NSaid性胃肠道损害ppt课件VIP

1 非甾体类抗炎药性胃肠道损害NSAID relatedgutdamage 2 概述 NSAID 水杨酸类 乙酰苯胺类 吡唑酮类 邻氨基苯甲酸类 芳基乙酸类 芳基丙酸类 昔康类 解热作用 镇痛作用 消炎 抗风湿作用 结构式药理特点 抑制PG 3 NSAID临床应用领域 短期服用 缓解各种疼痛 发热 普通感冒 急性肌肉骨骼疾病等 长期服用 风湿病 骨关节炎 原发性痛经等 心脑血管疾病 老年痴呆 结肠癌的预防 4 全世界服用NSAID 3500万人 d 流行病学调查 5 50 有消化不良的表现 就诊 30 需住院治疗 1 3 死亡率0 11 0 22 NSAID的应用呈现上升趋势 治疗进展不大 5 胃肠道 20 肝 5 6 胃肠道是NSAID副作用的主要发生部位 胃肠道是NSAID致命性副作用的常见器官 7 发病机理 NSAID 增加粘膜下血管内白细胞粘附 离子捕获H 反渗 间接作用 直接作用 换制环氧合酶 COX Cyclooxygenase 吸收入血 肠道接触 全身作用 肠肝循环 局部毒性 8 离子捕获 脂溶性的NSAIDs低pH下的NSAID 氧化磷酸化解偶联抑制电子传递消耗ATP 通透性增加 局部炎症反应 细胞完整性和细胞间完整性破坏 9 前列腺素E2合成减少 花生四烯酸 COX1 COX2 PGG2 PGH2 PGE2 其它产物 细胞膜磷脂 PGE2异构酶 结构型生理性 诱导型炎症 肿瘤 X X 10 PGE2的胃粘膜保护 PGE2 胃粘膜上皮细胞 粘液 HCO3 粘膜下血液增加 直接细胞保护作用 H 和其它损伤因素 X 11 NSAID相关性胃肠道损害 1 胃和十二指肠 3 大肠 肛管 4 食管 2 小肠 12 NSAID相关性胃 十二指肠损害 13 NSAID相关性胃 十二指肠损害的两种类型 急性 1 2W 慢性 4W 胃窦 体粘膜红斑 表浅糜烂 粘膜下出血 胃窦糜烂 溃疡十二指肠溃疡 糜烂 小 3 5mm 浅 大 深 局部作用 pH相关 全身性 PG相关 快 无瘢痕 慢 易发生并发症 60 100 5 30 比其它人群高10 30倍 14 胃病在病因作用引起的胃粘膜病变 主要表现为上皮损伤及上皮细胞再生 没有局部胃粘膜炎症或炎症很轻 NSAID胃病 15 粘膜损害特征多发性胃 十二指肠粘膜糜烂 溃疡 粘膜活检无炎性细胞浸润 40 60 发生在用药后的头三个月内 16 NSAID胃病 粘膜表浅病变 糜烂 NSAID溃疡 NSAID相关性胃十二指肠损害 NSAID胃病 NSAID溃疡 并发症 粘膜表浅病变 糜烂 并发症 17 临床表现 最常见的是消化不良症状 约60 上腹部不适 隐痛 恶心 呕吐 上腹饱胀 嗳气 食欲减退等 NSAID相关性胃溃疡 10 40 十二指肠溃疡 5 15 18 19 表现为非溃疡性消化不良 严重时可有腹痛 老年病人有时仅以缺铁性贫血就诊 大多数没有症状 症状与胃镜下所见不一致 19 并发症 主要为上消化道出血 穿孔及梗阻 esp 出血和穿孔 NSAID使溃疡穿孔的危险性增加5 8倍 使溃疡合并出血的危险性增加3 5倍 大多数无临床症状 而无症状的NSAID溃疡更易并发出血 穿孔 致命性胃肠并发症可能是胃肠粘膜损害的首发表现 20 长期用药者溃疡发病率 GU DU 有出血 穿孔等并发症的溃疡50 以上为DU 并发出血原因 NSAID溃疡 胃粘膜糜烂 原有的无症状溃疡 