42、神经阻滞定位的临床进展 杭燕南.doc

42、神经阻滞定位的临床进展上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 (200001) 杭燕南 周仁龙神经阻滞已有百余年的历史，近十多年来取得了显著进展。由于神经阻滞对机体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例，并可节省医疗费用,且神经刺激器定位的临床应用,提高了神经阻滞的效果，因此在门诊、老年与危重病人的短小手术中的应用可大大增加安全性, 缩短住院时间,术后及早康复。一、神经阻滞的定位方法（一）解剖定位 在神经阻滞的实施前，了解神经的解剖分布相当重要。神经阻滞的径路大多是根据神经分布来确定的。由于神经集中的部位不是某个单一的点，因此在临床操作中有多种神经阻滞径路。一般而言，在神经丛外多有一包裹的鞘，在鞘的某一部位注药，可以阻滞更广泛部位的神经。（二）异感定位神经阻滞中是否需要寻找异感一直是个有争议的问题，有人甚至认为“无异感，无麻醉”。但临床面临的问题是：即使穿刺中出现“异感”，麻醉效果并非一定完善。“异感”的产生与神经受到穿刺针的碰触有关，如果操作粗暴可能损伤神经。对于有些神经的阻滞，由于神经分布的部位，病人的状态，有可能无法引出异感，在这种情况下异感定位就无法应用。（三）超声和磁共振定位近年来有将超声和磁共振等放射学技术用于神经阻滞的定位中，目的在于提高神经阻滞定位的准确性，观察局麻药注射后的扩散规律，以提高阻滞效果。但是使用超声或磁共振技术要有一定的设备和人员的训练，增加了操作步骤，且仪器体积较大，价格昂贵，所以超声与放射学定位用于神经阻滞尚处于研究阶段。已有的研究显示在肌间沟神经阻滞中使用超声定位，可以有效地提高操作成功率和准确性。Perlas等对于臂丛阻滞中超声的辅助定位中的探头位置所作的研究，提示在肌间沟部，锁骨上部及腋部超声均有很好的定位效果，图1示在臂丛神经阻滞中超声探头的位置，因为在这三个部位的臂丛神经支并非完全固定，都有一定的活动性，特别是超声引导下探针与神经基本接触时，部分病人神经刺激器设定在1.5mA电流下依然没有引出肌搐，这可能是神经刺激器造成神经损伤的原因。此外，MRI在了解局麻醉药的分布中准确性很高，可以明确局麻醉药的扩散范围，并预测其临床效果。Marhofer利用MRI对于三合一阻滞中局麻醉药的分布的研究提示局麻醉药向外侧尾侧及略向内侧分布，依次阻滞了股神经，股外侧皮神经和闭孔神经前支。同时该研究显示局麻药不向头侧分布，对于腰丛没有阻滞作用（图2）。（四）神经刺激器定位3.目前应用的神经器及其刺激针有了很大改进。对于神经刺激器的一般要求是：有连续的输出电流，由低至高的可调输出电流范围，并在刻度盘显示数字，清晰的电流极性标记，刺激频率较短，主要的神经刺激器比较见下文。各种规格的刺激针均带有绝缘膜的外鞘，仅在针尖导电。电流的集中，可以较正确地反图1 臂丛超声探头位置图2三合一阻滞中局麻药液分布应发生肌肉收缩的部位；因为是靠近神经而非触及神经，故对神经损害大大减少,定位较精确，用药量减少，肥胖或解剖标志不清的病人，亦可使用，操作成功率可明显提高。Fanelli等进行大样本研究显示在上下肢神经阻滞中，采用神经刺激器辅助的多支神经联合阻滞，可以保证成功率90%，单一局麻药剂量30ml，并发症2%。Perris等统计了13年（19902002）超过1000例腋神经阻滞，均使用了神经刺激器，成功率平均为97.9%，其中1990年为89.7%，而在1998为98.4%。在进行甲状腺手术的局部颈丛阻滞中，Merle等比较了传统的C2C5三个水平的阻滞与使用神经刺激器颈丛定位单一部位单次注射的阻滞，两者阻滞效果相仿，但后者操作更为方便，局麻药体内吸收更少。