的休克 内脏低灌流持续发展也是引发MODS的危险因素之一 多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时并存 后者多由胸部创伤 血气胸 心肌挫伤 心包填塞以及创伤性心肌梗塞所致 四 创伤性休克 PaO2低下是多发伤早期较为常见的表现 尤其在并发有胸部创伤 昏迷或休克时更为明显 其程度与组织损伤 休克状况 应激代谢以及反应时间等因素有关 若同时代偿性过度换气PaCO2也趋下降 五 低氧血症 临床上常有两种类型 呼吸困难型 缺氧表现较为典型 呼吸困难明显 PaO2可持续下降 多为通气和换气功能障碍 隐匿型 多仅有烦躁不安 呼吸增快的表现 常缺乏典型的呼吸困难特征 PaO2可随休克或全身情况好转而缓解 多为循环功能障碍所致的全身氧合不足 颅脑性因素 颅脑损伤后所具有的表现 非颅脑因素 伤后早期低血压 低血氧或高碳酸血症等因素所致的脑损害反应 尤其在多发伤合并有严重的胸 腹内脏伤 大骨折等时 常引起低血压与休克 通气和换气功能障碍 使脑供血氧合不足 常可继发明显的意识障碍 六 意识障碍 颅脑性与非颅脑性的脑损害并存 意识障碍更为严重 有时尚难以区别 但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表现 而易忽视非颅脑性因素所引起的损害 后者的危害性常可导致死亡率倍增 七 低温和凝血病 低温是指伤员的中心体温 也称核心温度 Coretemperature Tc 低于36 以下者 一般采用置管监测膀胱或食管温度方法为准 当Tc 36 即可明确诊断为低温 一般来说 核心体温低于36 称之为低体温或低温综合症 低体温是在不同原因作用下的病理过程 在创伤 手术或麻醉等情况下 正常热调节反应丧失而引发的病理低温表现 引起创伤后体温下降的因素很多 严重多发伤较为多见 尤其是伴有失血性休克 脑外伤以及严重血管损伤等 急诊麻醉手术者常常有低体温发生 救治中输注冷的液体或血液 应用未加温和未湿化的气体交换等因素可加重低温的程度 轻度34 Tc 36 中度32 Tc 34 重度Tc 32 创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重 可直接危及伤员的生存 若低温持续4小时以上 死亡可达40 Tc 32 机体完全丧失体温调节能力 只能被动地接受或丧失热量 死亡率为100 32 的Tc被认为是伤后生存临界体温 创伤患者的低温分级 凝血病 严重组织损伤 创伤应激反应 伤后低温以及大量失血或输注液体等因素 均可抑制血小板功能 降低凝血酶的酶动力学活性 损害凝血机制 增加纤溶蛋白活性 使之发生凝血病 也有人称为消耗性凝血病 其中 低温时所致的出血 凝血机制紊乱而产生延长出血时间的凝血病危害极大 处理上以复温为主 而不是补充凝血因子和抗凝血因子 若低温不纠正时 凝血因子的应用是无效的 死亡三联征 多发伤因其组织损伤严重 应激反应剧烈 生理功能紊乱极易引起低温 酸中毒及凝血病等生理学损害 这三种因素相互影响 形成一恶性循环 共同构成所谓的 死亡三联征 或 死亡三角 低体温 凝血病和酸中毒三者相互影响 形成一恶性循环 其后果发生不可逆的生理学损害 危及伤员的生命 因而被看成是创伤病人的生理极限 三 伤情评估 院前评估 创伤指数 TI 评分 CRAMS评分等 院内评估 简明创伤分度 ASI 损伤严重度评分 ISS 等 AIS分区 6个区 头颈部 面部 胸部 腹部及盆腔 四肢及骨盆 皮肤及软组织 AIS分级标准 1 轻度2 中度3 重度 一般不危及生命 4 严重 可危及生命 但可能生存 5 危重 生存不能肯定 6 极重 最危重 