河北二级医院标准(试行).doc

河北省二级综合医院评审标准（试行）河北省卫生厅二一年二月河北省二级综合医院评审标准的若干说明 河北省二级综合医院评审标准是根据国务院医疗机构管理条例、卫生部医疗机构管理办法、医院管理评价指南（2008年版），结合河北省医院管理的实际情况制定的.该标准以医院管理评价指南（2008年版）内容为框架，包括三部分内容：第一部分单项否决标准，共8条,医院经核实存在1条，即否决，在一个评审周期内不能参加评审。（二）第二部分基本准入标准，共8条，医院经核实存在1条，暂缓参评1年。第三部分综合评分标准，标准分七部分，25项，233小项评审标准，466条评审要素，计1000分，经评审在900分（含900分）以上，可评二级甲等医院，经评审在850分（含850分）至899分，可评二级乙等医院，849分以下为不合格。 二级医院是城乡卫生医疗网络的主体，是目前政府改革的重点，评审中在强调医院公益性的基础上又突出几个重点问题，加重了依法治院、数字化医院、医疗技术、医院感染控制、临床护理、重症医学科、手术室、供应室、医疗服务安全的质量管理以及医院文化建设10方面的评分比重。 在评审方法上即重视宏观控制，又强调注重细节，多采用查资料、暗访、追踪观察，现场询问，现场考核、调查问卷、个别座谈，实地参与查房、手术，了解操作的全过程等方式，将每个评审要素查严、查实，反映医院管理的真实水平 每个评审要素分值扣完后不再追加扣分。目 录第一部分 单项否决指标第二部分 基本准入指标第三部分 综合评分指标一、医院管理（225分）（一）依法执业（20分）（二）组织机构和管理（20分）（三）人力资源管理（15分）（四）应急管理（10分）（五）信息管理（75分）（六）财务与价格管理（40分）（七）后勤保障管理（15分）（八）医疗仪器设备管理（10分）（九）院务公开管理（20分）二、医疗质量管理与持续改进（585分）（一）医疗质量管理组织（15分）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分）（三）医疗技术管理（58分）（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（382分）1、住院管理与持续改进（20分）2、手术治疗质量管理与持续改进（25分）3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）4、急诊医疗质量管理与持续改进（30分）5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20分）6、感染性疾病科管理（10分）7、临床检验质量管理与持续改进（40分）8、病理质量管理与持续改进（15分）9、医学影像质量管理与持续改进（25分）10、药事质量管理与持续改进（40分）11、输血质量管理与持续改进（20分）12医院感染管理与持续改进（60分）13病案质量管理与持续改进（10分）14、核医学科质量管理与持续改进（12分）15、麻醉质量管理与持续改进。（20分）16、功能科质量管理与持续改进（15）（五）护理质量管理与持续改进（100分）1、护理管理组织（10分）2、护理人力资源管理（15分）3、护理质量（15分）4、临床护理管理（20分）5、危重症患者护理管理（18分）6、护理差错报告和管理制度（10分）7、手术室与中心供应室的管理（12分）三、教学与科研（20分）四、医院安全（55分）（一）医疗服务安全与患者安全目标（35分）（二）建筑、设备、设施安全（10分）（三）危险物品及要害部门安全（10分）五、医院服务（60分）（一）维护患者合法权益（20分）（二）服务行为和医德医风（20分）（三）服务环境和服务流程（10分）（四）医院文化建设（10分）六、医院绩效（55分）（一）社会效益（35分）（二）工作效率（10）（三）经济运行状态（10）七、医院部分统计指标（15分）一、河北省二级医院评审单项否定标准项目否定标准评价方法评价结果1违反医疗机构管理条例等有关法律法规，存在无证行医、超范围行医、医疗机构执业许可证未按时校验其中一项。查住院病历、门诊科室，与医疗机构执业许可证对照，核定执业范围，查卫生行政部门校验后的批准文件。有 无2 本院的卫生技术人员有2人以上（含2人）不具有合法执业资格。查人事科提供的人员花名册，人事科提供的医师、护士执业资格证书原件，医师、护士网上注册资料。查6个科室人员是否具备任职资格。有 无3 在省、市有关媒体上发布违反规定的医疗广告。查评审前6个月在本地主要新闻媒体作医疗广告情况。 有 无4 违反献血法、临床用血管理办法有关规定，存在医院私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象。