Morau等比较了使用神经刺激器的三合一阻滞与不使用神经刺激器的髂筋膜间隙阻滞，后者相对前者花费更少，操作更便捷，而术后镇痛效果相仿。在无法获得神经阻滞异感的病人，神经刺激器仍是很有效的定位辅助方法，Franco等对1001例臂丛神经阻滞的病人的分析中，虽然采用传统的Winnies方法，但借助于神经刺激器，成功率达到98.8%。虽然使用神经刺激器进行神经阻滞已广泛应用于临床，但在神经刺激器的使用中，还是无法完全避免对于神经的损伤，特别是对于神经刺激所引起的神经支配的肌肉反应仍是定位有效性的指标,但异感的引出并不等同于外周运动神经反应的引出。在小儿由于个体发育阶段的差异，在进行神经阻滞时可能有一定的困难，这可以通过“mapping”的方法，即操作前通过神经刺激器在体表刺激引起支配肌肉的反应来作出小儿神经分布走向，从而能对于神经阻滞定位提供帮助。在进行椎旁神经阻滞时使用神经刺激器，对有解剖学变异和肥胖的病人，在多支联合阻滞的病人中有一定的优点，但对于极度肥胖的病人则可能无效，同时使用神经刺激器是否会由过高的电流造成神经损伤也有待进一步研究。而对于腹股沟疝，椎旁神经阻滞相对于脊麻和全麻，术后镇痛药的使用，术后PONV的发生，住院时间均有明显改观。二、常用神经刺激器的比较神经刺激器的发展对于神经阻滞定位起到了很大的推动作用，但神经刺激器本身的不同的物理，特别是电学特性对于定位的作用及可能产生的并发症的研究还有待进一步探索，下面是一些已经应用于临床的神经刺激器的电学特性。（一）常用周围神经刺激器的一般电学特性比较（表1）表1 常用周围神经刺激器的一般电学特性比较刺激器型号电路频率（Hz）生产商系列号AStimuplex HNS11CC1或2B.Braun Medical Inc., Bethlehem, PANABTOF-WATCHCV1Organon Teknika B.V., Boxtel, The Netherlands131998020CTracer II Model NL-2CC2Life-Tech, Inc., Stafford, TX0C0600014DStimpulex DIGCC1或2B.Braun Medical Inc., Bethlehem, PA4567ETracer Model NL-1CV1Life-Tech, Inc., Stafford, TXPI00835FPOLYSTIMCC1或2Te me na SARL, Bondy, France048200GNeuro-Trace IICV1或5HDC Corp., San Jose, CA303440HMultiStim PLEXCC1或2Pajunk, Gesingen, Germany1039IMultiStim VARIOCC1或2Pajunk, Gesingen, Germany1209JMaxiStim Model ST6CC1Life-Tech, Inc., Stafford, TX01867KDigistim IICV1Neuro Technology, Houston, TXNALDigistim IIICV1Neuro Technology, Houston, TXNAMInnervator NS272JCC1Fischer & Paykel, Auckland, New Zealand200027JUU00880NEZstim Model ES100CC1Life-Tech, Inc., Stafford, TX00318ODualStim DX NS-2CACV1Life-Tech, Inc., Stafford, TXP04319CC：恒定电流CV：恒定电压（二）输出电流与设定电流误差比较（图3）（三）最大电压输出（图4）图3 输出电流与设定电流误差比较图4最大电压输出（四）国内常用神经刺激器三、近五年来有关神经阻滞定位的研究（一）臂丛阻滞肌间沟臂丛阻滞时正中神经、桡神经与尺神经中的两支神经进行阻滞，其效果明显优于单一支神经的阻滞，而分别进行肌皮神经、正中或桡神经、尺神经的三支阻滞，其效果明显优于单一定位阻滞，但对于除肌皮神经以外的二支神经阻滞，在肌皮神经支配区域以外的上肢手术中，效果显示没有差异。