存活可能性极小 ISS是依据损伤最严重的三个解剖分区的检测指标 应用AIS评定分级方法来判断损伤严重程度 ISS评分则为三个最高AIS MAIS 的平方之和 即M1 M2 M3级数平方的相加值 分值范围为1 75分 对单一部位伤的伤员可用AIS说明其损伤严重程度 而多部位 多发伤者必须用ISS评分 ISS方法 三 多发伤的诊断快捷 全面 诊断再诊断 1 迅速判断伤员有无威胁生命的征象 注意伤员的神志 面色 呼吸 血压 脉搏 瞳孔及出血情况 排除有否呼吸道的梗阻 大出血等致命征象 如有则迅即处理 A 气道 有无梗阻 如异物 面部骨骼骨折 舌后坠等 确保气道通畅 B 呼吸 通气和氧合 情况 呼吸频率和深度 胸廓运动 气管位置 呼吸音 C 循环 HP P 外出血部位 皮肤颜色 EKG D 伤残 简要的神经系统检查 意识状态 GCS 瞳孔 运动感觉功能 E 裸露 保温 在未排除脊柱损伤之前 尽可能保持脊柱稳定 2 进一步检查 在伤员的致命征象得到初步控制后 就必须进一步检查 包括病史采集 体格检查 实验室检查及特殊检查 以获得尽可能准确的诊断 进行有效的治疗 3 多发伤的再评估 多发伤是种变化多端的动态损伤 某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来 或发生继发性损伤及并发症 因此 必须进行动态观察 四 抢救原则 首先紧急处理直接威胁伤员生命的损伤 继而处理随时间延迟而恶化的损伤 最后处理一般可暂时延迟处理的损伤 呼吸障碍 大量内出血及脑疝等均为优先处理的伤情 应避免时间延迟 及时解除对生命的威胁 凡没有紧急开颅指征时 应优先考虑躯干伤的处理 尤其是胸 腹部损伤 及时行剖腹 胸 探查术 若出现危重伤情并存时 可分组同时进行手术或酌情相继实施 手术处理中应以挽救生命为第一 保存脏器或肢体第二 维护功能第三的原则来确定其处理次序 力求尽可能地达到完美 处理方法上若无伤情或条件许可的情况下应以宁小勿大 宁易勿难为原则来处理各部位或脏器的伤情 各部位系统处理先后顺序上可参考A F方案 实施中对威胁生命损伤或可造成严重后果的伤情仍然是优先要解决的问题 A 呼吸道系统处理 Airway B 控制内外出血 Bleeding C 中枢神经系统处理 Central D 消化道系统处理 Digestion E 排泄泌尿系统处理 Excretion F 骨折处理 Fracture 五 抢救程序 多发伤的抢救必须迅速 准确有效 这要求有一整套对严重多发伤抢救的规范程序 并有各种具体的应急抢救方案 目前国内外多主张按VIPCO程序进行 V ventilation 通气 保持呼吸道通畅 充分通气吸氧 I injection 输液输血 扩充血容量 抗休克 P pump 心泵 恢复心脏搏血功能 C control 控制出血 O operation 手术 V ventilation 通气 人类的中枢神经对缺氧的耐受性很低 脑细胞只能耐受5 6分钟的完全缺氧 故解除窒息在多发伤的抢救中是第一位的 A 保持气道通畅 清除异物 抬下颌 纠正舌后坠 环甲膜穿刺 气管插管 气管切开 保持脊柱中立 B 保证通气和氧合 给氧 胸腔闭式引流 呼吸机辅助 I injection 输液输血 补充血容量 抗休克 休克是多发伤早期死亡的主要原因之一 在抢救多发伤伤员时恢复血容量的重要性不亚于纠正确氧 迅速建立2 4静脉通道 快速输液 勿用血管活性药物治疗低血容量性休克 收缩压维持90mmHg即可 P pump 恢复心脏搏血功能 多发伤伤员的休克除低血容量性休克外 亦应考虑心源性休克的合并存在 闭式心肺复苏术 CCCPR 开胸心肺复苏术 OCCPR C