查50份输血病历，查供血机构有关资料，向患者咨询，检查输血科有关资料。 有 无5因管理不善，在评审前2年发生50万元（含50万元）以上经济损失的重大事故。查当地安全生产部门，卫生行政部门记录，院长办公会记录，财务科帐目。 有 无6评审前2年医院发生经省市医疗事故技术鉴定委员会认定的、负有完全或主要责任的、一级以上医疗事故，或发生医疗事故经济赔偿在10万元以上隐瞒不报的。查省、市医疗事故鉴定委员会的事故鉴定记录，鉴定结论；查医院关于事故鉴定上报材料，查财务科帐目。 有 无7.手术室、供应室、重症监护室一项不达标。按手术室、供应室、重症监护室标准评价。有 无8.承担对一级医院对口支持工作，完成政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务。向当地政府了解情况，去受援单位座谈，查相关资料有 无 二、河北省二级医院评审基本准入标准项目准入标准评价方法评价结果1.经卫生行政部门批准的医院设置床位在100张床以上。（含100张床）查卫生部行政部门批准的文件。有 无2.评审前六个月的平均住院日在15日以内。查医院统计报表.有 无3.评审前1个月患者满意度在90%（含90%）以上，社会满意度85%（含85%）以上。向住院患者、门诊患者各发放100张调查表,向社会有关管单位发放100张调查表,召开不同形式座谈会。有 无4.二级甲等医院重点专科项目必须完成90%以上，二级乙等医院重点专科项目必须完成85%以上。查评审前一年的病历登记。有 无5.甲级病历率在90%以上（含90%）。查评审前一年的病历，到病案室随机抽取200份病历检查后计算。有 无6.医院床位：护士0.4。查人事科职工花名册，到急诊、重症监护室进一步落实。有 无7药品收入占医院总收入50%查医院评审当年的会计帐目。有 无8、二级甲等医院获得市（厅级）科学进步一等奖1项或二等奖2项，乙等医院或市（厅级）二等奖一项或三奖2项。查奖励证书有 无 三、 河北省二级综合医院评审综合评分标准一、医院管理225分项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分（一）依法执业20分1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，制定本院落实相关法律法规的措施。2、为贯彻医疗卫生法律、法规，院领导要学法、懂法、依法治院，为职工提供普法教育材料，定期培训、提高知晓率。3、杜绝出租、承包或变相出租、承包科室，发布虚假医疗广告。4严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。5、各诊疗岗位均由具备法定资质的卫生专业技术人员为病人提供诊疗服务，不超范围执业，无非卫生专业技术人员执业。6按时申请医疗机构校验。461、查资料。抽查落实4个医疗卫生法律法规的具体措施。2、查医院编辑常用的法律、法规汇编，培训记录；抽取院领导和8名职能科室主任考试，询问10名职工对法律法规知晓情况。3、在否决指标检查。4、在否决指标检查。5、在否决指标检查。6、在否决指标检查。1、一个法律法规没有落实记录扣1分。2、无汇编扣1分，未培训扣1分，知晓度低于95%一人扣0.5分，领导班子及职能科室主任考试，1人低于70分扣0.5分。3、在否定指标扣分。4、在否定指标扣分。5、在否定指标扣分。6、在否定指标扣分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分2.认真贯彻医疗卫生法律、法规和规章。7医院有适应当前医院工作需要的、装订成册、健全的工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作常规。47.查资料，查落实情况。7、未装订成册扣1分；三项中缺一项扣1分；不健全或不符合实际的扣1分；未落实或落实不到位的扣1分。3医院会议制度健全，包括时间、内容、主持人。请示报告制度健全，报告及时。8、院长办公会每月1次。9、院周会每星期1次。10、发生重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告。2228查会议记录。9查会议记录。10查报告的内容、时间、程序。8评审少1次扣1分。9评审前3个月少1次扣1分。10时间不及时扣1分，内容不全扣1分。（二）组织机构和管理20分1、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。1床位数：二级医院100张.2医院人员配备，床位与卫技人员比二级甲等为1：1.3-1.5.二级乙等为1:1.2；护理人员占卫技人员的50%以上；医技人员占职工总数70%；床位：护士0.4。