息肉 憩室 21 22 NSAID相关性胃肠道损害 1 胃和十二指肠 3 大肠 肛管 4 食管 2 小肠 23 占NSAID胃肠道不良反应中的40 服用非选择性NSAID的类风关病人中 0 9 出现严重小肠并发症 服选择性NSAID的病人 胃肠道不良反应可减少46 NSAID相关性小肠病变 24 小肠病变糜烂 溃疡 出血 肠腔狭窄和穿孔等 很难获得组织结果 小肠穿孔多由NSAID缓释片引起 25 主要临床表现 腹痛 黑便 便血或隐性出血 小肠狭窄或穿孔 腹泻 吸收不良 贫血 蛋白丢失性肠病等 一项流行病学资料提示 26 的NSAID服用者大便隐血阳性 26 糜烂 出血 小肠溃疡 狭窄 27 点片状红斑 红点 非特异改变 淋巴管扩张的白点 纵行糜烂 阿扶它样溃疡 28 白色瘢痕 出血 膜状狭窄 各种形态及深度的溃疡 29 常规检查 贫血 低蛋白血症 隐血阳性等 小肠通透性检查 内镜检查 黏膜水肿 局灶性或弥漫性充血 红斑 糜烂 溃疡或阿扶他溃疡 肠腔狭窄或出血 30 NSAID相关性胃肠道损害 1 胃和十二指肠 3 大肠 肛管 4 食管 2 小肠 31 大肠 肛管病变 NSAID性大肠 肛管病变少见 结肠炎 直肠炎 类似炎症性肠病的表现 溃疡 出血 狭窄 梗阻 穿孔或憩室穿孔 32 直肠栓剂 其中10 30 的病人有直肠疼痛 肛门坠胀 水样泻 所有NSAID 包括低剂量阿司匹林都可引起这些病变 33 NSAID相关性胃肠道损害 1 胃和十二指肠 3 大肠 肛管 4 食管 2 小肠 34 消化道其他部位损伤 NSAID食管损伤少见 急性食管粘膜损伤更少 长期应用NSAID可致食管损害食管炎 食管溃疡 严重者可造成食管狭窄 35 NSAID性胃肠道损害的相关问题 36 NSAID使用几小时至几天 就可致胃粘膜形成瘀点 糜烂 大约1周或更长时间导致急性溃疡 停药后几天对血小板及粘膜前列腺素合成的抑制作用仍存在 而小肠损害可能持续6月 12月 1 NSAID的用药疗程 37 内镜资料显示 服用NSAID初始3个月内 有10 20 的患者发生GU 4 10 发生DU 溃疡发生的危险性在NSAID用药初始1个月内最高 38 NSAID的使用随疗程延长危险性降低 有证据显示 重复应用NSAID后 约90 的人会出现不同程度的胃粘膜适应性 使粘膜损伤逐渐减轻 可以产生适应性的NSAID阿司匹林 依托度酸 萘普生 双氯芬酸等 且不同药物产生的胃适应能力亦不相同 以萘普生较弱 39 2 NSAID的用药剂量与剂型 NSAID的胃肠道毒性作用呈剂量依赖关系 大多数NSAID在中 低剂量应用时 其OR在2 4之间 30mg d的阿司匹林仍可导致胃肠出血 40 英国一项大宗研究显示目前所有的阿司匹林的用法都可引起溃疡 与阿司匹林的剂型无关 缓释片 肠溶片 普通剂型 缓释片 肠溶片引起的小肠损伤多发于远端小肠 41 3 NSAID的用药种类 42 药理学上分类相同的NSAID 在胃肠道具有完全不同的相对危险程度 急性粘膜损伤在非阿司匹林类NSAID较少见 且出现较晚 慢性粘膜损伤在阿司匹林及非阿司匹林类NSAID均较常见 43 主要与其对环氧合酶 COX 1 2的抑制作用不同有关 倾向于抑制COX 1的NSAID风险更高 如阿司匹林 倾向于抑制COX 2的NSAID危险性较低 如萘丁美酮 昔康类 不同NSAID胃肠毒性作用不同原因 44 特异性抑制COX 