结肠造瘘术病人的护理查房ppt课件

结肠造瘘术病人的护理查房 一 病情介绍 患者旷麦芬 女 78岁 湖南省衡阳市南岳区南岳镇西街68号2栋301室居民 因 持续性腹痛1天余 于2014 07 01入我院普外肝胆一病区 因病情需要于2014年7月2日转入我科 二 入院情况 患者于2014年6月30上午9时左右无明显诱因下出现左下腹部持续性胀痛 疼痛可以耐受 不向肩部及背部放射 无恶心 呕吐 无发热 畏寒 无返酸 嗳气 无呕血 黑便 无腹泻 无尿频尿急尿痛 无肉眼血尿 无盗汗 当时未予重视 未行何诊治 约数小时后患者腹痛加重 逐渐扩散至全腹部 呈持续性 疼痛难忍 遂至被家人送至南华大学附属第三医院就诊 摄腹部立位片示 肠梗阻征象 右侧膈下游离气体影 腹部B超检查示 1 胆囊缺如 术后 声像 2 腹水 少量 考虑 消化道穿孔 急性弥漫性腹膜炎 为求进一步诊治遂转至我院急诊科就诊 急诊科体查后拟 腹痛查因 收入我院普外肝胆一病区 既往史 患者既往有类风湿性关节炎病史30年余 平时经常服用药物 包括激素 具体名称不详 治疗 2004年在我院行胆囊切除术 具体不详 2009年在外院行左侧全髋关节置换术 查体 转入查体 体温36 9 心率 脉搏69次 分 血压100 59mmHg 自主呼吸 约21次 分 经鼻导管给氧 经皮血氧饱和度80 左右 平车推送入科 发育正常 营养良好 意识呈模糊状 时有躁动不安 全身皮肤粘膜无黄染 全身浅表淋巴结未扪及肿大 头颅无畸形 双眼球结膜无水肿 充血 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 双侧瞳孔反射迟钝 鼻腔无异常分泌物 口唇发绀 颈软 气管居中 未见明显颈静脉怒张 甲状腺未扪及肿大 胸廓对称无畸形 自主呼吸稍促 双肺野呼吸稍粗 双下肺可闻及少量干湿性罗音 心界向左扩大 心律齐 各瓣膜区未闻及明显病理性杂音 查体 腹膨隆 右上腹部可见一斜行伤口疤痕 右侧腹部可见一长约15cm手术伤口 敷料包扎固定稳妥 打开敷料可见伤口皮肤对合可 无渗出 旁可见一伤口引流管 引流管引流通畅 引流出少量淡红色液体 左腹部可见一结肠造瘘口 造瘘袋内有少量粪便 全腹腹肌稍紧张 无明显包块 未见胃肠型及蠕动波 肝脾肋下未及 移动性浊音阴性 肠鸣音0次 分 双肾无肿大 肛门外生殖器无明显异常发现 直肠指诊未及肿物 血迹 脊柱无明显畸形 被动活动可 左大腿外侧可见一长约20cm纵行瘢痕 四肢中度浮肿 疼痛刺激四肢可收缩 定位欠准确 肌张力稍偏高 双侧巴彬斯基征阴性 实验室辅助检查 总胆红素38 7umol L 直接胆红素13 6umol L 间接胆红素25 1umol L 电解质 氯107mmol L 肾功能 尿素氮12 60mmol L 血糖 6 6mmol L 血脂 总胆固醇2 74mmol L 心肌酶谱 乳酸脱氢酶289U L 血常规示 白细胞17 78 10 9 L 中性粒细胞数目14 99 10 9 L 单核细胞数目1 72 10 9 L 中性粒细胞百分比84 3 淋巴细胞百分比5 3 凝血功能 凝血酶原时间15 9秒 国际标准化比率1 35INR 纤维蛋白原6 20g L 人免疫缺陷病毒抗体 金标法 阴性 腹部B超示 未见异常 心电图检查示 窦性心律 ST改变 腹部立位片提示右侧膈下游离气体影 经龙云志查房后 考虑消化道穿孔可能性大 积极完善术前相关检查后 于2014年7月1日急诊在气管插管全麻下行剖腹探查术 术中发现乙状结肠下段有一直径约0 3cm穿孔 行乙状结肠穿孔远端结肠封闭 近端乙状结肠造瘘术 术后回病房 予重症监护 补液对症治疗 患者病情渐进展 出现意识改变 呼吸急促 血氧饱和度偏低 复查血常规示 淋巴细胞数目0 70 10 9 L 中性粒细胞百分比80 4 血红蛋白103g L 红细胞压积33 10 肝功能 总蛋白46 9g L 白蛋白30 4g L 球蛋白17g L 电解质 氯107mmol L 肾功能 尿素氮9 60mmol L 血脂 总胆固醇1 96mmol L 高密度脂蛋白0 77mmol L 心肌酶谱 乳酸脱氢酶213U L 肌红蛋白384 0ng ml 动脉血气分析 酸碱度7 207 二氧化碳分压30mmHg 氧分压145mmHg 酸碱度 修正 7 207 二氧化碳分压 修正 29 6mmHg 氧分压 修正 145mmHg 二氧化碳总量13mmol L 碳酸氢离子浓度12mmol L 全血碱剩余 14 90mmol L 标准碳酸氢离子浓度13 3mmol L 糖化血红蛋白7 60 血酮体阴性 葡萄糖10 5mmol L 三 入科诊断 一 脓毒症 二 多器官功能障碍综合征 三 乙状结肠穿孔 结肠造瘘术后 四 急性弥漫性腹膜炎 五 类风湿性关节炎 六 胆囊切除术后 七 左髋关节置换术后 八 APACHE 评分 29分 预计死亡可能性71 95 基本治疗措施 按特级护理 告病危 重症监护各项生命体征 