3二级医院职能科室应设办公室、政工科、信息科、财务科、医教科、护理部、预防保健科、后勤保障科(包括设备科)。4临床科室：一级科室必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、家庭病房科、麻醉科、康复科、感染疾病科。21查卫生主管部门批准文件 2查人事科花名册(包括延聘、返聘、合同制人员)。 3、实地考察或查资料。4、实地考察或查资料。1.不达到标准延迟一年参评2人员结构比例不达标扣1分；护理人员比率每降0.1%扣1分；医技人员75%扣2分。3、少一科室扣1分。4、缺一科扣1分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分5二级科室：（1）内科从心血管、呼吸、消化、血液、内分泌、肾病、神经内科等专科选四个专业；外科外科从胸外科、普外科、神经外科、骨科、泌尿外科中选三个专业；二级甲等再增设一个专科；妇产科应设妇科、产科；儿科应设呼吸科。6医技科室应设:检验科(含输血科)、影像科、功能科、病理科、手术室、药剂科、营养科、消毒供应室。7医院管理组织设医院质量管理委员会，病案管理委员会、药事管理委员会，医院信息领导小组、医院控制感染委员会、医院学术委员会、医院行风建设领导小组，医院公共卫生应急领导小组.11125实地考察二级甲等每科床位15张，二级乙等每科床位10张6.现场查看政工科资料。7查各组织的人员组成名单，工作计划，活动记录。5.缺一科扣0.1分，每一科床位不达标扣0.1分。6缺一科扣0.1分。7缺一个组织扣0.2分，无工作计划，每一个组织扣1分，一个组织未开展活动扣1分。 河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分2.有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。8.医院对职能科室有明确的岗位职责与决策执行机制，认真考核，实行管理问责制。9.医院制定各类人员的工作职责，相关职能科室经常对各类人员进行考核。118.查资料，考核5名职能科室的科长的职责。9.抽查30名职工对职责知晓情况。8没有职能科室人员职责扣0.5分，1名科长不知道自己职责扣0.5分。9未制定岗位职责扣1分，1人职工不知晓职责0.1分。3.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大” 事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。10.医院重大决策、重要岗位干部任免、重要项目和大额度资金使用等“三重一大”事项必须经集体讨论决定；有“三重一大”相关决策机制。11.医院院长是医疗质量和安全的第一责任人，定期（每季度不少于1次，重大问题随时研究）针对医院内涵建设、医疗质量和安全要求进行专题研究。12.院长能用先进技术与方法进行管理将主要精力用在医院的管理工作上。13.院级领导按要求参加医院管理专业培训，指导医院管理工作。14职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%。1111110.抽查重要项目、大型设备购置、干部任免等资料。11. 查阅院长办公会、党委会、院周会记录和医院年度工作总结等数据。12.询问院长管理新理念，召开座谈会.13查阅证书或有关证明材料。14问卷调查。召开座谈会。10未经集体讨论决定三重一大问题扣1分。 11.专题研究医院管理、医疗质量次数每季度少于1次的扣0.5分。12.医院管理理念陈旧，管理模式落后扣1分，院长没有将80%时间用在管理上扣1分。13未参加培训的一人扣1分。14满意度低于80%，每降低1%扣0.5分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分4建立院、科两级管理责任制，院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。15院、科两级管理组织健全，有与各科室负责人管理责任制目标。16院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫生政策。11115查阅医院组织机构文件、职能部门和科室工作记录。16提问1名院级领导，4个职能部门负责人。15未建立院、科两级管理责任制，扣1分；内容不明确扣1分；有1个科室未落实扣1分16有1人不了解扣0.2分。5制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。17医院有完整的年度工作计划和十一五发展规划，并经职代会审议通过。