在肌皮神经复合正中神经与尺神经相对于肌皮神经复合正中神经的研究显示，前一组对于感觉运动神经的阻滞，起效时间等方面明显优于后者。 比较臂丛的四个主要分支定位阻滞与忽略尺神经的另三个分支定位阻滞，结果显示后者所用操作时间短，阻滞效果与前者没有显著差异。由于使用神经刺激器，使我们对于单一神经分支可以做到精确定位，这样可根据手术要求与病人病情选择更为合适的阻滞神经。除最常用于临床的肌间沟法外，臂丛阻滞时在腋部或肱骨水平进行四支的联合阻滞，起效快，阻滞效果好，也是理想的阻滞方法。Koscielniak-Neilsen进行的臂丛喙突部位神经阻滞法与腋部四支神经阻滞法的比较，腋部四支神经阻滞法起效时间更快，阻滞更完善。对于前臂与手部的手术，进行臂丛的肱骨水平的阻滞也是一种可行的有效的方法，在应用神经刺激器辅助定位下，被阻滞的神经先后依次为正中神经，尺神经，桡神经，肌皮神经，正中肌皮神经。使用神经刺激器，进行锁骨下径路的臂丛阻滞也是一种安全有效的方法。臂丛锁骨下径路法对于肘部远端部位的神经阻滞效果满意，而对于正中肌皮支的阻滞效果较差。Botgeat等的改良Raj的方法，以前肩峰突、颈静脉切记和腋动脉搏动为体表标志，可提高操作成功率和病人舒服程度，并降低并发症。Silverstein等进行的对比性研究提示三角肌或肱二头肌发生抽搐反应在臂丛神经肌间沟阻滞使用神经刺激器时均是良好的判定指标。其后，Tonidandel等进一步提出除了观察二头肌与三角肌的抽搐反应外，胸大肌的抽搐反应也可以作为臂丛神经肌间沟阻滞定位的有效指标。（二）坐骨神经阻滞坐骨神经的阻滞中，经典后径路方法，改良的臀下后径路法在同等条件下起效快，感觉与运动的阻滞均优于腘窝侧径路方法。Cuvillon等的研究比较了坐骨旁径路与单次及双次Winnies径路在实施坐骨神经阻滞中的比较，从操作时间，操作成功率及作用起效时间的比较来看，坐骨旁径路法优于传统的Winnies径路法。Di Benedetto等的结果提示臀下后径路法操作方便度与阻滞可靠度均优于传统的Labats方法。DiBenedetto等对于坐骨神经阻滞提出了新的定位方法：在股骨大转子与坐骨结节之间作一连线，在此线中点作一垂线向尾部方向4cm处作为进针的点。这种定位进行坐骨神经阻滞，不仅更安全有效而且病人的不适感更少。Chelly等提出的坐骨神经前径路方法为：髂前上棘与耻骨联合上缘连线的中点作一垂线，向尾端8cm处定位以神经刺激器辅助进行操作。VanElstraete等对于坐骨神经前径路的研究中提出以腹股沟缝与股动脉为体表解剖标志，在病人采用仰卧位，取腿自然位或外展位，腹股沟缝处股动脉内侧2.5cm处，以垂直平面向后向外1015度进针。此法操作方便，效果肯定。对于小腿与足部的手术，神经刺激器腘窝神经阻滞是一种可行的安全的方法。（三）导管法连续神经阻滞许多学者的研究支持导管技术可以减少术后镇痛药的使用，术后镇痛效果更好，病人更为舒适。臂丛神经肌间沟径路导管置入，使用神经刺激器辅助可以大大增加准确性，同时减少并发症的发生。连续三合一阻滞用于术后镇痛的研究，只有23%的导管位于腰丛附近，而这些病人的术后镇痛效果也是最好的。对于神经阻滞的效果，取决于导管是否正位于髂筋膜下方。Cuvillon等对于股神