经鼻道管吸氧吸痰 必要时予气管插管或气管切开 行呼吸机辅助呼吸 留置胃管并行胃肠减压 留置尿管 记出入水量 常规予右锁骨下静脉置管并监测中心静脉压 加强出入量管理 监测控制血压血糖 维持水电解质酸碱平衡 加强呼吸道的管理和基础护理 给予抗感染 护胃 护肝 化痰等对症治疗 病人病情有所好转 生命体征趋于稳定状态 四 护理程序 1 护理诊断 气体交换受损 与患者多器官功能障碍 通气换气量不足有关 护理目标 能维持正常的呼吸功能 呼吸平稳 并预防肺部感染 护理措施 a 取半坐卧位 及时清除呼吸道内分泌物 保持呼吸道通畅 必要时按医嘱给予消炎 化痰 促进痰液排出 b 绝对卧床休息 减少搬动或活动 以免增加患者的耗氧量 及时观察病人的呼吸情况 调节氧流量的大小 c 加强肺功能的锻炼 促进肺复张 咳嗽时可嘱病人用手压住腹部以保护伤口增加腹内压 以利于深部痰液的排出 护理评价 患者呼吸功能良好 无肺部感染发生 2 护理诊断 皮肤完整性受损 与患者长期卧床 体重较重有关 护理目标 尽可能降低患者压疮的发生率 保持皮肤完整性 护理措施 给予睡气垫床 加强翻身拍背 避免局部皮肤长期受压 每2小时翻身一次 避免压疮的发生 翻身避免推拉拽等动作 防止皮肤擦伤 避免局部刺激 保持床铺平整 整洁 护理评价 患者压疮转归 3 护理诊断 全身水肿 与脓毒症 多器官功能障碍有关 护理目标 患者水肿消退 护理措施 注意控制输液速度 量 注意听诊肺部罗音变化 适当利尿 注意用药观察 白蛋白 肾上腺皮质激素 护理评价 患者水肿消退 4 护理诊断 营养失调 低于机体需要量与脑损伤后高代谢有关 护理目标 患者明显消瘦及水电解质失衡 护理措施 a 常规放置胃管 及时补充营养 b 适当摄入蛋白质 限制盐的摄入量 c 根据患者氮平衡及全身营养状况 餐间给予牛奶 鸡蛋 做到少量多餐 d 做好心理护理 向患者解释饮食对病情治疗的重要性 同时了解患者的饮食嗜好 习惯以往发的胃肠消化功能 以便科学的 合理的安排营养 e 做好口腔护理 促进食欲 f 必要时行胃肠减压 护理评价 病人无消瘦及水电解质失衡 饮食质量得到改善 5 护理诊断 感染 与患者长期卧床 结肠造瘘有关 护理目标 患者住院期间最大程度减轻感染 护理措施 a 术后患者取患侧卧位 以免粪便污染切口 术后6小时可取半卧位 鼓励早期下床活动 适时进食 b 造瘘口未开放前 及时更换敷料 并用凡士林纱布覆盖 c 注意观察造口颜色 有无渗湿 水肿 如发现造瘘口变蓝或变黑 立即报告医师 d 选择合适的造口袋 早期宜选用透明造口袋 以便观察出血 缺血 水肿等 后期宜选用橡胶肛门袋 正确使用造口袋和护理造口周围皮肤 造口袋排泄物达1 3或1 2时及时倾倒 有泄露时更换造口袋 更换造口袋前 用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤 自然晾干或用软纱布擦干 必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏 皮肤有溃烂时 涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉 观察造口有无并发症 如水肿 出血 坏死 回缩 脱垂 皮炎 造口周围脓肿 切口旁疝等 一旦发现 及时报告和处理 e 保持造瘘口通畅 f 出院前教会患者护理造瘘口 向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观 评估有无并发症 示范如何正确使用 更换造口袋等自我护理方式 护理评价 患者无感染发生 6 护理诊断 有脱管的危险 与患者躁动 神志不清有关 护理目标 无脱管的发生 护理措施 a 告知患者引流管留置的必要性 不可自行拔出 b 翻身时保持引流管在位通畅 防止折叠 扭曲 下床活动是引流袋不可高于留置管道处 防止逆行感染 每日更换引流袋 c 密切观察引流液的颜色 量及性状 并做好记录 发现异常时 及时汇报医生于处理 护理评价 无脱管的发生 五 并发症的预防和护理 1 肺部感染 定期翻身拍背 保持呼吸道通畅 防止呕吐误吸 呼吸机相关性肺炎 吸痰时应严格执行无菌操作 呼吸机湿化器内应添加无菌水 呼吸机管路的冷凝水应及时的清理 2 深静脉血栓形成 给予双下肢物理疗法 每日按摩双下肢 尽量少在下肢进行静脉输液 指导家人进行功能锻炼 3 窒息 鼻饲流质时将床头抬高 定时吸痰等 4 焦虑 做好病人的心理护理 主动介绍患者病情 增强其自信心 鼓励病人发挥主观能动性 讲解疾病的预后及转归情况 减轻患者忧虑 健康教育指导 1 指导病人生活规律 避免劳累 保证充足的睡眠 情绪稳定 2 注意调摄情志 保持情绪的稳定 积极配合治疗 3 做好饮食调护 多食水果 蔬菜 忌食辛辣油腻的食物 防止便秘 向患者介绍造口产品的特点 指导选择合适的造口袋 指导患者合理饮食 包括少量多餐 均衡膳食 避免产生气 难消化