18确定医院发展目标，经营方针与策略，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法。19医院和社区共同制定计划，以满足社区医疗护理需要并落实。11117查阅文件，看计划的科学实用性，查职代会审议资料。18查书面材料，抽查3名管理干部对目标的了解。19查文件，到社区争取意见。17无计划、规划扣1分，未经职代会审议扣1分。18计划中目标不明确扣1分，管理干部对目标不清楚1人扣0.5分。19无计划1分，未实施扣1分三、人力资源管理15分。1有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。1、医院应制订各科室人力资源配置原则与具体实施方案，方案结构合理，精简高效。11查阅数据。1无配置原则与方案扣1分，方案结构不合理扣1分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分2二级专科学科带头人必须是付高职以上职称。二级甲等医院护士长必须是付高职以上职称，二级乙等医院护士长具备主管护师以上职称。具备大专学历3聘用的医师结构合理，主任医师：副主任医师：主治医师：医师=1：4：8：74医技人员大专以上学历30%。2111.查人事科职工花名册，及有关资料。3抽查三个临床科室。4抽查三个医技科室。2配置不符合要求的各扣0.5分。3一个科室医师低于标准扣1分。4一个科室技师低于标准扣1分。2建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。5有各类专业技术人员资质认定、考核、评价的标准和程序，建立准入、考核、评价体系，每三年对医生资质(技术能力、服务质量、职业道德)进行一次重新审核评估。6建立卫生技术人员文凭、注册、执业证等档案。7有落实河北省医师定期考核实施细则（试行）具体措施。2115查阅数据和有关记录。6查阅数据和有关记录。7查阅资料和有关记录。5无评价体系扣1分，每三年未对医师资质进行重新评估一人扣0.2分。6无档案的一人扣0.2分。7无具体措施，扣1 分。 河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分3建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。8有卫生专业技术人员岗前培训制度和继续教育、梯队建设措施，普及率90%。9院医师规范化培训符合要求18查阅有关文件和记录；查看财物报表的继教投入情况，并实地查看设备设施。9抽3个科室各1人。8无制度措施扣1分，无计划、项目各扣1分，资源投入不合理扣1分。9培训不符合要求扣1分4加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。10有重点学科发展规划，有重点学科人才培养计划和具体措施，学科建设专项资金支持到位（主要指医院自身投入，二级医院不少于5万元）。11加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔与激励机制，重点专科要求：重点科室二级甲等2，乙等1，每个重点专科设有10张床，学科带头人具备副高职称。1110查阅医院重点专科的学科发展规划、措施等资料。11查阅医院学科带头人选聘的制度和评价资料。抽查3个重点专业学科，查阅学科带头人的有关资料和了解社会兼职情况。10无学科带头人选拔与激励机制扣1分；无重点专科的学科规划和措施扣1分；专业人才梯队结构不合理、学科建设专项资金支持不到位各扣1分。11无制度本项不得分，有制度但未进行评价扣1分，学科带头人不符合要求的扣1分。5建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。12医院应建立岗位聘任管理组织，规范专业技术职务聘任程序，严格聘任考核制度。13绩效工资的原则、标准、程序公开透明；有按岗位、工作量、服务质量和工作绩效的考核指标体系。11112查阅有关资料和文件。13查阅绩效工资制资料，核实3个月绩效工资分配数据。12无聘任制度、程序或未实行聘任扣1分；制度不健全扣1分；未进行聘任考核扣1分。13未实行绩效工资扣1分，指标体系不健全扣1分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分四应急管理10分1有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。1.有应对各种突发事件应急预案（包括突发公共事件医疗卫生救援应急预案,，突发火灾、停电、停水、地震等自然灾害和大规模医院感染灾害事故等）。2卫生救援组织健全，、响应措施具体，落实到位。