2的NSAID安全性最大 塞来昔布 罗非昔布等 与NSAID的局部毒性作用不同有关 阿司匹林可在数分钟后引起胃粘膜上皮细胞剥落 45 4 年龄与胃肠损害 Hallas等报告 多变量分析显示每增加1岁 NSAID相关性胃肠道并发症的危险增加4 NSAID相关性胃肠损害中 60岁以上者占40 左右 46 老年人服用NSAID的机率更高 英国处方药NSAID病人资料显示 60岁以上者占15 上消化道出血的患者中 服用NSAID的病人年龄明显高于普通上消化道出血者 47 可能是老年人多存在血管硬化 血管弹性差 影响溃疡愈合 止血 血清蛋白 肝脏血流及肾小球滤过率降低 使NSAID在体内蓄积 增加毒性 老年人的NSAID相关性溃疡常为无痛性 48 5 幽门螺杆菌感染与NSIAD胃肠损害 1 Hp与NSAID之间没有协同作用服NSAID者 HP感染率 31 低于非用药者 59 NSAID溃疡并出血者 HP的检出率 7 低于非NSAID溃疡组 43 49 长期服用NSAID的类风关患者 HP的存在与粘膜损伤的严重程度无关 根除HP并不能防止NSAID溃疡的复发 反而可能明显延缓溃疡的愈合 50 2 Hp和NSAID之间有协同作用Hp可使NSAID性胃病出血危险性增加 高于非感染者2倍 反之 NSAID可加重Hp相关性胃炎 增加PU及其并发症的发生率 51 3 后期有协同 4w Hp感染随病程处长 可加重NSAID性胃病 在发病早期 由于Hp炎症引起的胃粘膜血流增加和NO增多 使重这种协同作用减弱 52 NSAID性胃肠损害的治疗 53 去除危险因素 停用NSAID NSAID性胃病 12周 H2 R阻滞剂的经验性治疗 e g 西米替丁400mg 雷尼替丁150mg 法莫替丁20mg bid 54 PPI 奥美拉唑20mg 兰索拉唑30mg 雷蓓拉唑20mg 潘多拉唑40mg qd 个体化治疗 米索前列醇疗效并不优于PPI或H2RA 55 Hp阳性有溃疡病史者 应同时根除Hp 活动性PU 可停NSAID 2倍量H2 R阻滞剂治疗 睡前顿服 PPI 同上 活动性溃疡 不能停NSAID 无论Hp阳性否 PPI维持治疗 同上 56 5 NSAID性肠病停用NSAIDs是最根本的措施 肠腔有狭窄的可行扩张治疗 抗生素对NSAIDs溃疡的愈合是肯定的 四环素 甲硝唑 卡那霉素 新霉素 杆菌肽 57 牛初乳可预防和减轻吲哚美新引起的小肠粘膜通透性增加 减轻实验性小鼠的NSAID小肠损伤 益生菌 在人体不确定 甚至有实验在大鼠肠道观察到它加重了NSAIDs的损伤 柳氮磺胺吡啶对减轻肠道通透性有肯定作用 米索前列醇 内镜治疗 外科治疗 发生并发症经内科治疗无效时 58 NSAID胃肠损害的预防 59 NSAID性胃肠道损害的危险因素1 肯定危险因素高龄 呈线性正相关 60 既往有溃疡病史 肝肾功能不全者 合用糖皮质激素 60 合用抗凝药 大剂量NSAID或多种NSAID合用 严重全身性疾病2 可能危险因素合并Hp感染吸烟或饮酒 61 需长期服NSAID者 选副作用较轻的药物如布洛芬 芬必得 选择性COX 2抑制剂 单一用药或小剂量服用 缩短用药时间 与PPI或米索前列醇合用 合并使用米索前列醇 200ug tid 62 合并使用PPI 单剂量 HP与NSAID的相互作用迄今尚未定论 有高危因素者常规检测HP 阳性时宜予根除治疗 同时仍需予常规药物预防治疗 63 其它措