2011年 肺癌合并糖尿病围手术期的护理.doc

肺癌合并糖尿病患者围手术期护理临床体会【摘要】：目的 对35例肺癌合并糖尿病患者围手术期护理体会。 方法 术前进行全面的护理评估，做好心理护理、血糖控制、饮食管理及充分的呼吸道准备；术后注意生命体征变化、血糖监测和控制，加强胸腔引流管的护理，提供合理的营养支持，注重并发症的观察及护理。 结果 发生切口感染1例，肺部感染1例，经积极治疗和护理均痊愈出院。 结论 肺癌合并糖尿病患者加强围手术期护理，是减少围手术期并发症发生的关键。【关键词】 肺癌 糖尿病 围手术期护理肺癌的治疗目前仍以外科手术为最主要、最有效的方法。而肺癌合并糖尿病患者使手术耐受性下降，危险性增加，加强围手术期的护理对于肺癌伴糖尿病患者的顺利康复尤为重要。我科自2010年1月至2011年5月共收治肺癌382例，其中35例肺癌合并有糖尿病，我们对这些患者做好心理护理、术前充足的呼吸道准备，血糖的监测及控制，并指导患者饮食和营养；加强管道、伤口的护理。除了发生切口感染1例，肺部感染1例，并经过积极对症治疗和护理，全都痊愈出院。1 临床资料1.1 一般资料：本组35例患者中，男15例，女20例，年龄3678岁。中央型肺癌11例，周围型肺癌24例。均为2型糖尿病患者，且其中5例入院前无糖尿病病史及任何糖尿病症状，入院后术前常规检查发现并确诊为糖尿病。1.2 手术方式：本组患者均行择期手术。其中全肺切除+淋巴结清扫术3例，肺叶切除+淋巴清扫术29例，支气管袖状肺叶切除术1例，肺叶楔形切除术2例。 1.3. 术前护理：1.3.1 饮食指导与营养支持：有学者认为约40%的癌症患者死于营养不良而非癌症本身和治疗因素1。因此，合理的饮食及营养支持治疗和适当的降糖药物的应用，对于肿瘤合并糖尿病者至关重要。首先，手术前对高血糖者给予饮食控制。术前积极与医生配合制定糖尿病饮食计划，限制每日摄入的总热量。与患者沟通，说明饮食对血糖的影响，指导其多食谷类和新鲜蔬菜，优质蛋白食物，少食高淀粉类食物，禁食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。均衡饮食，定时、定量，并保持每天有半小时以上的活动量。在饮食控制的基础上加用口服降糖药或皮下注射长效胰岛素(或短效诺和灵)控制血糖，按时、按量用药，不间断、不随意加大用药量。其次为营养的支持治疗。本组有3例患者因年老体弱、胃肠功能差、饮食不佳给予静脉高营养治疗一段时间后，全身状况得到了明显的改善而顺利完成手术治疗。1.3.2 血糖的监测和控制： 糖尿病患者的血糖水平与手术并发症的发生率呈正相关。因此，控制血糖是保证手术顺利进行的关键。手术前监测每日空腹及三餐后2 h血糖。根据病情使用胰岛素控制血糖，保持空腹血糖在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖在10.0 mmol/L左右，提高患者对手术的耐受性。术前1周停用口服降糖药，改用胰岛素皮下注射，剂量根据血糖高低调节。1.3.3 呼吸道准备：呼吸道准备是术前准备的重要环节，目的是清洁呼吸道、改善肺功能可以减低术中风险，促进术后恢复，减少肺部并发症的发生。方法：（1）戒烟:吸烟患者术前绝对禁烟2周或以上。因为吸烟会刺激肺、气管及支气管,使气管支气管分泌物增加,妨碍纤毛清洁功能,使支气管上皮活动减少或丧失活力而导致肺部感染2。（2）保持呼吸道通畅：患者若有大量痰液、且粘稠不易咳出，可行氧气雾化吸入2次/天，必要时经支气管吸出痰液。（3）预防及治疗并发症:嘱患者注意保持口腔卫生,坚持饭后漱口,早晚刷牙，予口洁灵漱口液含漱5-6次/天。若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗，以免术后并发肺部感染，按医嘱予抗菌药物。（4）呼吸功能训练:缩唇呼吸。腹式呼吸训练。必要时练习使用深呼吸训练器。有效咳嗽训练：有效咳嗽可预防术后肺炎、肺不张等呼吸系统并发症。（5）肺功能锻炼：入院后开始，指导宜在家属陪同下步行楼梯，高度宜4-5层楼、无明显喘气为准，来回3-4次，5-6次/天，避免劳累；慢步走20-30分钟，边走双上肢并行扩胸运动，以增加肺活量。 1.3.4 术前肺功能监测：能有效预测术后肺部并发症发生。