3医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。4按期组织医务人员开展相关突发事件演练。0.510.511查阅有关文件和资料。查信息系统、急救系统、物质贮备、交通保障备战情况。2查急救指挥系统，专家组名单，4级响应方案。3抽查2个预案，询问3名人员知晓情况。4查记录。1少一种预案扣0.2分，重点备战情况未落实各扣0.3分。2一项不健全扣1分。3有1人对预案内容或处理程序不熟练扣0.1分。4未演练扣1分。2承担突发事件紧急医疗救援任务。5积极参加当地组织的应对突发公共卫生事件和灾害事故的医疗急救培训，并组织完成院内培训。6在参评审前2年突发公共卫生事件应急救援中能圆满完成任务。7严格执行各级政府制定的应急预案，服从政府和卫生行政部门指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务。8物资储备符合要求；紧急状态下通讯联络畅通11115查有关培训资料。6查阅评审前2年处理突发公共卫生事件的记录，咨询卫生行政部门的评价。7询问卫生行政部门。8实地查看物资贮备情况（物资、药品、器械等），模拟紧急情况下通讯联络。5未参加或组织医疗急救培训各扣1分。6工作组织不利扣1分，卫生行政部门评价不好扣1分。7不服从卫生行政部门调遣单项否决。8物资贮备不足、通讯联络不通畅各扣1分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分评分方法扣分标准得分3及时、妥善处理医院突发事件。9建立应急管理组织，制定应急管理手册医院发生突发事件领导靠前指挥，提高决策效率，加速抢救进程。10急救队伍迅速到位，抢救正确，转运快速安全，及时发布信息。11开展脆弱性分析定期进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。1119查组织人名单及手册内容查应急事件领导指挥记录，咨询有关人员。10模拟突发事件进行考核。11查看风险评估记录及评估出的风险处理预案。9无组织扣0.5分，无手册扣0.5分，领导指挥不利扣1分.10达不到要求扣1分。11、未进行风险评估扣1分，无预案扣1分。五、信息系统75分1、医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院管理和临床工作需要。1、成立以院长为核心的信息化建设领导小组和负责信息管理专职机构，建立各部门的组织协调机制，制定信息化中长期发展规划。41查相关档。1无医信息化领导小组扣1分无规划扣1分，无专职机构扣1分，未建立协调机制扣1分。2医院HIS系统功能齐全，符合卫生部相关准入规定，包括、门急诊挂号、门急诊划价收费、住院病人入出转管理、住院收费、药品管理、物资管理、设备管理、财务与经济核算管理、病案管理、医疗统计、院长综合查询、医学检验、重症监护等子系统，每个子系统满足临床需要。建立医生、护士工作站，实现电子病历，建立区域化的以电子健康档案为核心的信息共享平台。352查资料并现场察看询问操作者，查资料并现场察看询问操作者。2缺一子系统扣3分，系统不完善、资源不能共享扣3分，无 区域化的电子健康档案信息共享平台扣3分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分3近3年平均投入信息化建设资金不低于业务收入的1%，且每年有预算基金。4有局域网和医院门户网站，并利用网站向社会、患者和医院职工公示有关信息，信息发布符合规定。大厅配有满足需求的触摸查询机，电子显示屏。内容包括医院简介、名医介绍、就诊指南、费用信息、药品信息、检验检查项目、保健知识等。363查阅近3年财务资料。4现场查看。3达不到要求扣1分。 4未建网站扣3分，未有触摸查询机扣1分，没有电子显示屏扣1分。2信息系统运行稳定、安全、高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和回馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其它医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。6能连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，为医院管理，临床医疗和服务提供包括决策支持在内的信息。7与社区卫生信息系统信息共享，如双向转诊，与新农合社信息系统实时信息共享，有疫情报告系统，.突发事件资料能实时上报、.医疗数据系统数据能实时上报，能公文传输。366查资料，查医务科、财务科获取数据是否完整及时。7实地考察，查已上报的文件。6有关部门不能及时获取信息扣1分，提供的信息不准确扣1分。