control 控制出血 方法 压迫 钳夹 修补 结扎 对体内的大出血 需在积极输液输血的同时 紧急手术止血 O operation 手术 在创伤急诊抢救中 一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术 可显著提高伤员的生存率 手术分类 第一类紧急手术 对直接危及生命的损伤 应紧急处理 1 气管插管或气管切开 2 对四肢的出血可暂时上止血带 并及早行确定性手术 对胸腹腔内的大出血 予开胸开腹探查止血 3 解除心包填塞 4 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5 解除过高的颅内压 第二类优先处理 随着时间的延长而恶化的损伤 在伤员脱离直接的生命危险后应优先手术 腹腔脏器伤 上有止血带的血管伤 严重挤压伤 开放性骨关节损伤以及严重的软组织伤 第三类及时处理 没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤 经必要的检查作出准确的定位后 再作确定性治疗 一般的非脏器伤 没有呼吸困难的胸部伤 闭合性骨折和关节伤 周围神经和肌腱伤等 可待一 二类伤手术后尽早手术 无窒息和无大出血的颌面部伤 烧伤 六 各部位的确定性治疗 1 颅脑损伤的处理 主要围绕四个方面进行 保证或尽早建立足够的通气和循环 迅速诊断并清除颅内占位性病变 包括血肿和挫伤坏死组织 监测和控制颅内压改善脑灌注压 进行脑保护治疗 防止或减少继发性神经元损伤 2 胸部损伤的处理 张力性气胸 胸腔闭式引流 连枷胸 浮动胸壁固定与ARDS的防治 血气胸 胸腔闭式引流 当引流速度 200ml hr时 应行剖胸探查术 心脏穿透伤 急诊剖胸手术 3 腹部损伤的处理 腹内实质性脏器或血管损伤将导致内出血 多采用开腹探查 以明确出血部位并予处理 当前 穿透性腹部伤仍多采用开腹探查处理 闭合性损伤经诊断明确有脏器损伤者多需手术处理 但在不严重的出血性损伤 可采用介入治疗 4 四肢骨盆 脊柱损伤的处理 在解除对患者生命威胁后 恢复生理稳定性的同时 应尽早将骨折复位固定 5 血管 神经伤 对主要血管 修复重建 神经损伤应争取一期修复 七 并发症的防治多发伤后的常见并发症 1 休克2 感染或脓毒血症3 急性肾功能衰竭 ARF 4 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 5 多器官功能障碍综合征 MODS 或多器官功能衰竭 MOF 防治措施 1 早期呼吸支持2 尽早控制休克3 整体处理伤情4 加强监护治疗5 维护器官功能6 有效防治感染7 预防低温危机 通畅呼吸道 充分氧合 维持PaO2正常状态 其目的在于早期保持肺泡张开或再张开 防治低氧血症 对于严重的多发伤患者应常规进行呼吸支持2 3天 直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止 有严重意识障碍或昏迷以及气道分泌物较多的伤员宜早期行气管切开 及时采取有效措施以保证肺的所需通气和氧合功能 1 早期呼吸支持 及时纠正组织灌注不足 维持有效的循环血量 稳定循环是预防伤后器官功能损害的基本环节 对于即存在血容量相对不足 又并发有不同程度的脑水肿 肺水肿的伤员 一旦血容量得到基本纠正 不宜过分强调快速扩容 应警惕因补液过多而造成另一器官损害 全面维护组织器官功能 2 尽早控制休克 既要处理好局部与整体治疗关系 又要顾及到各部位伤之间关系 稳定的全身状况可为局部处理提供良好条件 整体救治的不足也必然影响到局部治疗好坏 应从多部位伤情出发 建立整体性局部处理观念 依据伤情的轻重