监测指标主要包括肺活量、血氧饱和度等，综合判断肺功能能否耐受手术对中、重度通气功能障碍患者，术前准备要充分通过术前抗炎，间断低流量吸氧等能有效地改善肺功能，提高各项监测指标，休息时测血氧饱和度95%以上，为手术创造条件，减少肺部并发症发生。患者呼吸道准备1周后，测动脉血PO2、SaO2、PCO2较入院时均有改善，且达到正常范围，才考虑行手术。1.3.5 术前30 min静脉点滴预防性抗生素，使血中保持一定的浓度，对减少术后感染有很大作用，这对糖尿病患者尤为重要。1.4 术后护理1.4.1 饮食指导：术后4-6小时内患者神志清醒、无呕吐者，予饮水，协助进食肉粥等半流，数量多次。第二天恢复术前的饮食，以优质蛋白、补血、易消化为主，少量多餐；必要时以静脉补充营养。1.4.2 病情观察：监测生命体征，同时注意患者的一般情况及伤口周围有无皮下气肿、敷料有无渗血、渗液，如有异常立即报告医生对症处理。密切关注术后切口疼痛变化，插管不适限制患者咳嗽而导致痰液咳不出影响肺部含氧量低和二氧化碳潴留；术后应充分镇痛。1.4.3 体位：麻醉未醒时予去枕平卧位、头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎；清醒后血压平稳者可改为半坐卧位，以减轻呼吸困难，有助于胸腔引流，使炎症局限化，并可减轻伤口缝合处的张力，有利于伤口的愈合。肺叶切除术采用平卧位或左右侧位；楔形切除术者避免术侧卧位，尽量键侧卧位。全肺切除术后的患者，鼓励多取直立的功能位，如端坐位、高半坐位，以恢复正常姿势；避免过度侧位或采取1/4侧卧位，以预防纵隔移位和压迫键侧肺而导致呼吸循环功能障碍。1.4.4 加强呼吸道护理，预防肺部感染： 由于手术、麻醉创伤，可引起呼吸容量减少，造成呼吸增快或变浅，同时切口疼痛，患者害怕咳嗽、呼吸，痰液多而黏稠难以排出，容易引起肺部感染。护士应多鼓励患者行深呼吸锻炼，深吸气后屏住气1-2秒再用力从深部咳嗽，以利于排除痰液。痰液黏稠不宜咳出时，可给予雾化吸入2次/天，以稀释痰液，减少痰液阻力，有利于痰液咳出。定时（2-3小时）协助拍背，避开伤口自下到上，由外到里，手掌呈舟状利用大小鱼际、指腹用力叩打5-7次，鼓励患者咳嗽排痰；咳出痰液后协助漱口液漱口、饮水，宜2000ml/天以上，以稀释痰液。早晚刷牙、进食后漱口，保持口腔卫生，减少呼吸道感染的发生。1.4.5 防止切口及泌尿系感染： 由于糖尿病患者蛋白质合成能力降低、组织修复能力减弱、免疫功能下降致使抗感染能力减弱，且长期高血糖有利于细菌的生长，使感染难于控制，不利于伤口愈合。因此，术后除积极控制血糖、每天严格按无菌要求换药、应用高效广谱抗生素外，还要加强伤口周围皮肤及会阴部护理，汗多时可增加擦浴次数、及时更换汗湿衣物，留置尿管时给予会阴抹洗1次/天，鼓励患者多饮水，病情许可时尽早拔除尿管。严密监测体温变化，每隔4小时/次，连测3天，正常后该3次/天，持续4天；每班密切注意伤口愈合情况，并做好交班。1.4.6积极控制血糖： 术后血糖的控制对糖尿病患者渡过围手术期相当重要，可预防感染、吻合口漏、伤口裂开等并发症的发生。术后早期胰岛素管理最安全的方式是静脉给药，胰岛素与葡萄糖的比例控制在1 U34 g， 46 小时检测血糖1次，根据血糖情况调整胰岛素用量，使血糖控制在11.0 mmol/L以下，防止发生高血糖、低血糖反应。2 结 果35例患者均安全度过围手术期。术后并发症2例，切口感染1例，肺部感染1例，该2例患者因年老体弱、胃肠功能差、饮食不佳术前曾给予静脉高营养治疗，症状改善后才行手术的。术后与年老、营养不佳有关出现并发感染的，均在更换高效广谱抗生素治疗及加强伤口换药、有效排痰、营养支持等处理而获痊愈。无死亡病例发生。3 讨 论糖尿病主要病理生理改变为生化代谢紊乱，其可产生或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病病情加重，造成恶性循环。糖尿病是外科手术患者影响术后恢复的一个危险因素。糖尿病患者由于糖原储存不足，高血糖等易产生酮症酸中毒，组织愈合不良，感染、心血管意外等严重并发症，给外科术后治疗带来严重的危险性。肺癌合并糖尿病患者，由于血糖增高，代谢发生紊乱，增加了手术的危险，也增加了术后护理难度，对护理提出了更高的要求。通过对35例肺癌合并有糖尿患者围手术期的护理，我们体会到术前给予合理的饮食指导与营养支持，做好血糖的监测与控制，以及充分的