7一项做不到扣2分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分3严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。8有信息系统管理制度，操作规程及值班管理日志；网络安全及信息保密规则；电子病历的管理、查阅制度，操作权限分级管理，保障网络信息安全。9健全系统监督机制，本院信息化领导小组定期检查并有记录，内容齐全；有网络应急预案，预案措施有效；备用设备完好。10有防非法侵入、防病毒以及数据系统实时备份机制，安装使用网络监控及其管理软件。机房设施符合相关规定，定期检查安全隐患，及时解决安全问题。5358看文件，现场看实际操作。9查检查记录，查应急预案内容。10实地考察软件运行，看检查记录。8缺一项扣0.5分，无操作权限分级管理扣1分。9无记录扣1分，无预案扣1分。10一项作不到扣1分。4加强图书室、档案室、病案室的管理，实现全院信息资源共享。11中外文医学图书和期刊满足医教研需要，建有电子阅览室，具有医学期刊（全文）等数据库、知识库查询检索功能。有50种以上的中文图书。12统计室报表及时完整、规范。3211查现场及有关登记或记录。12查统计表、统计分析。11没有外文期刊扣1分，图书量不足扣0.5分，12达不到要求扣1分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分六、财务与价格管理40分1贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库。1认真落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度和卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定等相关规定。工作人员能熟练掌握有关制度和职责;健全的岗位责任制、财务管理制度。机构建制与人员构成合理，分工明确。2医院只设置一个财务管理部门，机构建制与人员构成合理、分工明确，一切财务收支、核算纳入财务部门统一管理。3、落实卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行），执行预算控制、收入控制、支出控制、货币资金控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制债权和债务控制、财务电子信息化控制等制度。4加强财务会计核算，规范科目设置，建立健全会计账册管理制度；建立严密的原始凭证传递程序，明确原始记录填制人、审核人职责；建立帐务处理程序，按规定及时办理有关帐务，做到各类凭证内容完整、手续齐备、报表报送及时，账证、账账、账实、账表等相符；加强债权、债务管理和核算，定期清理。4341查阅财务管理组织机构设置和人事任免文件、医院花名册、制度、岗位职责。提问有关人员2人。2查阅有关财务管理组织机构设置资料、人事任免文件、所有工作人员花名册，并提问有关工作人员有关职责和管理制度。查是否有“小金库”。3查有关资料4抽查近3年来的财物会计凭证、帐簿等资料。1无制度、岗位职责扣1分；有1人不知晓有关制度和本岗位职责1人扣1分，机构建摄和人员分工不合理扣0.5分。2有两个及以上财务管理部门本项扣1分，工作人员有关职责和管理制度不熟悉扣1分，财务制度不健全扣1分，有“小金库”扣2分，中级职称财务人员 20%，达不到要求扣1分。3内部控制规定有1项执行不到位扣0.5分，缺一项控制制度扣0.2分。4科目设置、原始凭证传递程序不规范各扣0.5分，无帐务处理程序或办理不及时、凭证内容不完整各扣1分，存在账证等不符各扣0.5分，债务未定期清理扣0.5分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分5严格执行审计法和卫生部门内部审计工作规定，设立审计部门或有专职人员，健全审计制度，对医院经济运行进行定期评价和监控。25查看审计报告和制度，查定期评价和监控记录。5未审计扣1分，无制度扣1分，未进行定期监控扣1分。2建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。6有经济活动评估、立项，决策、招标，公示等程序规定。7、实行重大经济事项集体决策，制定和责任追究制按程序报批。226查资料和工作记录。7并抽取近3年来重大经济活动并资料。看上级机关审批文件。6无规定扣1分，未执行扣1分。7一项未经集体讨论通过扣2分，未经批准随意实施扣1分。3实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。8建立实行成本核算制度，建设计算机化医疗成本核算管理系统，加强资产管理，提高国有资产使用效益。9.有控制医院资产负债率的措施，医院资产负债率不大于40%。228查半年的成本效益分析。查5个大设备的管理。9查资产负债表。8未进行全成本核算扣2分，未进行成本效益分析扣1分，一个设备管理不善扣0.5分。9.无控制资产负债率措施扣1分，高于40%扣2分。4无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩10无出租或变相出租承包科室；无与企业合作项目。11医务人员收入分配不得与医疗服务收入直接挂钩，重点是奖金分配不得与药品收入挂钩，临床科室的开单检查收入不得计入本科收入进行奖金分配。4210.在否决指标查。11.抽查近1年奖金核算分配办法等资料。10.在否决指标扣分11.直接挂钩的扣3分；奖金分配与药品、开单检查等挂钩各扣1分。 河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分5按照价格法等有关价格政策，严格药品价格。无国家规定之执行医疗服务收费和外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。12建立和完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。13医院要强化由主管院长负责的物价管理责任制，配备物价专职管理人员，履行物价职责；建立健全各项规章制度，强化内部自我监督，严格执行物价政策；建立微机管理系统，合理收费，无自定项目收费、超标准收费、重复收费、分解收费、比照项目收费现象；要有医疗收费标准、常用药品价格和一次性医用耗材价格公示，落实住院患者费用“一日清单”制度，及时答复患者费用查询，做好患者来信来访接待工作1612查阅有关文件和记录；随机抽20名出院患者费用清单。13查阅有关资料和实地考查。抽查10张住院收费清单。12无费用核查制度扣2分，无记录扣1分。13无制度扣1分；管理制度不健全、不落实各扣1分。一项不合理收费扣0.3分，无公示扣1分，未实行住院费用“一日清单”扣1分。6执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。14严格执行国家药品、高质耗材价格政策。有集中招标采购的具体措施并落实。无擅自采购招标外药品、医用耗材的情况发生。医用耗材采购与收费数量相符（如一次性注射器）。214查阅有关资料，抽查5个医用耗材收费情况14无招标具体措施扣1分，落实不到位扣1分，一个医用耗材收费不符合要求扣1分。 河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分7实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。15采取多种形式实行价格公示制，触摸屏或滚动屏、公示栏、药品清单对价格进行公示。16、实行费用查询制，医院设置住院费用查询机或设专人向患者提供住院查询服务。1115实地考察。（信息组检查）16查数据和实地询问。15未公示扣1分，公示形式少一种扣0.2分。16无制度扣1分；无查询机或无专人提供查询服务扣1分。8费用结算方式便捷。17实行多楼层收费和信用卡结算服务，费用结算方式便捷。117实地查看。17有1项达不到扣1分。七、后勤保障管理15分1有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。1医院应按辖区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，制定医院总体发展规划。2后勤保障管理组织健全，分工明确；有装订成册规章制度、人员岗位职责并认真执行。111查医院建设、设备购置的数据，是否符合当地区域卫生规划和医疗机构设置规划（是否有相关部门对医院建设和设备购置批件）。2阅数据和实地了解。1未经审批擅自扩床和购买大型设备扣1分。2组织不健全扣1分，无规章制度、人员岗位职责各扣0.5分。 河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分3医院建筑布局合理，满足“以病人为中心”的医疗服务流程需要，各种标识清晰等。4按照国家法律、法规、规定实施基建项目，基建工程项目实行招投标制度、监理制、项目法人责任制和合同制，建筑项目符合招标程序。资金专款专用，有项目审计213考察医疗场所。4阅医院基建管理的有关资料，重点核查基建工程实施及专项资金使用情况。3布局、走向不合理扣1分；标识不清扣1分。4未实行招投标制度、监理制、项目法人责任制、合同制以及无项目审计的本项扣1分。2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。5后勤服务中心坚持下收、下送、下修，保证三通（水、电、气）。水、电、气供应设立24小时运行值班制度。6灭火器材、压力容器、电梯、通风设备、应定期检察、维护并适时进行改进215查制度，实地考察，询问一线科主任及护士长6查检查记录和改进记录5一项做不到扣1分。无运行值班记录扣1分6一项做不到各扣1分3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。8为员工提供餐饮服务、为病人提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食。满足病人治疗需要，保障饮食卫生安全。18跟踪营养配餐全过程，询问职工餐饮供应情况。8饮食指导、配餐、订餐、送餐一个环节不到位扣1分，职工对餐饮部不满意扣0.5分饮食卫生不合格扣1分。4医疗废物和污水管理和处置符合规定。9医院污水、污物、放射性物质排放和处理符合环保部门要求。10、医院职能部门应每季度至少监测1次污水处理并记录备，污水处理工作人员应在排放前进行检测并记录备查。219查阅有关资料和实地查看。10、查监测记录，查污水排放检验记录。9不符合要求扣2分。10、一次未做到扣1分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。11有安全保卫组织，机构健全，制度完善。职责明确，人员、设备、设施满足工作需要。12医院应制定安全教育计划，定期（每年至少两次）组织全院医疗安全培训，树立医疗服务安全意识。加强平安医院建设，打击偷盗、抢劫、医托欺诈行为维护医院正常工作秩序。1111查阅文件数据。实地查看；提问相关人员。12查阅数据和记录，抽查10名各类人员对安全制度的知晓情况。查平安医院建设资料。11无组织、制度扣1分。人员、设备设施不能满足要求各扣0.5分；职责不清扣1分。12无计划和记录扣1分；少一次教育培训扣1分；一名掌握不好扣0.3分。无平安医院建设措施扣2分。八、医疗仪器设备管理10分1有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责1医疗装备管理符合现行国家法律法规和卫生行政部门规章要求，实行统一领导，归口管理，设立设备科，制定完善的规章制度及岗位职责。11查设备科人员组成，规章制度及岗位职责。1、无设备科、规章制度和岗位责职各扣1分；有1人不了解岗位责任制扣0.1分。2建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。2购置大型设备（10万元以上）必须经院党委会（院办公会）集体讨论决定后，报大型设备应用技术评审委员会评审专家进行论证核准，取得申请配置许可证书，方可购置。3建立健全设备论证、招标、采购、保养、维修、更新和资产处理制度。4有设备仪器维修保养小组，定期对设备仪器进行维修，建立仪器、设备档案，有定期保养、维修制度和记录，定期检测。2222查阅3台大型设备10万元以上）的设备。3查阅有关资料。4查维修小组工作记录，实地查看设备运转状况。大型设备（CT、全自动生2无可行性论证报告扣1分；无配置许可证（若需要）扣1分。未经集体讨论扣1分。3无制度扣1分；1种大型设备无可行性论证报告或进行招标的扣1分；无采购、保养、维修、更新、检测制度扣1分。4无维修保养小组扣1分无设备档案扣1分，对设备未按时检测扣1分。河北省二级综合医院评审综合评分标准项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准得分大型医用设备必须按照卫生行政部门有关规定进行检测。化分析仪等）使用情况。3按照大型医用设备配置与使用管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗备。5建立医疗器械供方资质审核及评价制度，所购置设备产品注册、生产许可证、经营许可证齐全并有购置许可证。5查所购设备的许可证，购置设备的论证分析材料。5未进行论证分析扣1分，无三征扣1分，购置设备不适宜医院实际需要扣1分。4有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。6有相关制度与规范保证设备处于完好状态和待用状态。7一机一卡挂在设备上，准确记录设备运行状况。呼吸机，心电监护仪，心脏起博除颤仪，能全院调剂使用。116查阅档案数据，现场查看5件急救生命支持系统仪器情况。7查6台设备运行卡，查应急调剂记录。6有1件设备不能正常运行扣0.5分。7一台设备不能保持待用状态扣1分，急救设备不能调剂使用扣1分九、院务公开管理20分1建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院